廣東醫(yī)療保險(xiǎn)改革“湛江模式”探析

茍利武 茍朝霞

摘 要：湛江市在整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與服務(wù)管理，被媒體譽(yù)為“湛江模式”。“湛江模式”取得政府、醫(yī)院、群眾、商業(yè)保險(xiǎn)公司四方受益的共贏局面，其正面的意義不可估量，但也存在一定的提升空間，還需要不斷的修正與完善。

關(guān)鍵詞：廣東;醫(yī)療保險(xiǎn);湛江模式

一、湛江市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況

湛江，舊稱(chēng)“廣州灣”，別稱(chēng)“港城”，是廣東省轄的地級(jí)市，位于中國(guó)大陸最南端雷州半島，廣東省西南部，粵桂瓊?cè)^(qū)交匯處，東瀕南海，南隔瓊州海峽與海南省相望，西臨北部灣，背靠大西南，東北與茂名市相連。全市人口830多萬(wàn)，面積1.32萬(wàn)平方公里，轄4個(gè)區(qū)、3個(gè)縣級(jí)市和2個(gè)縣，擁有1個(gè)國(guó)家級(jí)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（國(guó)家級(jí)高新區(qū)）和3個(gè)功能區(qū)。根據(jù)城市GDP數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示看，從2008年到2014年湛江市在廣東省21個(gè)城市中排名第9到第8，處于中等偏上水平。根據(jù)人均GDP數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，從2008年到2014年湛江市在廣東省21個(gè)城市中穩(wěn)居第16位，處于中等偏下水平。

2009年，湛江市在整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保﹥身?xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與服務(wù)管理，被媒體譽(yù)為“湛江模式”。該模式得到國(guó)家和省的充分肯定，時(shí)任國(guó)務(wù)院總理溫家寶、國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)，現(xiàn)任中央政治局委員、廣東省委書(shū)記胡春華等同志均對(duì)醫(yī)?！罢拷Ｊ健弊龀鲋匾尽Ｖ醒腚娨暸_(tái)、南方日?qǐng)?bào)等媒體先后做了專(zhuān)題報(bào)道，宣傳推廣“湛江模式”的主要做法和成效。隨著改革的不斷深入，“湛江模式”不斷得到充實(shí)和完善，成效顯著。

二、堪江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況

為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、衛(wèi)生部和財(cái)政部《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕17號(hào)）、省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（粵府辦〔2007〕75號(hào)）有關(guān)規(guī)定，將現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、待遇水平城鄉(xiāng)基本一致的基本醫(yī)療保障制度，是一項(xiàng)非營(yíng)利性公共保障事業(yè)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行參保自愿、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤的原則，按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)捐贈(zèng)相結(jié)合以及統(tǒng)籌互助、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方法，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分的70%用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站，下同）門(mén)診;15%用于建立大額醫(yī)療補(bǔ)助;15%用于建立住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。勞動(dòng)保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施;醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診及住院統(tǒng)籌基金的具體運(yùn)作;各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道辦負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)、具體辦理參保人的資格認(rèn)證、參保登記造冊(cè)等工作。除城鄉(xiāng)居民繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的15%以外，住院統(tǒng)籌基金應(yīng)從以下渠道籌集：財(cái)政補(bǔ)助資金;社會(huì)醫(yī)療救助基金;社會(huì)捐贈(zèng)資金;其他收入;以上款項(xiàng)產(chǎn)生的銀行存款利息及其他收益。城鄉(xiāng)居民以戶(hù)為單位按年度參保繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每戶(hù)可選擇每人每年20元或50元的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)選定，兩年內(nèi)保持不變。農(nóng)村戶(hù)籍的五保戶(hù)、低保對(duì)象，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)。

自2008年7月湛江市與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江市中心支公司（簡(jiǎn)稱(chēng)人保湛江中支）合作推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革以來(lái)，“湛江模式”經(jīng)過(guò)三年多的運(yùn)行取得了明顯成效。一是提高了醫(yī)保管理效率，規(guī)范了醫(yī)療行為。二是提高了資源配置效率，降低了群眾醫(yī)療費(fèi)用。三是，通過(guò)一體化信息化平臺(tái)，創(chuàng)新了參保人醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算和醫(yī)保資金預(yù)付結(jié)算機(jī)制。四是降低了政府行政成本，提升了公共服務(wù)水平?！罢拷Ｊ健比〉谜?、醫(yī)院、群眾、商業(yè)保險(xiǎn)公司四方受益的共贏局面。

三、“湛江模式”的實(shí)質(zhì)

湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（由社保部門(mén)管理），提取15%購(gòu)買(mǎi)人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

首先，城鄉(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌。推行管理制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)程“四個(gè)統(tǒng)一”，構(gòu)建居民參保、待遇不分城鄉(xiāng)，住院就醫(yī)結(jié)算全市一證通的均等化醫(yī)保大格局。統(tǒng)一管理制度，就是整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)兩項(xiàng)制度，實(shí)行“兩網(wǎng)合一”，統(tǒng)一歸口到一個(gè)部門(mén)管理。同時(shí)，將縣級(jí)統(tǒng)籌提升為市級(jí)統(tǒng)籌。

其次，政府主導(dǎo)、商保參與。按照“政府主導(dǎo)、資源整合、業(yè)務(wù)對(duì)接”的原則，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌管理。湛江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)商保服務(wù)、政商聯(lián)合、規(guī)范支付程序、實(shí)施“一站式”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享，提升服務(wù)效能。

第三，大病保險(xiǎn)、擴(kuò)大保障?！皬V覆蓋、?；尽钡尼t(yī)保模式尚未能很好地解決部分群眾因患大病造成“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。2009年湛江市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)保并軌運(yùn)行時(shí)引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，共同合作經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，居民住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部分由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)以上至年度最高支付限額之間的部分為大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦。在此基礎(chǔ)上湛江市從2012年1月起實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。大病保險(xiǎn)加上原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，全年最高支付限額一檔提高到30萬(wàn)元，二檔50萬(wàn)元，極大地減輕了群眾治大病的負(fù)擔(dān)。

四、“湛江模式”評(píng)析

湛江醫(yī)保自2009年開(kāi)始引入商業(yè)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并且理順了醫(yī)保管理體系，即新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一劃歸醫(yī)保局管理，率先形成了全民醫(yī)保體系，成為我國(guó)醫(yī)保改革的典范，為此，得到國(guó)務(wù)院總理的“點(diǎn)贊”。但，醫(yī)保改革在我國(guó)的發(fā)展總體上處于摸索階段，湛江模式其正面的意義不可估量，但也存在一定的提升空間，還需要不斷的修正與完善。

首先，“湛江模式”存在的質(zhì)疑。對(duì)其的質(zhì)疑一是，湛江市把基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人繳費(fèi)的15%拿來(lái)購(gòu)買(mǎi)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)），以實(shí)現(xiàn)保障水平的提高，被質(zhì)疑違反了醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)定。另外，湛江市作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，從參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中提取一定比例購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這種做法體現(xiàn)了當(dāng)?shù)卣嵘t(yī)療保障水平、推進(jìn)醫(yī)療保障改革的迫切愿望，卻有強(qiáng)制保險(xiǎn)之嫌。要化解以上兩項(xiàng)質(zhì)疑，湛江市應(yīng)該在接下來(lái)的試點(diǎn)中使用如下兩種方案：一是改變商業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)來(lái)源，由參保人負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)為政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。二是引入地方人大決策機(jī)制，避免違反商業(yè)保險(xiǎn)自愿原則。

其次，湛江模式是不是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一般是指城鄉(xiāng)居民在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，自行（愿）購(gòu)買(mǎi)商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，以彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額不足或不能報(bào)銷(xiāo)的病種。換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是居民的基本醫(yī)療需求，而補(bǔ)充醫(yī)保則是對(duì)基本醫(yī)保保障不足或保障范圍過(guò)小的一種補(bǔ)充。因此，從學(xué)理分析來(lái)看，嚴(yán)格意義上講，湛江模式的大額醫(yī)保并不是參保人員自行根據(jù)個(gè)人的需要與能力從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)，而是政府統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一部分基金給商業(yè)保險(xiǎn)公司作為保費(fèi)，當(dāng)參保人員醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再?gòu)纳虡I(yè)保險(xiǎn)公司大額保險(xiǎn)基金中報(bào)銷(xiāo)一部分。

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