不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王振山 李艷麗 李曉娟 張金山

摘要：目的? 觀察不同濃度的羅哌卡因聯(lián)合少量芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法? 將120例擬行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C、D 4個組，每組30例，硬膜外麻醉分別給予0.075%、0.1%、0.125%、0.15%鹽酸羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼進行鎮(zhèn)痛，比較各組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛有效率，第一、二產(chǎn)程時間、運動阻滯評分以及不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果? 4組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果良好，A、B、C、D組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率分別為70.00%、83.33%、86.67%、90.00%，B、C、D組高于A組（P<0.05），D組有1例發(fā)生運動阻滯（Bromage評分為1分）。結(jié)論? 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛采用0.1%～0.15%羅哌卡因復(fù)合1μg/ml芬太尼能夠為產(chǎn)婦提供安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛;硬膜外;鹽酸羅哌卡因;芬太尼

中圖分類號：R714.3;R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.046

文章編號：1006-1959（2019）02-0154-03

硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia）是分娩鎮(zhèn)痛的最常用的方法，常用的藥物為鹽酸羅哌卡因，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、心臟毒性小，低濃度時感覺和運動阻滯分離[1]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，是可靠有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[2]。利用芬太尼和羅哌卡因的相互協(xié)同的作用，越來越多的研究將低濃度羅哌卡因復(fù)合低濃度芬太尼進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于臨床[3]。本研究擬觀察不同濃度的羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選擇我院2017年1月～2018年7月足月妊娠單胎產(chǎn)婦120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為分為A、B、C、D 4個組，每組30例，研究對象均知情同意并簽屬知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：無重要臟器病變及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，胎兒情況正常，自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛， ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～32歲，體重51～89 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌者。

1.2方法? 當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至3 cm時，開放靜脈通路，行L2～3硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4 cm固定，硬膜外所用鎮(zhèn)痛液A組：0.075%羅哌卡因（AstraZeneca AB，注冊證號：JX20110023）+1 μg/ml芬太尼（宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H42022076）;B組：0.1%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼;C組：0.125%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼;D組：0.15%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼。硬膜外注入2%鹽酸利多卡因3 ml作為實驗量，觀察5 min無局麻藥毒性反應(yīng)及全脊髓麻醉情況再給8 ml鎮(zhèn)痛液，15 min后連接并開啟硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)劑量10 ml/h，PCA劑量每次4 ml，鎖定時間30 min，宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)? 整個產(chǎn)程中密切監(jiān)測血壓、脈搏以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng);收縮壓低于90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降>20%視低血壓。記錄麻醉前，注藥后10 min、30 min、60 min時產(chǎn)婦VAS評分（VAS評分≤3分認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效）;初次給藥后每30 min測量麻醉感覺阻滯平面，運動阻滯評分（采用改良Bromage評分：①0分，無運動阻滯，能自如抬起大腿并運動膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié);②1分，不能抬起大腿但能運動膝踝關(guān)節(jié);③3分，不能屈踝關(guān)節(jié)）;第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（x±s）表示，組間比較計量資料采用單因素的方差分析，計量數(shù)采用（%）表示，計數(shù)資料采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較? 各組產(chǎn)婦年齡，體重，孕齡，第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 4組產(chǎn)婦注藥前后VAS評分比較? 各組注藥后10 min、30 min、60 min的VAS評分均低于麻醉前，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。注藥后60 min A、B、C、D組VAS評分≤3分的分別為21例（70.00%）、25例（83.33%）、26例（86.67%）、27例（90.00%），B、C、D組高于A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組有1例發(fā)生運動阻滯（Bromage評分為1分）。4組產(chǎn)婦最高麻醉阻滯平面與不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

分娩是一種復(fù)雜的生理過程，分娩過程中劇烈疼痛所引起的心理應(yīng)激可造成母體和胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂[4- 6]。為減少這種不良影響，提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全無痛的分娩環(huán)境，分娩鎮(zhèn)痛非常必要[7]。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于臨床，不僅降低了剖官產(chǎn)率，而且在消除產(chǎn)痛的同時，減少了產(chǎn)婦的能量消耗，減少母兒的酸堿平衡失調(diào)，使產(chǎn)婦容易做到早活動、早哺乳，并有效地促進乳汁分泌和實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)。這一新技術(shù)的推廣應(yīng)用在國外甚為流行，深受育齡婦女和產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎，取得了良好的社會效應(yīng)和經(jīng)濟效應(yīng)。

理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備以下特征[8]：對母嬰影響小、易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要，避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程;必要時滿足手術(shù)的需要。PCEA是目前最有效的分娩方法[9]。目前常用藥物為羅哌卡因，該藥是一種新型長效的酰胺類局麻藥，結(jié)構(gòu)類似布比卡因，但又有所不同。后者為消旋的混和物，而羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體，能提高麻醉性能，降低毒性，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，對于子宮胎盤血流及新生兒無明顯影響[10];其另一藥理特性優(yōu)點在于對感覺神經(jīng)系統(tǒng)有更高的選擇性，運動阻滯程度明顯減輕，特別在低濃度時更能表現(xiàn)出感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點[11，12]。添加少量芬太尼一方面可以減少羅哌卡因的用量，另一方面可以在保留鎮(zhèn)痛效果的同時減輕運動神經(jīng)阻滯，增加產(chǎn)婦的滿意程度[13]。

本研究結(jié)果表明，注藥后60 min A、B、C、D組VAS評分≤3分的分別為21例（70.00%）、25例（83.33%）、26例（86.67%）、27例（90.00%），B、C、D組高于A組（P<0.05）。A組鎮(zhèn)痛效果欠佳，D組有1例發(fā)生運動阻滯（Bromage評分為1分）。D組鎮(zhèn)痛效果好，但是運動阻滯的潛在風(fēng)險增加，在臨床上局麻藥的使用原則是在療效相似時盡量選擇低濃度，從而把局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生率降至最低。因此，我們推薦選擇0.1%～O.15%羅哌卡因復(fù)合1 μg/ml的芬太尼用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可降低產(chǎn)婦的緊張、焦慮、恐懼，可能間接的降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻：

[1]王智鈞，韓全國，劉永宏，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015（11）：137-140.

[2]趙影，張春雨.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于無痛分娩及對胎心監(jiān)護、血氣分析的影響研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017（19）：2949-2951.

[3]何虹，龔波，章莉，等.潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進展相關(guān)因素的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2015（4）：525-527.

[4]Fabienne Roelants，Patricia Lavand'homme.Clonidine versus sufentanil as an adjuvant to ropivacaine in patient-controlled epidural labour analgesia： A randomised double-blind trial[J] .European Journal of Anaesthesiology，2015（11）：805-811.

[5]楊運萍，郭永清.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2014（10）：1390-1392.

[6]Bo Li，Huixia Wang，Chengjie Gao.Bupivacaine in combination with fentanyl or sufentanil in epidural/intrathecal analgesia for labor：A meta-analysis[J].Journal of Clinical Pharmacology. 2015（5）：584-591.

[7]王嫻，夏凡，馮善武，徐世琴，等.單純羅哌卡因與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016（8）：761-764.

[8]紀(jì)淑敏.不同濃度羅哌卡因配伍舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2017（5）：323-327.

[9]蔚杰慧，趙學(xué)英.242例無痛分娩對產(chǎn)程的影響分析[J].中國病案.2017（11）：110-112.

[10]馬李，彩娟，馮善武.0.15%羅哌卡因硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的治療效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志.2017（2）：148-151.

[11]廖成英，黃達元.分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及新生兒的影響[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（3）：519-520.

[12]吳賢菊，鄒曉玲，徐妹.自控硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對產(chǎn)程、分娩結(jié)局和新生兒的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015（26）：125-127.

[13]秦靜.硬膜外自控鎮(zhèn)痛規(guī)律間斷注入聯(lián)合右美托咪定靜注對分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國婦幼保健，2017，32（12）：2790-2793.

收稿日期：2018-8-30;修回日期：2018-11-19

編輯/宋偉