羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在無痛分娩中的應(yīng)用效果

李明亮 尹堅(jiān)銀 鄒定全

[摘要] 目的 研究羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在無痛分娩中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年6月～2018年6月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院和湖南省婦幼保健院分娩的160例產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為羅哌卡因組和聯(lián)合用藥組，每組各80例。羅哌卡因組使用羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥組使用舒芬太尼和羅哌卡因混合液進(jìn)行鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果;檢測(cè)垂體泌乳素（PRL）水平，比較兩組產(chǎn)婦泌乳量;比較兩組新生兒血?dú)饧癆pgar評(píng)分。 結(jié)果 聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦用藥后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和完全阻滯時(shí)間短于羅哌卡因組，持續(xù)時(shí)間長于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;聯(lián)合用藥組泌乳開始時(shí)間短于羅哌卡因組，且泌乳量及產(chǎn)后24 h、48 h的PRL濃度高于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;聯(lián)合用藥組胎兒血pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平及新生兒Apgar評(píng)分高于羅哌卡因組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平低于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦用藥后疼痛緩解情況及乳房脹痛緩解情況均優(yōu)于羅哌卡因組（P < 0.05）;聯(lián)合用藥組總滿意度高于羅哌卡因組，總不良反應(yīng)率低于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在無痛分娩中的效果更好，用藥更安全。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因;舒芬太尼;無痛分娩;泌乳功能

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0102-04

在疼痛分級(jí)中，分娩疼痛級(jí)別最高，給產(chǎn)婦帶來較大痛苦[1]。無痛分娩起源于國外，在我國發(fā)展迅速，國內(nèi)很多醫(yī)院已開展無痛分娩。無痛分娩就是使用藥物減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩越來越認(rèn)可的同時(shí)對(duì)其要求也越來越高[2]。所以，無痛分娩使用的藥物極為重要，本研究中選用羅哌卡因和舒芬太尼，將二者聯(lián)合使用，為產(chǎn)婦創(chuàng)造安全無痛分娩環(huán)境?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）和湖南省婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為羅哌卡因組和聯(lián)合用藥組，每組各80例。羅哌卡因組產(chǎn)婦年齡22～29歲，平均（25.67±2.84）歲。聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦年齡23～30歲，平均（26.11±2.63）歲。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然、正常分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠并發(fā)癥者;多胎妊娠者;羅哌卡因或舒芬太尼過敏者;心電圖、血常規(guī)不正常者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及湖南省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

當(dāng)產(chǎn)婦宮口開到3～4 cm時(shí)，靜脈滴注葡萄糖及生理鹽水共1000 mL，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心情況。羅哌卡因組產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外腔注入羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：2050102FP）：消毒后于產(chǎn)婦腰3、4椎間位置實(shí)施硬膜外穿刺，在硬膜外腔中置管，長度控制在3 cm左右，將15 mL羅哌卡因注入產(chǎn)婦體內(nèi)。聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：1150315）（0.5 μg/mL）和羅哌卡因（0.1%）混合液，首次注射量為4 mL，若注射5 min后無不良反應(yīng)，繼續(xù)注射5 mL混合液，并根據(jù)產(chǎn)婦情況每小時(shí)加1次藥，每次劑量為5～8 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、持續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)? 從注射麻醉藥開始計(jì)時(shí)，觀察患者狀態(tài)，當(dāng)患者由表情痛苦、肌肉僵直狀態(tài)轉(zhuǎn)為緊張狀態(tài)時(shí)計(jì)為鎮(zhèn)痛起效時(shí)間?；颊哂删o張狀態(tài)轉(zhuǎn)為面部放松、平靜狀態(tài)時(shí)計(jì)為完全阻滯時(shí)間。患者再次出現(xiàn)表情、肌肉緊張狀態(tài)時(shí)計(jì)為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)并比較兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 垂體泌乳素（PRL）水平檢測(cè)? 采集所有孕婦空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，提取上清液，保存在-50℃的冰箱中，待檢。把待測(cè)樣本加入酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒中，血清受檢測(cè)物質(zhì)與固相載體上酶量充分結(jié)合，用洗滌的方法除去雜質(zhì)，加入到微孔板酶標(biāo)儀中，在形成復(fù)合物中加入酶反應(yīng)底物，最后形成有色產(chǎn)物，根據(jù)顏色深淺定量分析標(biāo)本中PRL蛋白表達(dá)水平。

1.3.3 乳汁分泌量計(jì)算? 從產(chǎn)婦開始分泌乳汁開始，用吸奶器收集兩組產(chǎn)婦24 h的奶量，用量杯進(jìn)行測(cè)量。

1.3.4 疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)? 以WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]為基礎(chǔ)對(duì)兩組產(chǎn)婦疼痛狀況進(jìn)行評(píng)級(jí)。0級(jí)：無明顯疼痛感;Ⅰ級(jí)：輕微疼痛感，可耐受;Ⅱ級(jí)：疼痛感較強(qiáng)，有明顯表情變化;Ⅲ級(jí)：疼痛感強(qiáng)烈，出現(xiàn)吼叫等反應(yīng)。

1.3.5 乳房脹痛評(píng)價(jià)? 采用視覺疼痛評(píng)分法（VAS）[4]和數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]相結(jié)合的辦法。VAS法：在紙上劃出10 cm長的直線，按毫米劃格，一端為無痛，另一端為極痛?；颊吒鶕?jù)自身情況在直線上劃出與其疼痛感相符合的某點(diǎn)，觀察點(diǎn)在直線上的距離，重復(fù)2次，取2次的平均值。NRS數(shù)字評(píng)分法：按患者劃出直線長短劃分為1～10分，0～2分為無痛;3～5分為輕度痛感;6～8分為中度痛感;8分以上為重度痛感。

1.3.6 兩組胎兒血?dú)夥治? 采集胎兒的動(dòng)脈血1.5 mL，加入肝素鈉抗凝后送檢。當(dāng)血?dú)夥治鰞x的綠燈和黃燈穩(wěn)定后，使用注射器將動(dòng)脈血通過進(jìn)樣口進(jìn)樣，血?dú)夥治鰞x就會(huì)利用電極在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)動(dòng)脈中的酸堿度（pH）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等進(jìn)行分析，分析完畢后，血?dú)夥治鰞x自動(dòng)打印結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)并比較結(jié)果。

1.3.7 Apgar評(píng)分? 根據(jù)新生兒膚色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)反射等體征進(jìn)行評(píng)分[6]。新生兒全身皮膚粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分;心搏>100次/min為2分，<100次/min為1分，聽不到心音為0分;呼吸正常2分，呼吸節(jié)律不齊1分，無呼吸為0分;肌張力正常為2分，肌張力亢進(jìn)或低下為1分，肌肉松弛0分;彈新生兒足底大聲啼哭為2分，低聲抽泣為1分，無反應(yīng)為0分。

1.3.8 鎮(zhèn)痛效果滿意度統(tǒng)計(jì)? 使用我院自制的患者滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組孕婦鎮(zhèn)痛效果滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分完全滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，總滿意=完全滿意+基本滿意。產(chǎn)婦分娩48 h后，并經(jīng)主治醫(yī)師同意后進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

1.3.9 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)? 由醫(yī)護(hù)人員記錄兩組產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多項(xiàng)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦用藥后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和完全阻滯時(shí)間短于羅哌卡因組，持續(xù)時(shí)間長于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦泌乳功能比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦泌乳開始時(shí)間短于羅哌卡因組，且聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦泌乳量明顯多于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48 h的PRL濃度均顯高于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由方差分析得，兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h和產(chǎn)后48 h的PRL濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與產(chǎn)前比較，兩組產(chǎn)后24、48 h的PRL濃度均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組胎兒血?dú)夂托律鷥篈pgar評(píng)分比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦產(chǎn)下胎兒的血pH、PaO2水平及新生兒Apgar評(píng)分均高于羅哌卡因組，PaCO2水平低于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦用藥后疼痛級(jí)別比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦用藥后疼痛緩解情況優(yōu)于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 4.19，P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦乳房脹痛情況比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛緩解情況優(yōu)于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 5.70，P < 0.05）。見表5。2.6 兩組產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦總滿意度高于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表6。

2.7 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)比較

聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦總不良反應(yīng)率低于羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表7。

3 討論

分娩是胎兒發(fā)育成熟后與母體分離的過程，是一種正常的生理現(xiàn)象。但是分娩疼痛卻非常人可以承受，再加上初產(chǎn)婦由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，難免會(huì)精神緊張，出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，影響產(chǎn)婦和新生兒的健康[8-9]。無痛分娩就是使用不對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生不利影響的鎮(zhèn)痛麻醉藥物，消除產(chǎn)婦疼痛，使產(chǎn)婦順利產(chǎn)下新生兒。無痛分娩在國外已有一百多年的歷史，在我國發(fā)展速度也很快，這說明產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩越來越認(rèn)可[10-11]。

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前國內(nèi)外取得確切療效的鎮(zhèn)痛方式，不僅可控性較好，而且不會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用[12]。相比于其他藥，羅哌卡因的作用時(shí)間更長，用藥后起效更快，且對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無明顯傷害，因此，其在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方面有極大優(yōu)越性[13]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一種脂溶性阿片類麻醉藥，有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼發(fā)生作用后，經(jīng)肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出體外[14-15]。其O-去甲基的代謝物有藥理活性，約為舒芬太尼的1/10，這也是其作用更加持久的重要原因[16]。

羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于無痛分娩，二者能夠相互協(xié)同，達(dá)到止痛的目的。羅哌卡因具有其他功能相同的藥物所不具備的一些臨床特點(diǎn)，包括臨床用藥毒副作用小、產(chǎn)婦耐受性強(qiáng)、臨床見效快等。舒芬太尼能夠推動(dòng)血漿蛋白與血腦屏障結(jié)合，從而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[17-18]。二者聯(lián)用不僅可以有效縮短麻醉鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間，還可以增加其藥效持續(xù)時(shí)間;既可以使鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，又可以使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度降低[19-20]。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合使用，會(huì)使產(chǎn)婦的疼痛級(jí)別更低，且其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間更短，還可以有效延長藥效持續(xù)時(shí)間。這可能是羅哌卡因見效快和舒芬太尼持續(xù)作用時(shí)間長的效果相結(jié)合的緣故。用藥后產(chǎn)婦泌乳開始時(shí)間縮短，而且其產(chǎn)后的PRL濃度更高，這可能是由于二者發(fā)生協(xié)同作用，其鎮(zhèn)痛效果更好，產(chǎn)婦疼痛更輕，其體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平更低，對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能影響小。

綜上所述，初產(chǎn)婦選擇使用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行無痛分娩，可以有效緩解分娩疼痛，并提高PRL的表達(dá)水平，有利于產(chǎn)婦乳汁分泌，可以盡早對(duì)新生兒母乳喂養(yǎng)。

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（收稿日期：2018-09-11? 本文編輯：羅喬荔）