中國農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給及其后果
——基于三個縣市的實證分析

尹利民，李雪平

（1.南昌大學(xué) 公共管理學(xué)院，江西 南昌 330031；2.江西扶貧發(fā)展研究院，江西 南昌 330031）

一、研究背景與問題

根據(jù)國務(wù)院扶貧辦的統(tǒng)計，2016年4335 萬農(nóng)村貧困人口中，“因病致貧”和“因病返貧”比例高達42.6%，覆蓋的農(nóng)村貧困人口數(shù)達1846.7 萬，其中患大病或慢性病致貧的為734 萬。[1]可見，疾病是農(nóng)民致貧的重要原因，而如何來解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，成為了當前中國精準扶貧健康推進的重要內(nèi)容。近年來，國家對農(nóng)村醫(yī)療保障給予了高度重視，先后出臺了一系列政策。2016年6月21日，原國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院扶貧辦等15 個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，提出要重點提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，建立基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助等制度的銜接機制，以形成對農(nóng)村貧困人口的保障合力。[2]而且，為了督促地方政府忠實執(zhí)行中央的政策，國家衛(wèi)生計生委和國務(wù)院扶貧辦還聯(lián)合向中西部22 個省下發(fā)《關(guān)于印發(fā)健康扶貧工作考核辦法的通知》，要求地方政府結(jié)合本地實際認真貫徹執(zhí)行。[3]

眾所周知，中國的精準扶貧遵循的是“中央統(tǒng)籌，省負總責，市縣抓落實”的工作機制，中央負責頂層設(shè)計，各省的責任是把中央的大政方針轉(zhuǎn)化為實施方案，并加強對市縣的指導(dǎo)和督促，而市縣工作的重點則是抓政策落地。無疑，對貧困戶的醫(yī)療保障是實現(xiàn)脫貧攻堅目標的重要基礎(chǔ)。為此，許多縣為了順利脫貧摘帽，專門制定了針對貧困戶醫(yī)保政策。然而，這些農(nóng)村醫(yī)保政策僅針對貧困戶，并沒有覆蓋到全體村民，是一種典型的非均衡政策供給。這種非均衡的政策供給不僅不利于精準扶貧的可持續(xù)發(fā)展，也給基層社會帶來了一系列的治理性問題。當然，中國的農(nóng)村醫(yī)保政策還處在完善的過程中，但從現(xiàn)有的醫(yī)保政策看，突出的問題是：醫(yī)保政策缺乏正確理念的引導(dǎo)，農(nóng)村居民所享受的醫(yī)保政策缺乏公平性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。盡管“全民醫(yī)保”基本制度的框架初步建立，但離目標還相距甚遠[4]，公平、正義、共享的社會保障制度尚未建立。可見，如何構(gòu)建一個公平合理的醫(yī)保制度，是擺在我們面前的一項刻不容緩的任務(wù)。

其實，有關(guān)中國醫(yī)保政策的非均衡供給問題已經(jīng)開始引起學(xué)界的關(guān)注，但關(guān)注的焦點主要集中在城鄉(xiāng)居民之間的均衡供給問題。[5]有學(xué)者指出：農(nóng)民在農(nóng)業(yè)及家庭條件約束下，依靠自身能力無法化解大病、重病風險，由此導(dǎo)致眾多的“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象，因此，國家的農(nóng)村醫(yī)保政策應(yīng)該對農(nóng)民予以傾斜支持。[6]也有學(xué)者認為應(yīng)該從政治的高度來看待中國農(nóng)村社會保障制度的發(fā)展問題，因為農(nóng)村的社會保障不僅僅是社會公平問題，而且關(guān)系到社會穩(wěn)定。政策的均衡是人們對既定政策的安排和政策結(jié)構(gòu)的一種滿意的狀態(tài)，政策制定需要充分考慮民意。[7]可見，學(xué)界已經(jīng)看到了城鄉(xiāng)非均衡的醫(yī)保政策供給與社會保障制度的價值取向相悖的問題，但就農(nóng)村醫(yī)保政策內(nèi)部的非均衡供給以及所引發(fā)對精準扶貧實踐的影響卻鮮有論及。當然，有關(guān)醫(yī)保政策與健康的關(guān)系[8]，以及醫(yī)保政策對扶貧的效果影響等方面的研究[9]，在社會保障學(xué)界已風生水起。有研究發(fā)現(xiàn)：較低的收入和高額的醫(yī)療支出會加劇低收入家庭的貧困[10]，醫(yī)保政策不僅可以有效解決低收入家庭的因病致貧、因病返貧問題[11]，而且能夠提高家庭整體生活質(zhì)量和健康營養(yǎng)水平，能夠有效降低家庭脆弱性程度，提升抵御風險的能力[12]。但農(nóng)村醫(yī)保政策的差異性和非均衡性對農(nóng)村家庭會帶來何種影響？又會對基層治理帶來哪些后果？筆者結(jié)合在三個縣市的實地調(diào)研，試圖對上述問題作一些初步思考和回答。

二、非均衡性供給：中國農(nóng)村醫(yī)保政策的基本特性

（一）中國農(nóng)村醫(yī)保政策的歷史演進

中國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成要追溯到中華人民共和國成立之前。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區(qū)就率先成立了衛(wèi)生合作社。1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)成立了全國第一個衛(wèi)生保健站——米山聯(lián)合保健站。此后，山西、河南等地農(nóng)村也相繼出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。不過，這些保健站或醫(yī)療站只是群眾自發(fā)建立的具有互助共濟性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生組織，并無國家政策的引導(dǎo)和扶持，因此，其醫(yī)療保障功能非常有限。直到1959年，衛(wèi)生部才在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議上正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1965年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，從而極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療在全國范圍的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，到20世紀80年代初，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率已由1958年的10%上升至90%。[13]然而，隨著中國農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟體制也隨之發(fā)生變化，鄉(xiāng)村公共積累逐漸下降，以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療失去了依托，同時受文化大革命“左”傾思想影響，農(nóng)村醫(yī)療政策基本處于空白狀態(tài)。1986年，中國農(nóng)村合作醫(yī)療參合率下降至5%，絕大多數(shù)的農(nóng)民失去了基本醫(yī)療保障，農(nóng)民看病陷入困境，農(nóng)村出現(xiàn)了嚴重的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。

自20世紀90年代起，農(nóng)村合作醫(yī)療開始進入恢復(fù)和發(fā)展階段，面對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)的問題，國家進行了一系列改革，但效果一直沒有得到明顯改善。直到2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），并提出到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民的目標。 基于此，國家開始加大財政支持的力度，提高人均補助標準，參與新農(nóng)合的人數(shù)逐年增加。到2010年，新農(nóng)合覆蓋面超過農(nóng)村的80%，后幾年呈快速上升趨勢。據(jù)原國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，截至2015年底，全國參加新農(nóng)合人口數(shù)達6.7 億人，參合率達98.8%。人均籌資由2011年的246.2 元增加到2015年的490.3元。[14]然而，長期以來，中國實行的是城鄉(xiāng)分割的二元管理制度，城市和農(nóng)村在公共物品的供給和政策的享受均呈現(xiàn)比較大的差異。比如，以2011年為例，國家投入到城市的衛(wèi)生費用是18571.9 億元，人均為2697.5 元，占比76.3%，而同期農(nóng)村的總量為5774.0 億元，人均為879.4 元，占比為23.7%。[15]2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但截至2017年9月，全國啟動城鄉(xiāng)整合運行的縣市僅為65%左右，城鄉(xiāng)的衛(wèi)生費用投入比仍然保持比較大的差距。

由此可見，中國農(nóng)村醫(yī)保政策對解決農(nóng)民的看病問題，緩解家庭貧困具有顯著作用，但與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村醫(yī)保無論在保障范圍、待遇水平還是在籌資水平上都具有明顯的差異。這表明：中國醫(yī)保制度在很長一段時間里，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間呈現(xiàn)出非均衡供給的特性。這種態(tài)勢反映了城鄉(xiāng)之間仍然存在差異化的基本公共服務(wù)，也表明中國城鄉(xiāng)分割的二元體制在社會保障領(lǐng)域得到進一步延伸。

（二）基于精準扶貧的中國農(nóng)村醫(yī)保政策非均衡供給

中國農(nóng)村醫(yī)保政策大體分為兩部分，即新農(nóng)合與醫(yī)療救助等政策。新農(nóng)合是一種公共補貼的自愿性社會醫(yī)療保險制度，群眾自愿參保，繳納一定參保費后即可享受一定比例的醫(yī)療費用報銷權(quán)利；而醫(yī)療救助則是針對特定的對象，采取政府兜底的辦法，來承擔其新農(nóng)合以外的醫(yī)療支出。因此，新農(nóng)合與醫(yī)療救助具有互補性。如前所述，精準扶貧實施之前，中國醫(yī)保政策的非均衡供給主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間，農(nóng)村內(nèi)部醫(yī)保政策的非均衡性尚不明顯。然而，自從2013年開始提出精準扶貧以來，貧困戶和非貧困戶在參與新農(nóng)合和大病醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療救助方面有差異，繼而在繳費水平、看病待遇和報銷比例等方面開始出現(xiàn)了比較大的不同，從而出現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)保政策內(nèi)部的非均衡供給。

精準扶貧是指針對不同貧困區(qū)域環(huán)境、不同貧困農(nóng)戶狀況，運用科學(xué)有效程序?qū)Ψ鲐殞ο髮嵤┚_識別、精確幫扶、精確管理的一種治貧方式。精準扶貧的工作對象主要是貧困戶、貧困村、貧困縣和連片特困地區(qū)。國家希望通過實施精準扶貧政策，到2020年，貧困戶穩(wěn)定實現(xiàn)“兩不愁、三保障”即“不愁吃、不愁穿，義務(wù)教育、基本醫(yī)療和安全住房有保障”的目標，確?，F(xiàn)行標準下農(nóng)村貧困人口實現(xiàn)脫貧。為此，國家實施了“五個一批”和“十大扶貧工程”等多種措施。無疑，在這些舉措中，健康扶貧工程在其中扮演著重要角色。 然而，健康扶貧工程的對象僅針對貧困戶，2015年11月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》要求，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困人口實行政策傾斜，門診統(tǒng)籌率先覆蓋所有貧困地區(qū)，降低貧困人口大病費用實際支出，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險支付后自負費用仍有困難的，加大醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等幫扶力度，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，使貧困人口大病醫(yī)治得到有效保障?！盵16]

這樣，基于精準扶貧的農(nóng)村醫(yī)保政策在貧困戶與非貧困戶之間出現(xiàn)了非均衡的供給，貧困戶和非貧困戶在救助方式和標準、報銷范圍等方面均享有比較大的不同。在救助方式方面，貧困戶參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費部分由政府給予全額資助，有重特大疾病或需長期進行門診治療的慢性病的農(nóng)戶，可申請門診醫(yī)療救助。在報銷范圍方面，在定點醫(yī)院就診的貧困戶，經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險及各類補充醫(yī)保等報銷后的個人負擔費用納入補助范圍，貧困戶還可申請大病救助或慢性病救助。而對非貧困戶而言，只能在自己繳納醫(yī)療保險費以后，獲得相應(yīng)的有限醫(yī)療優(yōu)惠，更很難申請到大病救助和慢性病救助。在救助標準方面，各地區(qū)不盡相同，但各省市在國家政策的基礎(chǔ)上專門針對貧困戶制定了重特大疾病、慢性疾病以及一般醫(yī)療費用的補償標準，以求大力減輕貧困戶的醫(yī)療負擔。

總之，中國農(nóng)村醫(yī)保政策具有明顯的非均衡性供給的特性，在城鄉(xiāng)整合之前，與城鎮(zhèn)醫(yī)保存在非均衡性，而城鄉(xiāng)整合之后，又因服務(wù)于精準扶貧的需要，在貧困戶與非貧困戶之間出現(xiàn)了政策非均衡供給的現(xiàn)象。

三、中國農(nóng)村醫(yī)保政策非均衡供給及其后果：三個縣的實證分析

以下結(jié)合三個縣的實證資料來進一步分析農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給，以及對精準扶貧乃至基層治理所帶來的后果。筆者分別選取了J 省H 縣、R 市和S 縣進行調(diào)查分析，采用等距抽樣的方法，在三個縣市共抽取貧困戶1502 戶，總?cè)丝?736 人，其中H 縣332 戶1276 人，R 市728 戶3533 人，S 縣442 戶1927 人；非貧困戶1087 戶，總?cè)丝?929 人，其中H 縣332 戶1366 人，R 市387 戶1975 人，S縣368 戶1588 人。

（一）農(nóng)村醫(yī)保政策的實施情況：三個縣的比較

一方面，醫(yī)療救助政策的非均衡供給。一般而言，醫(yī)療救助政策主要針對低保戶( 含特困戶) 、五保戶、重點優(yōu)撫對象等特定困難人群，但自精準扶貧政策實施后，很多地方把醫(yī)療救助的范圍擴大到貧困戶，以確保他們不“因病致貧”“因病返貧”。這樣，貧困戶享受醫(yī)療救助政策的范圍明顯擴大了。比如，H 縣、R 市和S 縣，均制定了針對貧困戶的傾斜醫(yī)保政策，享受著新農(nóng)合以外的醫(yī)療救助等政策，即貧困戶除了享受新農(nóng)合的醫(yī)保政策外，還增加了大病救助和慢性病扶助兩種醫(yī)療救助政策和大病醫(yī)療保險保障（見表1）。從表1 可以看出，三個縣市貧困戶的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率都超過了98%，這個比例與三個縣的非貧困戶的參保率大體相當，但貧困戶還享受著其他三種疊加的保障，比如，在H縣，在貧困人口1276 人中，有27.51%的貧困人口享受大病保險，8.99%的貧困人口享受大病救助和20.56%貧困人口享受慢性病扶助。盡管貧困人口在大病醫(yī)療保險等方面還沒有做到全覆蓋，但卻為防止貧困戶“因病返貧”“因病致貧”提供了堅實的基礎(chǔ)，減少了貧困戶災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率[17]。顯然，這種醫(yī)保政策大大地降低了貧困戶的醫(yī)療負擔，對解決貧困戶的醫(yī)療保障具有積極意義，但這種差異化的政策，對一般農(nóng)戶而言卻造成了新的不公平。

另一方面，醫(yī)療實際過程的非均衡。一般而言，政策的非均衡是一種靜態(tài)的制度安排，給人帶來的是一種潛在的不公平感，但醫(yī)療實際過程的非均衡供給卻容易給人造成相對被剝奪感。醫(yī)療過程的非均衡供給主要表現(xiàn)在患者就醫(yī)待遇水平和報銷的范圍和過程等。比如，就醫(yī)而言，在H 縣，在縣醫(yī)院專門為貧困戶開設(shè)了綠色窗口，貧困戶不僅免掛號、免排隊，而且還可享受“先看病后結(jié)算”的待遇。有些地方（比如R 市）還要求結(jié)對幫扶干部一對一幫助解決貧困戶在看病過程中遇到的問題。 在報銷的范圍方面，貧困戶也享受著與一般農(nóng)戶不一樣的待遇。比如，H 縣的醫(yī)保政策規(guī)定：除了政府代繳新農(nóng)合及大病保險外，從2017年起，將貧困戶大病保險起付線降為9000 元，比普通參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶大病保險起付線低1000 元。 貧困戶患新農(nóng)合規(guī)定的22 種大病所花費的醫(yī)療費用，報銷比例從70%提升至80%；患24 種慢性疾病的補償比例從70%提高到75%，4000 元封頂。又如，R 市和S 縣，均為貧困戶出臺了醫(yī)療的四重保障線政策，即所謂的“新農(nóng)合基本醫(yī)療+大病保險+大病醫(yī)療救助+慢性醫(yī)療扶助”的四重醫(yī)療保障體系，并要求貧困戶自付的醫(yī)療費用不超過10%。而僅參與新農(nóng)合的一般農(nóng)戶，其報銷比例大致在50%-70%左右，除去不在報銷目錄的藥品外，實際報銷的水平低于50%。

表1 三個縣市貧困戶享受各類醫(yī)保政策基本情況

（二）農(nóng)村醫(yī)保政策非均衡供給的后果

一方面，帶來資源的優(yōu)化配置與政策的銜接問題。目前，中國農(nóng)村醫(yī)療救助目標對象的確定方法主要采取“社區(qū)題名法”，即由社區(qū)居民認為是公正、公平的方式，鑒別出本社區(qū)內(nèi)適當?shù)纳鐣戎芤嬲摺．斎?，各地的民情不同，具體的鎖定方法又有差異。比如，H 縣的方法就是由村干部提名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)核定，在村莊公布村民無異議后即為救助目標對象。被納入救助目標對象的貧困戶，如果突發(fā)大病，就能夠得到及時的救助；但如果是一般農(nóng)戶，就無法享受大病醫(yī)療等救助，僅享受新農(nóng)合的報銷政策，而新農(nóng)合50%左右的實際報銷比例不足以支付某些大病的巨額醫(yī)療支出。當然，一般情況下，為了使突發(fā)大病的一般農(nóng)戶享受醫(yī)療救助，地方政府也會通過動態(tài)調(diào)整的方式，設(shè)法將其納入建檔立卡戶，但這部分目標群體受到建檔立卡戶門檻、動態(tài)調(diào)整的時間等多方面因素的限制，救助難以及時。政策的非均衡供給還影響了醫(yī)保政策的有效銜接。早在2005年，民政部、衛(wèi)生部在《關(guān)于加快推進農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》中就要求各地做好醫(yī)療救助與新農(nóng)合的政策銜接，但過去這么多年，效果一直不理想。一個很重要的原因就是在制度安排方面沒有統(tǒng)籌兼顧而是各自為陣，在資助參合的對象上沒有做到公平對待，為了實現(xiàn)短期的目標而采取差別化處理的策略。帶來的后果是：進一步惡化了政策銜接的外圍環(huán)境，使扶貧的目標對象難以做到真正精準；非均衡供給催生了民政、人社、衛(wèi)計委、扶貧辦等多個責任主體出現(xiàn)，從而加劇了治理的“碎片化”現(xiàn)象，加大了政策銜接之間的縫隙，影響精準扶貧的工作成效。

另一方面，帶來基層治理合法性問題。盡管中國農(nóng)村醫(yī)保政策具有明顯的反貧困效果，給基層治理注入了合法性資源，總體上提高了群眾的獲得感[18]。 然而，醫(yī)保政策的非均衡供給，卻打破了原有的鄉(xiāng)村治理秩序，造成了貧困戶與非貧困戶、貧困村與非貧困村之間的矛盾，更加模糊了作為代理人與當家人的村干部的角色[19]，進而造成了干群關(guān)系的惡化，帶來了基層治理的合法性危機。一是這種非均衡的政策給村干部留下了尋租的機會。當前中國農(nóng)村在救助目標對象的定位上，村干部擁有比較大的自由裁量權(quán)。由于村干部擁有豐富的地方性知識，在救助目標對象的鎖定方面具有比較大的話語權(quán)，因此難以遏制村干部在識別過程中夾雜個人感情因素，扶貧吸納治理[20]，給基層治理帶來了新的問題。二是降低群眾的滿意度，撼動了基層治理的社會基礎(chǔ)。在醫(yī)療救助方面，貧困戶與非貧困戶之間所享受政策具有天壤之別，這降低了一般農(nóng)戶對國家政策的認可度，進而使其產(chǎn)生了抵觸情緒。 我們在H 縣、R 市和S 縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三個縣均程度不同地存在因救助目標定位的問題而帶來的群眾的滿意度下降問題。 三是敗壞了農(nóng)村風氣。 由于貧困戶能夠享受到太多額外待遇，因而激發(fā)了農(nóng)民爭當貧困戶，養(yǎng)成了“以窮為榮”的風氣，惡化了基層治理的環(huán)境。

四、中國農(nóng)村醫(yī)保政策非均衡供給的根源

（一）社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是政策非均衡供給的經(jīng)濟基礎(chǔ)

中國的發(fā)展歷來呈現(xiàn)非均衡的特性，集中表現(xiàn)在區(qū)域發(fā)展的不平衡，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。 改革開放以來，這種發(fā)展的不平衡不僅沒有得到遏制，反而進一步拉大。比如，2017年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入36396 元，農(nóng)村居民人均可支配收入13432 元，城鄉(xiāng)居民人均收入倍差2.71。[21]經(jīng)濟發(fā)展的不平衡致使大量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源向經(jīng)濟發(fā)達、人口密集的城鎮(zhèn)聚集，而農(nóng)村則相對較少。近幾年，隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，通過財政轉(zhuǎn)移支付等辦法，加大了對中西部省份的財政投入，全國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值之比從1978年的3%上升到2015年的6.05%，2016年達到6.2%[22]，但面對如此龐大的醫(yī)療保障需求，國家的財政投入仍然是杯水車薪，而且城鄉(xiāng)的整合并沒有完全到位，投入到農(nóng)村的費用仍然偏少。根據(jù)我們在H 縣、R 市和S 縣的調(diào)查，為了實現(xiàn)脫貧摘帽的目標，減少“因病致貧”“因病返貧”的人口，當?shù)卣坏貌幌蜚y行貸款來解決資金缺口。由于資金十分有限，故優(yōu)惠政策只能針對貧困戶，從而不可避免地出現(xiàn)了政策的非均衡供給。

（二）基于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)形成的二元分治是政策非均衡供給的制度基礎(chǔ)

一直以來，中國的醫(yī)療保障體系是分人群、分職業(yè)、分城鄉(xiāng)而建立的，主要包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合三種，城鄉(xiāng)居民享有不同的參保機會。農(nóng)村居民的參保權(quán)益受到限制，只能參與新農(nóng)合而無法參與保障水平更高的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民的籌資和待遇水平也不一樣。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資機制雖都是政府補貼加個人繳費，但繳費水平仍存在差異。2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各級財政補助平均每人每年達到450 元，個人繳費平均每人每年達180 元，而新農(nóng)合個人繳費大多在150 元左右。[23]2016年，國家開始推行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策，雖然農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用水平有所提高，但城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距仍然較大，醫(yī)療資源的分布不均衡導(dǎo)致了農(nóng)村居民看病就診的價格成本和時間成本均高于城鎮(zhèn)居民，從而使其醫(yī)療服務(wù)利用水平偏低。農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)自付比例仍然較高，城鄉(xiāng)居民的報銷比例仍然存有差距[24]?？梢?，中國農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給，不僅與中國社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡有密切關(guān)系，也與長期以來形成的城鄉(xiāng)分治的二元結(jié)構(gòu)，并以此為基礎(chǔ)形成的非均衡的制度安排慣性有一定關(guān)聯(lián)。

（三）運動式治理是政策非均衡供給的實踐基礎(chǔ)

精準扶貧的目標就是全面解決貧困地區(qū)貧困人口的“兩不愁，三保障”問題，到2020年全面實現(xiàn)小康社會。為了確保這一目標的實現(xiàn)，中央制定了多項政策，并通過目標考核等方式來督促地方政府的執(zhí)行。比如，早在2012年，中央就制定了扶貧開發(fā)工作考核的辦法，2016年頒布了《脫貧攻堅責任制辦法》，2018年中央發(fā)布了《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》，進一步明確了運行的工作機制，并通過完善第三方評估的辦法來壓實各級政府的責任?；蛟S正因如此，脫貧摘帽成為了當前中西部省份各級地方政府的中心工作。由于扶貧工作是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要投入的資源非常大，因此，需要在短時間內(nèi)動員各級政府及各種社會力量，調(diào)動各類社會資源，形成一種暫時合力，來實現(xiàn)預(yù)期的目標。在這個背景下，精準扶貧只能采取非常規(guī)的辦法，通過運動式的手段才有可能完成目標，解決貧困戶的“兩不愁，三保障”的問題。因此，運動式治理方式某種程度上助推了政策的非均衡供給的形成。

結(jié)語

顯然，中國農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給與黨的十九大提出“實施健康中國”的戰(zhàn)略是相悖的，也背離了社會保障所追求的公平、共享的價值導(dǎo)向。中國農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給反映了中國國家治理過程中的階段性問題。農(nóng)村醫(yī)保政策的非均衡供給導(dǎo)致精準扶貧的結(jié)果帶有很大的不確定性，使得被資助的目標群體始終處在貧困與非貧困之間搖擺。集中資源解決集中人群的突出問題本應(yīng)是貧困治理的應(yīng)有內(nèi)容，但應(yīng)該統(tǒng)籌兼顧，要防止解決了舊問題卻衍生了新的問題。 實際上，精準扶貧是一項系統(tǒng)工程，也是一項長期戰(zhàn)略目標。因此，解決中國農(nóng)村的貧困問題也是一項長期的任務(wù)，要把它放在中國現(xiàn)代化發(fā)展的長河中，放到國家治理體系現(xiàn)代化構(gòu)建和治理能力提升的大背景下來思考。 為此，既需要做好頂層設(shè)計進行制度創(chuàng)新，遏制基于傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所形成的路徑依賴的負面影響，又應(yīng)該重新理順中央與地方的關(guān)系，在向地方放權(quán)的同時還應(yīng)對地方松綁，讓地方政府有一定的自由裁量權(quán)，能夠從實際出發(fā)，制定符合群眾需求導(dǎo)向的政策。當然，地方政府也應(yīng)遵循事物的發(fā)展規(guī)律，尊重各地的民情，在落實中央政策精神的同時保持好地方政府的政策供給與民眾需求之間的平衡?？傊?，醫(yī)療關(guān)乎民生，是最基本的公共服務(wù)，醫(yī)療保障政策供給不均衡會導(dǎo)致諸多問題，貧困戶與非貧困戶在醫(yī)療方面不應(yīng)受到區(qū)別對待，兩者應(yīng)該享有平等的就醫(yī)權(quán)利，精準扶貧關(guān)鍵在于給農(nóng)戶提供自身資源所不能及的服務(wù)，“全民參保、應(yīng)保盡保”應(yīng)是未來努力的方向。