理肝和脾法治療難治性突發(fā)性聾的療效觀察*

謝慧 張瑾 周亞楠 梁姣 王彩瑩

1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都，610072）

2四川省第二中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

3四川省峨眉山市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4湖北省宜昌市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5四川簡陽市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

突發(fā)性聾（Sudden Hearing Loss，SHL）是耳鼻咽喉科的急癥之一，是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內(nèi)出現(xiàn)原因不明的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，可為輕、中或重度，甚至全聾，至少在2個相連的頻率聽力下降20dB以上，發(fā)病多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)病，伴或不伴耳鳴、眩暈、惡心嘔吐等癥狀[1]。90%的突發(fā)性聾找不出明確原因，又被稱之為特發(fā)性聾（Idiopathic Sudden Hearing Loss，ISHL）。

近年來有學者在突發(fā)性聾的基礎(chǔ)上提出“難治性 ISHL”（RefractoryIdiopathicSudden Hearing Loss）的概念，但其定義多重標準，尚無定論，給疾病的認識和治療帶來不便。為此，筆者查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，目前臨床多認為“難治性ISHL”是指經(jīng)常治療2周后仍無效和未經(jīng)診治而病程超過3個月的ISHL的患者；規(guī)范化治療主要指針對病因包括早期全身應用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、改善微循環(huán)藥物、降纖藥物等，輔以高壓氧等治療。

對于經(jīng)常規(guī)治療2周以上或未經(jīng)治療病程在3個月以上的“難治性ISHL”治療主要集中在搶救性使用鼓室局部用糖皮質(zhì)激素[2]。盡管鼓室給藥治療“難治性ISHL”的報道增多，但臨床普遍報道其有效率僅在40%左右，較少的僅有25%的有效率[3]。而對于未經(jīng)治療病程在3個月以上的“難治性ISHL”患者，不論是否接受正規(guī)治療，除佩戴助聽器或人工耳蝸植入外無特殊治療方案[4]。

熊大經(jīng)教授[5]在長期治療突聾的臨床實踐中，從肝膽論治耳聾，開創(chuàng)出經(jīng)驗方啟聾湯治療突聾，效果良好。這一認識不僅在中醫(yī)學臨床應用中得到驗證，也在臨床研究中被證實。筆者師從熊老，對于暴聾的認識與熊老一脈相承。筆者認為暴聾的病機“標在風、痰、瘀，本在肝脾”同樣適用于“難治性ISHL”。本課題組前期[6]通過采用問卷調(diào)查的方式收集并分析了71例“難治性ISHL”患者基本情況和體質(zhì)類型，其中以“陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)”居多，因此筆者在繼承熊老經(jīng)驗基礎(chǔ)上繼續(xù)總結(jié)，治療上根據(jù)病情變化，理肝和脾，重以和脾，兼以調(diào)肝。予以加味啟聾湯以加大健脾之力，配合針刺治療“難治性ISHL”取得良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

收集整理和分析自2015年4月～2016年12月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院和四川省八一康復中心收治的資料完整的406例“難治性ISHL”患者。病例的選擇按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學會（2005，濟南）制定的突發(fā)性聾診斷標準[1]，并對其病程做了嚴格的要求：經(jīng)過正規(guī)治療2周無效者或未經(jīng)治療病程在3個月以上者。全部病例經(jīng)過耳鏡檢查，聽力學檢查（純音聽閾測聽、聲導抗）和影像學（頭顱及內(nèi)聽道CT、MRI）排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角病變。所有患者在接受該治療前均知情同意。收集到“難治性ISHL”患者共計420例，按中央隨機分配成三組，脫落14例，共納入406例進行統(tǒng)計。其中男性242例（291耳），女性 164例（197耳），男女比例 1.48：1。15～25歲患者59例（71耳），26～35歲患者 79例（95耳），36～45歲患者 106例（127耳），46～55歲患者 84例（101耳），56～65歲患者78例（94耳）。左側(cè)263耳，右側(cè)225耳。病程在15～30天148耳，病程在31～60天173耳，病程在61～90天63耳，病程≧91天104耳；最長20年，最短5小時。輕度聾64耳，中度聾66耳，中重度聾97耳，重度聾142耳，極重度119耳。低頻型61耳，平坦型202耳，高頻型106耳，全聾型119耳。伴耳鳴324例，不伴耳鳴82例。伴眩暈118例，不伴眩暈288例。伴耳悶脹感264例，不伴耳悶脹感142例。伴失眠365例，不伴失眠41例。經(jīng)過正規(guī)治療2周無效者有384耳，未經(jīng)治療病程在3個月以上者有104耳。三組受試者在上述一般資料方面均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方案

2.1 中藥方案

加味啟聾湯：柴胡10g、葛根30g、黨參20g、炒白術(shù) 15g、黃芪 30g、桂枝 15g、鱉甲 20g、水蛭 3g、法半夏10g、明天麻10g、石菖蒲10g。（由新綠藥業(yè)提供，免煎顆粒。每次口服相當于生藥10克。每日3次，每次9g，5天連續(xù)口服后休息2天為一個療程，共4周。）

2.2 針刺方案

組一：顱息透角孫、完骨、聽宮、中渚、外關(guān)、血海、足三里、三陰交、行間、公孫；

組二：翳風、聽會、耳門、四瀆、地機、俠溪、足三里、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)。

每日一組，交替選用，連扎5天后休息2天為一個療程，共4周。

2.3 治療方法

實驗組：加味啟聾湯+針刺；對照組1：單純針刺；對照組2：單純中藥。

3 療效相關(guān)評定標準

治療前、治療2周及4周結(jié)束后分別復查純音測聽與聲導抗，按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學會（2005，濟南）制定的突發(fā)性聾療效分級標準，比較三組患者治療前后的PTA并觀察服藥后有無不良反應。痊愈：受損頻率聽閾恢復正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上。有效：提高15～30dB，無效：改善不足15dB。

4 依從性、脫落原因記錄

納入受試者之前詳細采集病史，評估依從性，在整個研究過程中如果有任何受試者退出試驗，將根據(jù)意向處理，詳細記錄，并分析受試者脫落原因。本研究在進行過程中，脫落14例。其中實驗組脫落2例，1例患者因眩暈癥狀明顯行入院常規(guī)治療，另1例則因失訪而退出；對照組1脫落5例，1例患者因為不愿接受治療而自行退出，4例患者因為依從性差而退出；對照組2脫落7例，4例不愿接受治療而自行退出，3例患者因為失訪而退出。

5 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

1 三組聽力療效的比較

1.1 三組治療2周后聽力療效的比較

由表1可見，經(jīng)秩和檢驗分析，★實驗組與對照組1比較P為0.038＜0.05，○實驗組與對照組2比較P為0.009＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2比較P為0.174＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合三組總有效率對比可知，經(jīng)治療2周后針藥組、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表1 三組治療2周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.2 三組治療4周后聽力療效的比較

由表2可見，經(jīng)秩和檢驗分析，★實驗組與對照組1比較P為0.029＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義?！鹪囼灲M與對照組2比較P為0.004＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2比較P為0.187＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合三組總有效率對比可知，經(jīng)治療4周后針藥組、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表2 三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.3 經(jīng)過常規(guī)治療2周無效者三組治療4周后聽力療效的比較

由表3可見，經(jīng)秩和檢驗分析，★實驗組與對照組1比較P為0.018＜0.05，○實驗組與對照組2比較P為0.008＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2比較P為0.278＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合三組總有效率對比可知，經(jīng)過常規(guī)治療2周無效者不同組別治療4周后針藥組、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表3 經(jīng)過常規(guī)治療2周無效者三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.4 未經(jīng)治療病程在3個月以上者三組治療4周后聽力療效的比較

由表4可見，經(jīng)秩和檢驗分析，★實驗組與對照組1比較P為0.006＜0.05，○實驗組與對照組2比較P＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2比較P為0.121＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合三組總有效率對比可知，未經(jīng)治療病程在3個月以上者治療4周后針藥組、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表4 未經(jīng)治療病程在3個月以上者三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

2 安全性評價

本研究報道的不良反應率為12.07%，但全部是輕度不良反應，由高到低依次為出血（55.10%），疼痛（20.41%），暈針（12.24%），局部麻木（8.16%），植物神經(jīng)癥即口服中藥所致惡心嘔吐（4.09%）。本研究未出現(xiàn)嚴重的危及生命及患者病情預后的嚴重不良反應，見表5。

表5 各組出現(xiàn)不良反應的類型（n=例數(shù)）

討論

熊大經(jīng)教授曾提出暴聾的病機是“標在風、痰、瘀，本在肝脾”，治療上當標本同治，理肝和脾[7]。臨床證實在常規(guī)西藥的方案上合用理肝和脾代表方啟聾湯，其療效較單純使用西藥的組別更好[5]?！半y治性ISHL”乃由突聾遷延而成，其病因即是突聾之病因。但“難治性ISHL”患者病程日久，氣機經(jīng)久不暢，肝氣不疏之病機仍然十分重要；并且久病患者難免接受各種治療，肝木本已克土，則脾胃更容易虧虛；患者病情復雜，病久難愈，給患者造成了巨大的生理、心理壓力，也進一步加重肝氣不疏的情況，憂思傷脾，則脾胃亦虛。因此筆者在繼承熊老經(jīng)驗基礎(chǔ)上，治療上根據(jù)病情變化，理肝和脾，重以和脾，兼以調(diào)肝。予以加味啟聾湯以加大健脾之力，配合針刺治療“難治性ISHL”。

加味啟聾湯是筆者在啟聾湯基礎(chǔ)上化裁而成，其基本組成為：柴胡、葛根、黃芪、黨參、炒白術(shù)、桂枝、法半夏、石菖蒲、明天麻、鱉甲、水蛭，其中柴胡疏肝行氣、明天麻平肝熄風，葛根升脾胃清陽之氣，黃芪補氣而又能升提氣血，黨參、炒白術(shù)健脾益氣，乃為理肝和脾之主要藥物組成，脾虛則易生痰濕，故方中仍以法半夏化痰，石菖蒲化濕開竅，鱉甲入血分而通絡(luò)，水蛭化瘀通絡(luò)，桂枝溫通經(jīng)脈，全方共奏標本同治，肝脾同調(diào)之功。

針刺穴位選擇共分兩組，組一為：顱息透角孫、完骨、聽宮、中渚、外關(guān)、血海、足三里、三陰交、行間、公孫；組二：翳風、聽會、耳門、四瀆、地機、俠溪、足三里、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)。主要分為局部取穴和全身選穴，局部選穴主要聚集在耳周，膽經(jīng)循行耳周，故局部膽經(jīng)取穴相對較多，以促進局部氣血之消散；全身取穴主要涉及手足少陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，取理肝和脾之意。因為穴位具有一定的疲勞性，交替選穴可減少穴位疲勞，提高療效，同時也增大患者的心理接受程度。

“難治性ISHL”為突發(fā)性聾延伸而來，常包含經(jīng)常規(guī)治療2周無效或未經(jīng)治療3月以上的突發(fā)性聾。相關(guān)研究證實針刺作用機理不僅僅是經(jīng)絡(luò)傳達、經(jīng)氣感應等，其主要能通過改善內(nèi)耳神經(jīng)的功能，從而促進內(nèi)耳微循環(huán)恢復，及時修復和再生損傷的毛細胞[8]。中藥配合針灸治療有明顯療效[9]?！袄砀魏推⒎ā毕箩標幒嫌弥委煛半y治性ISHL”是基于對“難治性ISHL”病因病機整體把握，在大量的臨床實踐中證實其療效顯著。本研究結(jié)果顯示針藥組、針刺組療效優(yōu)于中藥組。結(jié)合相關(guān)循證醫(yī)學結(jié)果顯示：針刺的作用，可改善整體癥狀。同時循證醫(yī)學結(jié)果顯示：以針灸為基礎(chǔ)的綜合療法在治療突發(fā)性聾方面療效更優(yōu)[10]。從代謝組學來看：①中藥及其制劑通過胃腸道吸收，隨血液循環(huán)到達靶組織器官，達到一定血藥濃度從而發(fā)揮藥物效應，故而中藥起效慢，作用相對遲緩，口服中藥一定周期達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后才開始顯效；針灸則通過刺激穴位直接作用于經(jīng)絡(luò)，故而起效快，作用迅速。②針灸治療作為一種外治法，針灸效應的產(chǎn)生，不同于藥物干預，其信號強弱取決于內(nèi)在的疾病和外來腧穴刺激的共同作用，故人體反應能力的高低、疾病狀態(tài)對其影響更為顯著。有研究表明，針灸確實能夠引起人體血漿、尿液內(nèi)代謝產(chǎn)物表型改變，而其引起的代謝物質(zhì)的變化往往與生物信號傳遞、能量轉(zhuǎn)化等基礎(chǔ)生命過程有關(guān)；與藥物試驗相比，針灸刺激引起的代謝物質(zhì)變化可能缺乏固定的物質(zhì)特征與量-效關(guān)系，而與疾病信號關(guān)聯(lián)性更高。因此，中藥雖起效慢，但作用持久、穩(wěn)定；針灸雖起效快，但作用短暫、不穩(wěn)定，故而，針藥結(jié)合，相得益彰。本研究療效顯著原因，在于把握“難治性ISHL”之病因病機，針藥結(jié)合，遣方選穴精優(yōu)，也體現(xiàn)了中醫(yī)的特色在治療慢性病的優(yōu)勢。綜上所述，理肝和脾法則，針藥并用，選穴用藥得當。辨證準確，值得推廣。