膿毒癥患者基于降鈣素原指導(dǎo)抗生素策略

沈光貴

膿毒癥屬于一種全身炎癥反應(yīng)的綜合征（SIRS），導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的原因?yàn)闄C(jī)體感染，其在ICU患者中具有較高的發(fā)生率[1]。膿毒癥的發(fā)生很容易導(dǎo)致患者機(jī)體的多個(gè)器官發(fā)生功能衰竭，甚至引發(fā)患者出現(xiàn)死亡，有資料報(bào)道稱，我國(guó)膿毒癥疾病的病死率為18%～50%[2]。因此在患者的疾病得到確診后，及時(shí)為其開(kāi)展有效的治療，對(duì)于改善患者的疾病預(yù)后具有積極意義。而在影響預(yù)后情況的因素中，抗感染治療是否合理起著重要的作用，以往臨床上在對(duì)膿毒癥病情進(jìn)行判斷時(shí)，所應(yīng)用的指標(biāo)主要為血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，上述指標(biāo)雖然具備一定價(jià)值，但卻不具備較高的敏感度和特異度，同時(shí)不具備早期診斷特異性[3]。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥病情判斷過(guò)程中，PCT所具備的敏感度以及特異度均較高，可將其作為膿毒癥病情判斷的有效指標(biāo)[4]。本次研究就回顧性分析84例膿毒癥患者的臨床資料，探討PCT指導(dǎo)膿毒癥患者進(jìn)行抗生素應(yīng)用的臨床價(jià)值。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2018年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的84例膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)其是否應(yīng)用降鈣素原檢測(cè)，將其分為對(duì)照組（n=40）以及PCT組（n=44）。對(duì)照組男25例，女15例，年齡42～75歲，平均年齡（57.3±5.1）歲，血乳酸水平為（3.5±1.1）mmol/L，CRP水平為（78.84±26.63）mg/L，APACHEII評(píng)分為（16.8±3.5）分，原發(fā)疾病：重癥肺炎16例，急性胰腺炎3例，彌漫性腹膜炎19例，嚴(yán)重創(chuàng)傷2例；PCT組男27例，女17例，年齡40～75歲，平均年齡（57.8±5.3）歲，乳酸水平為（3.6±1.3）mmol/L，CRP水平為（78.25±25.51）mg/L，APACHEII評(píng)分為（16.5± 3.6）分，PCT水平為（14.14±5.22）ng/L，原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎18例，急性胰腺炎2例，彌漫性腹膜炎21例，嚴(yán)重創(chuàng)傷3例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；ICU住院時(shí)間≥3 d；年齡不超過(guò)75歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體存在惡性腫瘤的患者；真菌感染患者；近期應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑進(jìn)行疾病治療的患者；合并甲亢、甲狀腺癌的患者。

1.3 研究方法 PCT組患者在入院時(shí)以及入院后第1 d、2 d、3 d、5 d、7 d和9 d均開(kāi)展PCT水平檢測(cè)，PCT的檢測(cè)方法為雙抗夾心免疫發(fā)光法。同時(shí)需按照以下情況來(lái)進(jìn)行抗生素應(yīng)用：①若PCT檢測(cè)水平不足0.25 ng/L，則需要將抗生素及時(shí)停用。②若PCT水平不足峰值水平的20%，同時(shí)PCT檢測(cè)水平在0.25 ng/L及以上，但不足0.50 ng/L，則可主張停止抗生素的應(yīng)用。③若PCT的降低水平不足峰值的80%，同時(shí)PCT水平在0.50 ng/L及以上，則可按照原有方式應(yīng)用抗生素，或是進(jìn)行降階梯治療。④若PCT檢測(cè)水平出現(xiàn)升高，達(dá)到0.50 ng/L及以上，則需對(duì)原有的抗生素方案進(jìn)行替換。對(duì)照組根據(jù)抗生素應(yīng)用指南開(kāi)展抗生素應(yīng)用，通常情況下抗生素應(yīng)用時(shí)間為10～14 d。參照患者自身的臨床癥狀變化、痰細(xì)菌學(xué)、血常規(guī)、X線或CT檢查結(jié)果來(lái)決定是否進(jìn)行停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療結(jié)果、抗生素應(yīng)用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)果指標(biāo)包括痊愈、好轉(zhuǎn)、放棄治療以及死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較 經(jīng)過(guò)相應(yīng)方式進(jìn)行干預(yù)后，兩組患者治療結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較 例(%)

2.2 兩組患者抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 PCT組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者抗生素應(yīng)用時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（x±s，d）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組患者發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)2例，肝臟毒性3例，惡性嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%；觀察組發(fā)生肝臟毒性1例，惡性嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%。相較于對(duì)照組，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.996，P＜0.05）。

3 討 論

目前臨床上在對(duì)膿毒癥患者感染開(kāi)展監(jiān)測(cè)時(shí)，所應(yīng)用的臨床指標(biāo)種類眾多，包括體溫、病原學(xué)檢查、血常規(guī)等，但上述指標(biāo)均不具備較高的敏感度和特異度，同時(shí)需要耗費(fèi)較長(zhǎng)的檢查時(shí)間。因此人們開(kāi)始尋找更為高效的指標(biāo)來(lái)對(duì)抗生素應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。

PCT屬于膿毒癥誘導(dǎo)蛋白，其也是一種新型炎性指標(biāo)，其屬于降鈣素前肽物質(zhì)，其不具備激素活性，PCT的組成氨基酸共116個(gè)，在機(jī)體未發(fā)生感染情況時(shí)，PCT的生成細(xì)胞為機(jī)體甲狀腺C細(xì)胞，且其在機(jī)體內(nèi)的水平極低，幾乎無(wú)法被檢測(cè)出。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，則機(jī)體甲狀腺以外的器官會(huì)生成PCT，機(jī)體內(nèi)存在的內(nèi)毒素或是細(xì)胞因子，會(huì)對(duì)PCT的分解進(jìn)行抑制，從而使其無(wú)法轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素，由此使得血液中的PCT水平明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于PCT所具備的生物學(xué)作用尚無(wú)清楚認(rèn)識(shí)，通常情況下，認(rèn)為PCT屬于非甾體類抗炎物質(zhì)，其可對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行有效的調(diào)控[6]。PCT在受到誘導(dǎo)后，其在機(jī)體內(nèi)的水平會(huì)出現(xiàn)快速提高，對(duì)于感染的發(fā)生具有較快的反應(yīng)性，同時(shí)具備較長(zhǎng)的半衰期，通常為20～40 h，不同于其他炎性介質(zhì)，PCT在機(jī)體外具備較好的穩(wěn)定性，在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行采集后，將其放置在室溫下數(shù)小時(shí)，PCT的性質(zhì)也不會(huì)受到影響，具備檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、檢測(cè)時(shí)間短、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)大量學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致PCT水平出現(xiàn)明顯升高，而當(dāng)機(jī)體受到病毒感染時(shí)，即使感染情況十分嚴(yán)重，也不會(huì)導(dǎo)致PCT水平的明顯升高，同時(shí)其不同于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)，在機(jī)體存在某些自身免疫性疾病時(shí)，PCT水平也不會(huì)出現(xiàn)明顯升高，從而使得其比其他的檢測(cè)指標(biāo)更為優(yōu)異[7]。

本次研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用相應(yīng)的方式指導(dǎo)抗生素應(yīng)用后，兩組患者治療結(jié)果無(wú)明顯差異，但相較于對(duì)照組，PCT組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間和ICU住院時(shí)間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提示應(yīng)用PCT對(duì)抗生素的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)，可使膿毒癥患者的抗生素應(yīng)用更為合理，縮短患者的ICU住院時(shí)間，減少由于抗生素應(yīng)用過(guò)度所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。分析其原由，可能是由于其可縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間，從而使患者的疾病預(yù)后得到改善；加之PCT監(jiān)測(cè)的實(shí)施可避免抗生素濫用，從而使抗生素應(yīng)用更為規(guī)范，減少相關(guān)不良反應(yīng)；而ICU住院時(shí)間的縮短也可減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但需要注意的問(wèn)題是，在對(duì)膿毒癥患者應(yīng)用PCT來(lái)對(duì)抗生素的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，也具備著一定的局限性，主要是由于患者自身的病情較為嚴(yán)重，機(jī)體不具備較好的營(yíng)養(yǎng)狀況，特別是患者的年齡較大時(shí)，其對(duì)于刺激所出現(xiàn)的反應(yīng)性將會(huì)降低，從而使得其機(jī)體PCT水平不出現(xiàn)升高，反而出現(xiàn)降低，因此僅依靠PCT來(lái)對(duì)膿毒癥患者的抗生素應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)存在較高的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，應(yīng)用PCT對(duì)膿毒癥患者的抗感染治療進(jìn)行指導(dǎo)，可減少抗生素應(yīng)用，縮短患者的ICU住院時(shí)間，同時(shí)可減少患者抗生素所致不良反應(yīng)的發(fā)生。