蟬蛻、僵蠶藥對(duì)在小兒常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用

胡營(yíng)杰， 孫鳳平， 韓雪

蟬蛻，又稱蟬退、知了皮、蟬衣等，始載于《證類本草》，味甘，性寒，歸于肺、肝兩經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、透疹、利咽開(kāi)音、明目退翳、息風(fēng)止痙的功效。僵蠶，又名僵蟲(chóng)、天蟲(chóng)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因感染白僵菌而致死的干燥全蟲(chóng)，味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)等功效。兩藥均可入肺、肝經(jīng)，兩藥合用，可增強(qiáng)其疏散風(fēng)熱、熄風(fēng)止痙、透疹止癢等功效。因其療效顯著，在兒科疾病治療中常被運(yùn)用。

1 小兒外感發(fā)熱疾病

外感發(fā)熱是小兒呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)病證。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，各臟腑功能“成而未全，全而未壯”因而易為外邪侵襲而致病。且小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”，病情變化較快?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，《幼科發(fā)揮》云：“小兒熱病最多，因體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱也?！敝赋隽熬芍列喊l(fā)熱，小兒“臟腑薄，藩籬疏”，皮毛腠理疏松，外邪易襲，外邪入侵后易于傳變，入里化熱，很快由太陽(yáng)傳至少陽(yáng)、陽(yáng)明，甚至直入厥陰，形成表里俱熱之證。其癥可見(jiàn)憎寒狀熱，或頭痛如破，或煩渴引飲，或咽喉腫痛，或身面紅腫，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，指紋紫或脈數(shù)等實(shí)熱之癥；在治療上宜解表、清熱、解毒、緩下、養(yǎng)陰，臨床善用升降散加減治療外感熱病，臨床收效甚佳，方中僵蠶、蟬蛻既輕清走上、疏風(fēng)泄熱以解表邪，又通過(guò)“提壺揭蓋”以助大黃通腑泄熱、攻積導(dǎo)滯，以祛里邪[1]；姜黃行氣散郁，下氣破血，除風(fēng)熱，增強(qiáng)清透之力，本方有升有降，可使陽(yáng)升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山《傷寒溫病條辨》指出“僵蠶、蟬衣以清化之品，滌疵厲之氣，以解溫毒，散腫消郁，清音定喘，使清升濁降，則熱解而證自平矣?！庇纱丝梢?jiàn)，楊栗山運(yùn)用僵蠶、蟬蛻治熱性病，是有他一定的創(chuàng)見(jiàn)性的。僵蠶中含有的白僵菌素，是僵蠶主要藥理活性的物質(zhì)之一，是白僵蠶生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的，有實(shí)驗(yàn)表明白僵菌素具有抑菌作用，起到很好的抗炎抗菌的效果[2]；現(xiàn)代藥理研究證明僵蠶具有廣譜抗菌作用，可以增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用及抗炎作用[3]，而且蟬蛻藥理研究表明其具有抑菌、解熱、抗炎等作用[4-6]。

患兒女，6歲11個(gè)月，以“發(fā)熱4天”為主訴于2018年6月5日來(lái)我院住院治療?；純喝朐呵?天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40 ℃，日3～4個(gè)熱峰，鼻塞，無(wú)咳嗽、吐瀉、抽搐、皮疹，在家給予自備退熱藥物治療2 d(具體用藥及劑量不詳)，效差，仍發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予口服“頭孢菌素類、蒲地藍(lán)消炎口服液”等藥物治療1 d(具體用藥及劑量不詳)，效差，仍高熱難退，高熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，門診以“急性化膿性扁桃體炎”收住入院；納差，眠寧，小便量可，色黃，大便干，2日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。查體：咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙側(cè)可見(jiàn)大量白色膿性分泌物，雙肺聽(tīng)診呼吸音正常，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。查血常規(guī)結(jié)果回示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%，C反應(yīng)蛋白106.44 mg/L，肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)陰性。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：爛乳蛾(肺胃熱熾證)。治以疏風(fēng)散邪、清熱解毒、瀉火利咽，方用大柴胡湯合僵蠶、蟬蛻加味。處方：大黃、生姜各3 g，柴胡12 g，黃芩、枳實(shí)、白芍、僵蠶各10 g，法半夏、大棗、片姜黃、蟬蛻各6 g，石膏30 g；顆粒劑水沖服，每日1劑。服1劑后，體溫較前明顯好轉(zhuǎn)，2劑后體溫正常，4劑后扁桃體正常，分泌物基本吸收，繼服2劑鞏固。

2 類百日咳綜合征

中醫(yī)稱類百日咳為“頓咳”“鷺鴛咳”，該病患兒咳嗽表現(xiàn)為劇烈的陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳甚面紅目赤伴有痰憋，雙目含淚，末尾伴有雞鳴樣回聲。早在《素問(wèn)·咳論》中有云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；指出咳嗽的病因很多，不只肺一臟病變；《靈樞·脈度》中有云：“肝氣通于目”，肝臟開(kāi)竅于目，在液為淚，肝氣上迫，肝液上涌則為淚，肝火傷及目絡(luò)則目晴充血；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“肝藏血”，肝血上逆則面紅目赤；根據(jù)癥狀可把該病歸屬“肝咳”[7]，《丁甘仁醫(yī)案》謂“肺體屬金，譬若鐘然，鳴聲在鐘，撞鐘在木”“木叩金鳴”，小兒“肝常有余，肺常不足”，肝氣過(guò)旺，肺氣不足，可至肝木相侮肺金，肺氣失宣降則咳，說(shuō)明治療咳嗽注意調(diào)治肺肝二臟，故我科在治療中常采用“清肝瀉肺”法，僵蠶、蟬蛻可入肝、肺兩經(jīng)，可以祛風(fēng)、止痙、化痰，即可入肺經(jīng)緩解氣管、支氣管痙攣，起到鎮(zhèn)咳作用，又入肝經(jīng)息風(fēng)止痙，平肝制木。故我科常在選方的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解痙。僵蠶中含槲皮素、山萘酚，是僵蠶主要藥理組成部分，而槲皮素具有較好的祛痰、止咳、平喘的作用[8]。且蟬蛻可通過(guò)增加酚紅排泌量，抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放，減少免疫反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)咳祛痰平喘、解除支氣管痙攣的作用[9]。

患兒女，7個(gè)月，患兒以“咳嗽7天、加重伴咳憋2天”為代主訴于2019年7月19日來(lái)診。患兒7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，病初偶有咳嗽，無(wú)發(fā)熱、皮疹、抽搐、吐瀉等，至當(dāng)?shù)卦\所就診，予口服“小兒止咳藥、頭孢類抗生素”等藥物治療，效差，近2 d前患兒咳嗽加重，陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳甚則面紅目赤，夜間明顯，以“類百日咳綜合征”診斷收入院。胸片示兩肺紋理粗；查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比32.3%，淋巴細(xì)胞百分比55.2%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)7.10×109/L，C反應(yīng)蛋白定量測(cè)定<0.5 mg/L。西醫(yī)診斷：類百日咳綜合征。中醫(yī)診斷：頓咳。治以清肝瀉肺，方用僵蠶、蟬蛻合小柴胡湯、瀉白散加味[10]。處方：柴胡12 g，黃芩、白芍、枳殼、桑白皮、地骨皮、僵蠶、地龍各10 g，法半夏、大棗、蟬蛻各6 g，生姜、全蝎各3 g，每2日1劑，水煎服。服2劑后，痙咳減輕，4劑后夜間咳憋基本消失，繼服2劑鞏固。

3 蕁麻疹

蕁麻疹是一般以皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白風(fēng)團(tuán)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、瘙癢為特征的常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病因較為復(fù)雜。蕁麻疹中醫(yī)又稱“癮疹”，病名首見(jiàn)于《素問(wèn)》：“少陰有余，皮痹而癮疹?！庇袑W(xué)者認(rèn)為其病因病機(jī)主要分為內(nèi)外兩端，內(nèi)為稟賦不耐，陰陽(yáng)失和，氣血虛弱，衛(wèi)氣失固；外為虛邪賊風(fēng)侵襲所致[11]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸癢皆屬于風(fēng)”，因此大多醫(yī)家認(rèn)為蕁麻疹的發(fā)病與風(fēng)邪關(guān)系最為密切，風(fēng)邪多由外感，亦可從內(nèi)生?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，所以風(fēng)邪常兼挾寒、熱、濕之邪侵襲肌表。隋代巢元方《諸病源候論》指出：“風(fēng)氣止在腠理，浮淺，其勢(shì)微，故不腫不痛，但成隱胗瘙癢耳?！薄讹L(fēng)病諸候下·風(fēng)瘙隱軫生瘡候》說(shuō)：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱軫”，指出人體表不固，易為外邪侵襲，發(fā)為癮疹?！吨T病源候論風(fēng)·風(fēng)瘙隱胗候》言：“風(fēng)人腠理，與血?dú)庀嗖?，結(jié)聚起，相連成隱胗?！憋L(fēng)邪侵襲人體，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和、氣血不利，阻礙氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，皮毛失于濡養(yǎng)，因此而出現(xiàn)瘙癢等癥狀[12]，故有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說(shuō)；清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·卷之三·雜癥-腫脹》曰：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)(風(fēng)多于熱也)則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)?！闭f(shuō)明風(fēng)邪“善行數(shù)變”且易兼挾他邪的致病的特點(diǎn)決定了本病的證候表現(xiàn)及本病遷延難愈、易反復(fù)的特點(diǎn)?？傊燥L(fēng)邪為主的外感六淫之邪，是引發(fā)本病的主要因素。臨床常用消風(fēng)散加減，方中蟬蛻涼散風(fēng)熱，開(kāi)宣肺竅，其氣清虛，善于誘發(fā)，可疏風(fēng)止癢、透疹；僵蠶祛風(fēng)散結(jié)，加以荊芥、防風(fēng)、牛蒡子疏風(fēng)解毒；現(xiàn)代藥理研究表明蟬蛻可通過(guò)抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放起到抗過(guò)敏的作用。

患兒男，6歲11個(gè)月，患兒以“皮疹5天”為代主訴于2018年1月7日來(lái)診?；純? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹，高出皮膚，伴有瘙癢，無(wú)發(fā)熱、抽搐、吐瀉等，至當(dāng)?shù)卦\所就診，予“頭孢類抗生素、地塞米松”等藥物治療，效差，皮疹仍有反復(fù)；查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.96×109/L，紅細(xì)胞4.65×1012/L，血紅蛋白116 g/L，中性粒細(xì)胞百分比85.9%，淋巴細(xì)胞百分比12.4%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.56×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.11×109/L，C反應(yīng)蛋白定量測(cè)定<0.8 mg/L；診斷：蕁麻疹。治以疏風(fēng)止癢，清熱除濕，方用消風(fēng)散加味。處方：當(dāng)歸、地黃、防風(fēng)、知母、荊芥、牛蒡子、僵蠶、牡丹皮、金銀花、連翹各10 g，蟬蛻6 g，石膏30 g，甘草3 g，蘆根15 g，每日1劑，水煎服。服3劑后，患兒皮疹部分消退，瘙癢減輕，繼服4劑后皮疹基本消失。

4 多發(fā)性抽動(dòng)癥

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，是以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌的快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙為主要特征的神經(jīng)精神障礙性疾病，該病名在古代醫(yī)籍中未有記載。據(jù)其癥狀特征，現(xiàn)將其歸納在“慢驚風(fēng)”和“抽搐”等病證范疇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)盛則動(dòng)”，《素問(wèn)·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之論述，可見(jiàn)抽動(dòng)癥狀與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)關(guān)系密切[13]?！缎阂C直決·肝有風(fēng)甚》說(shuō)“凡病或新或久，皆引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不中，兒不能忍”亦指出病機(jī)責(zé)之肝風(fēng)。肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而主疏瀉，為風(fēng)木之臟，主藏血，其聲為呼，其變動(dòng)為握，開(kāi)竅于目，故不自主動(dòng)作，如擠眼、噘嘴、皺眉、搖頭、仰頸、聳肩，以及怪聲穢語(yǔ)等，均與肝風(fēng)妄動(dòng)有關(guān)。臨床治療以平肝息風(fēng)為基本法則。蟬蛻、僵蠶入肝經(jīng)，能夠平肝熄風(fēng)、化痰散結(jié)、通絡(luò)舒筋，在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用僵蠶、蟬蛻，可增強(qiáng)其祛風(fēng)止痙之效[14]?，F(xiàn)代藥理研究蟬蛻還具有鎮(zhèn)靜、降低橫紋肌緊張度、阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)的作用[9]。

患兒男，7歲3個(gè)月，患兒以“抽動(dòng)、眨眼、努嘴、聳肩1年余”為代主訴于2016年5月6日初診?；純?年前出現(xiàn)眨眼頻繁，病初未予以重視，逐漸出現(xiàn)聳肩、抽動(dòng)、努嘴。曾口服西藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。但易反復(fù)，性情急躁，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)證，證屬肝風(fēng)痰火內(nèi)動(dòng)證。治宜清肝瀉火，豁痰熄風(fēng)。處方：天麻、鉤藤、僵蠶、梔子、郁金、遠(yuǎn)志、地龍、虎杖、浙貝母各10 g，蟬蛻、膽南星、黃芩各6 g，石決明20 g。14劑。每日1劑，水煎服。服藥后，癥狀逐漸減輕，后隨證加減，繼服2月余，患兒抽動(dòng)癥狀基本消失。

綜上所述，根據(jù)蟬蛻、僵蠶藥對(duì)的性味、歸經(jīng)及其功效，結(jié)合小兒常見(jiàn)疾病的病因病機(jī)，闡明蟬蛻、僵蠶在小兒外感發(fā)熱疾病、類百日咳綜合征、蕁麻疹、多發(fā)性抽動(dòng)癥的作用機(jī)制，在臨床使用中起到較好的臨床效果，同時(shí)對(duì)類百日咳綜合征、蕁麻疹、多發(fā)性抽動(dòng)癥之類，西醫(yī)治療效果欠佳、易反復(fù)的疾病，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，為以后臨床醫(yī)師用藥提供參考。