原發(fā)性閉角型青光眼合并晶體懸韌帶松弛的超聲生物顯微鏡觀察

近年來，白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼的治療中應(yīng)用越來越多，臨床上觀察到的術(shù)后效果也較為理想[1，2]。本院也在開展此手術(shù)，除了關(guān)注患者的術(shù)后效果外，我們在臨床以及手術(shù)當(dāng)中還觀察到，不少原發(fā)性閉角型青光眼患者還合并晶狀體懸韌帶松弛的現(xiàn)象，而且部分患者術(shù)前晶狀體懸韌帶松弛的表現(xiàn)較為隱匿，通過術(shù)前常規(guī)的裂隙燈、眼部B型超聲、房角鏡等檢查不一定能確定晶狀體懸韌帶的異常，從而無法準(zhǔn)確地為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。因此我們應(yīng)用超聲生物顯微鏡(UBM)針對性地對原發(fā)性閉角型青光眼患者做細(xì)致的檢查，希望通過UBM可以檢查或推斷出其是否合并晶狀體懸韌帶松弛?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治原發(fā)性閉角型青光眼患者，包括急性閉角型青光眼與慢性閉角型青光眼，共計102例186眼，其他類型青光眼、有明確外傷史的患者、曾因各種疾病接受內(nèi)眼手術(shù)治療者以及術(shù)前已明確出現(xiàn)晶狀體全脫位的患者未納入研究。納入研究的所有患者術(shù)前除常規(guī)行視力、非接觸式眼壓、裂隙燈、房角鏡、IOL Master、眼部B型超聲等檢查外，還針對性行詳細(xì)的UBM檢查?；颊咄晟葡嚓P(guān)入院檢查后，接受手術(shù)治療96例112眼，術(shù)中確認(rèn)存在晶體懸韌帶松弛的合計29例37眼，回顧分析此102例186眼的臨床檢查資料。

方法：①儀器：采用超聲生物顯微鏡，其軸向分辨率35 μm，側(cè)向分辨率60 μm，采用線性50 M探頭，一次掃描寬度可達16 mm，可準(zhǔn)確測量房角-房角、睫狀溝-睫狀溝距離，并在畫面上一次成像。②操作：患者取仰臥位，使用倍諾喜滴眼液滴雙眼做表面麻醉后，由同一名經(jīng)驗豐富的技師操作，將大小適合的眼杯置入患者結(jié)膜囊內(nèi)，灌入適量的無菌生理鹽水作為介質(zhì)；掃描檢查期間分別囑患者注視正前方、上、下、鼻、顳、鼻上、鼻下、顳上、顳下共9個方位，分別采集圖像及所需數(shù)據(jù)。③UBM檢查內(nèi)容：測量每一名患者正視前方時的中央前房深度(ACD)，圖1所示的1；兩端睫狀突之間最大橫徑(STS)，圖1所示的2；晶狀體前表面頂點到兩端睫狀突最大橫徑的垂直距離(h)，圖1所示的3。觀察各方位房角、虹膜形態(tài)、睫狀體形態(tài)、晶體位置及形態(tài)，盡可能觀測各方位晶狀體懸韌帶情況，見圖1。④眼軸長度測量：測量患者眼軸長度；患者采用正坐位，將下頜放置于下頜托上，額頭緊貼框架，凝視指示燈，由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，每只眼自動測量5次，取其平均值并記錄。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，用(±s)表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 UBM檢查內(nèi)容

結(jié) 果

手術(shù)情況：納入研究的原發(fā)性閉角型青光眼102例186眼中，年齡43～87歲，平均(64.5±9.5)歲，男38例69眼，女64例117眼。術(shù)中確認(rèn)合并晶狀體懸韌帶松弛的患者29例37眼，年齡53～84歲，平均(66.8±7.9)歲，其中男10例11眼，女19例26眼；而無晶狀體懸韌帶松弛者有73例159眼，年齡43～87歲，平均(64.5±9.6)歲，男35例58眼，女38例101眼。原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的37眼中，急性閉角型青光眼急性發(fā)作期14眼，急性閉角型青光眼緩解期12眼，慢性閉角型青光眼11眼。術(shù)中均證實存在不同程度的晶狀體懸韌帶松弛或離斷，其中晶狀體懸韌帶延長但未見明顯離斷或損傷范圍＜1/8象限的21眼，損傷在1/8～1/4象限的有10眼，損傷1/4～1/2象限的5眼，損傷超過1/2象限的1眼。所有患者在術(shù)中均行超聲乳化吸除混濁晶體并利用黏彈劑對全周房角行頓性分離，32眼IOL一期植入晶體囊袋內(nèi)，4眼IOL植入睫狀溝，1眼未Ⅰ期植入IOL，37眼中有在術(shù)中植入囊袋張力環(huán)(C環(huán))作輔助21眼。37眼術(shù)后第1天中央前房均見明顯加深，33眼眼壓恢復(fù)正常，3眼在術(shù)后第3天恢復(fù)正常，1眼術(shù)后使用一種降眼壓藥物后眼壓控制理想。

數(shù)據(jù)比較：將納入研究的原發(fā)性閉角型青光眼患眼分成合并晶狀體懸韌帶松弛組與無晶狀體懸韌帶松弛組，比較兩組的眼軸長(AL)、ACD h、STS，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩樣本之間比較比較采用t檢驗，按照α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)。

兩組之間的AL、ACD、h、h/STS和ACD/AL比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組之間STS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？烧J(rèn)為，原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患者較無晶狀體懸韌帶松弛的患者眼軸短，中央前房深度較淺，晶狀體向前突出較為顯著，而兩組的兩端睫狀突的最大距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且通過比較發(fā)現(xiàn)，h/STS比值越大，提示晶狀體懸韌帶松弛的可能性越大；而ACD/AL比值越小，提示晶狀體懸韌帶松弛的可能性越大，見表1。

表1 原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患眼與無晶狀體懸韌帶松弛患眼之間AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比較(±s)

表1 原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患眼與無晶狀體懸韌帶松弛患眼之間AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比較(±s)

組別 眼數(shù) AL ACD h STS h/STS ACD/AL合并晶狀體懸韌帶松弛組 37 22.75±0.78 1.67±0.31 1.21±0.26 10.12±0.61 12.1±2.54 7.53±1.40無晶狀體懸韌帶松弛組 149 22.35±1.05 1.89±0.33 1.03±0.22 10.05±0.67 9.92±2.58 8.51±1.95 t 2.64 4.02 4.02 1.11 4.68 3.5 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛與全部原發(fā)性閉角型青光眼之間AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比較：兩組之間的AL、ACD、h、h/STS和ACD/AL比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組之間STS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？梢?，在所有原發(fā)性閉角型青光眼患者中，合并晶狀體懸韌帶松弛者同樣具有眼軸較短，中央前房深度較淺，晶狀體向前突出較為顯著的特征，而兩組的兩端睫狀突的最大距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患眼與全部原發(fā)性閉角型青光眼之間AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比較(±s)

表2 原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患眼與全部原發(fā)性閉角型青光眼之間AL、ACD、h、STS、h/STS和ACD/AL的比較(±s)

組別 眼數(shù) AL ACD h STS h/STS ACD/AL合并晶狀體懸韌帶松弛組 37 22.75±0.78 1.67±0.31 1.21±0.26 10.12±0.61 12.1±2.54 7.53±1.40原發(fā)性閉角型青光眼組 186 22.36±1.12 1.84±0.33 1.06±0.24 10.05±0.65 10.37±2.73 8.30±1.90 t 2.63 3.1 3.35 0.64 3.74 3.61 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

本研究中幾個測量值均可以在IOL Master和UBM檢查中準(zhǔn)確測量出，ACD即中央前房深度，是一個UBM的常規(guī)測量值，反映前房的空間以及晶狀體、虹膜的膨隆程度。由于UBM無法探測到晶狀體的后表面，我們無法準(zhǔn)確地知道晶狀體的厚度。因此，在本研究中我們將晶狀體前頂點到睫狀突兩端最大橫徑的垂直距離定義為h，通過其反映晶狀體向前突出或者膨脹的程度，該值是可以通過UBM精準(zhǔn)地測量出的。本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體懸韌帶松弛的患眼與無晶狀體懸韌帶松弛的患眼相比，具有眼軸更短，中央前房深度更淺，晶狀體明顯突出于兩端睫狀突最大橫徑的特征。并且這些特征在全部原發(fā)性閉角型青光眼患眼中具有差異性。并且由于每個眼球的眼軸長度不同，那么同樣的ACD在不同的眼軸中所體現(xiàn)的病情嚴(yán)重程度也不一致，因此我們通過計算ACD/AL來體現(xiàn)這一情況，發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性閉角型青光眼患者中ACD/AL比值越小提示晶狀體懸韌帶松弛的危險性越高。而h/STS可反映晶狀體出突出睫狀突兩端最大橫徑部分占整個晶狀體的比例，研究也證實h/STS比值越大，即晶狀體突出的程度越高，晶狀體懸韌帶松弛的危險性越高。

對于存在晶狀體松弛的原發(fā)性閉角型青光眼患者，當(dāng)出現(xiàn)眼壓過高、藥物或激光治療效果欠佳，以及眼壓雖然正常但視神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)損傷并且存在前房淺、房角窄和晶狀體前移等情況，高度懷疑晶狀體懸韌帶松弛時，主張手術(shù)摘除混濁晶狀體。針對合并晶狀體韌帶松弛或部分離斷的原發(fā)性閉角型患者，在進行白內(nèi)障超聲乳化時建議注意以下幾點：①環(huán)形撕囊的起點須避開懸韌帶離斷處，精細(xì)操作切忌暴力撕囊；②超聲乳化過程中盡量使用低負(fù)壓、低灌注和低能量；③經(jīng)濟條件允許者超聲乳化前可采用飛秒激光技術(shù)行撕囊及劈核，從而減少人工操作的牽拉以及超乳能量的使用；④晶狀體懸韌帶松弛明顯者，在植入人工晶體前需先行植入C型囊袋張力環(huán)，增加囊袋穩(wěn)定性；必要時可先植入C型囊袋張力環(huán)再繼續(xù)行超聲乳化；⑤對于存在房角關(guān)閉患者，術(shù)中可利用黏彈劑將全周房角行頓性分離，爭取實現(xiàn)房角的開放，哪怕只有部分房角可恢復(fù)功能，也可起代償作用；⑥根據(jù)情況術(shù)中可以使用囊袋拉鉤，同樣也可減少手術(shù)過程中對晶狀體懸韌帶的牽拉；⑦必要時術(shù)中多準(zhǔn)備一枚可懸吊植入的IOL，以備出現(xiàn)晶體后囊破裂，無法植入常規(guī)人工晶體時使用。

綜上所述，我們可以通過UBM測量ACD、h、STS，并計算ACD/AL、h/STS去推測原發(fā)性閉角型青光眼患者是否存在晶狀體懸韌帶的松弛，選擇最合適的手術(shù)方式，為患者爭取最佳的療效以及最少的手術(shù)并發(fā)癥。但本研究還存在一定的局限性，我們還需不斷地探索與歸納，希望不久的將來能找到一種更精準(zhǔn)的方法去量化晶狀體懸韌帶受損的程度，為臨床治療提供更好的依據(jù)。