血紅蛋白校正前后骨髓增生異常綜合征患者肺彌散功能比較

李虎明，賴?yán)蚍?，舒六一，劉方，韓志海

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京100048)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以骨髓造血細(xì)胞發(fā)育異常、骨髓衰竭和高風(fēng)險(xiǎn)惡性轉(zhuǎn)化為特征的惡性克隆性疾病[1]?；颊咴缙诔１憩F(xiàn)為頑固性貧血，晚期除貧血表現(xiàn)外還有感染和出血癥狀。肺功能檢查是MDS患者的一項(xiàng)重要檢查，是骨髓移植治療前的重要檢查項(xiàng)目，并用于評(píng)估移植術(shù)后并發(fā)癥情況[2，3]。肺彌散功能是監(jiān)測(cè)肺換氣功能的重要指標(biāo)，是氣體分子通過(guò)呼吸膜進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，其能力與呼吸膜兩側(cè)氣壓差、彌散面積與彌散距離密切相關(guān)。氧氣擴(kuò)散到血液后需與紅細(xì)胞中的Hb結(jié)合，因此Hb含量是影響肺彌散功能的重要因素，頑固性貧血與頻發(fā)肺部感染對(duì)肺彌散功能均可能造成影響，而門(mén)診或新入院患者常因臨床資料缺乏等原因未用Hb對(duì)彌散功能進(jìn)行校正。本研究通過(guò)觀察MDS患者肺彌散功能的變化，評(píng)估Hb校正對(duì)彌散功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年1月～2017年12月收治的MDS患者60例(MDS組)，男42例、女18例，年齡16～72(37.45±12.53)歲。均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓病理檢查確診。于肺功能檢查當(dāng)天或前后1 d進(jìn)行Hb檢測(cè)，根據(jù)Hb水平將MDS患者分為正常(男≥120 g/L，女≥110 g/L)14例、輕度貧血(男>90～<120 g/L，女>90～<110 g/L)31例、中重度貧血(>30～90 g/L)15例。缺鐵性貧血患者50例(貧血組)，男28例、女22例，年齡21～61(39.73±11.76)歲，均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。健康體檢者50例(對(duì)照組)，男30例、女20例，年齡17～70(41.56±14.59)歲。三組性別、年齡具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸系統(tǒng)癥狀且行肺CT示活動(dòng)性肺部感染者；合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)肺腫瘤者；既往有左心衰病史者；合并嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、胸廓畸形者；既往有吸煙史，且吸煙≥100年支者；精神異常，不能配合檢查者。

1.2 肺彌散功能評(píng)價(jià)方法 采用CareFusion Vmax ENCORE229肺功能儀對(duì)三組進(jìn)行肺功能檢查，采用一口氣彌散法測(cè)定肺彌散功能。受試者挺胸坐直，先呼氣到殘氣位，在2.5 s內(nèi)完成快速用力吸氣動(dòng)作，吸氣量≥85%肺活量；然后屏氣10 s；10 s后指示受試者在2.0～4.0 s內(nèi)將肺內(nèi)氣體完全、平穩(wěn)呼出。從肺功能儀直接讀取CO彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO%)、DLCO與肺泡容量比值占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO/VA%)。每例受試者檢測(cè)2～5次，以最高2次DLCO測(cè)定值相差<3 mL/( min·mm Hg)，或在最大值的10%之內(nèi)，取最高值。根據(jù)DLCO%對(duì)肺彌散功能損害嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[6]，DLCO%≥80%為肺彌散功能正常，<80%為肺彌散功能減低。統(tǒng)計(jì)肺彌散功能正常和減低的例數(shù)。

1.3 肺彌散功能的Hb校正方法[5]成年男性若Hb<146 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO測(cè)定值×[0.176×Hb/(10.22+Hb×0.1)]，若Hb≥146 g/L則不校正；成年女性若Hb<134 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO測(cè)定值×[0.176×Hb/(9.38+Hb×0.1)]，若Hb≥134 g/L則不校正。根據(jù)校正后的DLCO計(jì)算Hb校正后DLCO占預(yù)計(jì)值百分比(DLCOadj%)、DLCO/VA占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO/VAadj%)。根據(jù)DLCOadj%對(duì)肺彌散功能損害嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[6]，DLCOadj%≥80%為肺彌散功能正常，<80%為肺彌散功能減低。統(tǒng)計(jì)肺彌散功能正常和減低的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組校正前后肺彌散功能比較 MDS組DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均低于貧血組和對(duì)照組(P均<0.05)，三組間DLCOadj/VA%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組校正前后肺彌散功能比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與貧血組比較，△P<0.05。

2.2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺彌散功能比較 Hb校正前，輕度貧血、中重度貧血患者的DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者(P均<0.05)，輕度貧血與中重度貧血患者的DLCO%、DLCO/VA%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。Hb校正后，Hb正常、輕度貧血及中重度貧血患者肺彌散功能均升高(P均<0.01)。見(jiàn)表2。Hb校正前Hb正常、輕度貧血及中重度貧血患者肺彌散功能減低分別為3、27、14例，Hb校正后肺彌散功能減低分別為2、10、5例，輕度及中重度貧血患者肺彌散功能減低的例數(shù)減少(P均<0.01)，Hb正常患者無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺彌散功能比較

注：與正常者比較，*P<0.05；與校正前比較，△P<0.01。

表3 MDS患者Hb校正前后彌散功能損害程度分級(jí)情況(例)

注：與校正前比較，*P<0.01。

3 討論

MDS常伴有中性粒細(xì)胞較少，同時(shí)存在粒細(xì)胞功能低下，因此容易發(fā)生感染[7，8]。感染也是MDS最常見(jiàn)的死亡原因。國(guó)外研究顯示，因感染引起的死亡占MDS全部死亡原因的38%，而其中肺部感染占感染者的40%[8]，因此研究肺部感染對(duì)整體及肺臟的影響顯得格外重要。肺彌散功能是肺功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是氣體分子通過(guò)肺泡向毛細(xì)血管擴(kuò)散到血液，并與紅細(xì)胞中的Hb結(jié)合的能力。肺彌散功能檢查是MDS患者的一項(xiàng)重要檢查，一方面，頑固的貧血與頻發(fā)的肺部感染對(duì)可能對(duì)彌散功能產(chǎn)生影響，另一方面，肺彌散功能檢查是行骨髓移植治療前的常規(guī)檢查，常用于監(jiān)測(cè)移植術(shù)后肺部并發(fā)癥情況。因此，評(píng)估Hb校正對(duì)MDS肺彌散功能的影響，對(duì)臨床治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

臨床常用CO來(lái)測(cè)定肺彌散功能，DLCO是指CO在單位時(shí)間(1 min)及單位壓力差(1 mmHg)條件下從肺泡轉(zhuǎn)移至肺泡毛細(xì)血管內(nèi)并與Hb結(jié)合的量。因彌散功能值與性別、年齡、身高、體表面積等個(gè)體因素相關(guān)，易產(chǎn)生較大誤差，因此采用彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行觀察，即DLCO%、DLCO/VA%、Hb校正后DLCOadj%、DLCO/VAadj%。本研究結(jié)果顯示，MDS組的DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均較對(duì)照組降低，表明MDS患者的彌散功能較差，這與患者Hb降低，從而影響了透過(guò)呼吸膜的氧氣與之結(jié)合，導(dǎo)致彌散功能下降有關(guān)。將MDS患者根據(jù)Hb水平分為正常、輕度貧血和中重度貧血，輕度及中重度貧血患者DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者，表明Hb降低的MDS患者其彌散功能變差。本研究中，輕度貧血與中重度貧血患者肺彌散功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少造成的偏倚等因素有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

肺彌散功能損害程度分級(jí)是臨床醫(yī)師判斷彌散功能的最常用指標(biāo)。賴?yán)蚍业萚9]報(bào)道，白血病患者Hb校正后肺彌散功能減低例數(shù)較校正前減少，特別是Hb中重度降低患者。本研究對(duì)MDS患者的肺彌散功能損害程度進(jìn)行Hb校正，結(jié)果顯示，校正前彌散功能正常16例、減低44例，校正后彌散功能正常43例、減低17例，Hb校正前后彌散功能損害程度分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不同Hb水平患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Hb正常者校正前后分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度貧血、中重度貧血者校正前后分級(jí)差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明Hb正常者DLCO經(jīng)Hb校正后雖略有增高，但對(duì)判斷患者彌散功能損害程度沒(méi)有意義；而當(dāng)MDS患者存在貧血情況時(shí)，校正后的彌散功能損害程度出現(xiàn)明顯變化。因此MDS患者行肺彌散功能檢查時(shí)需對(duì)彌散功能進(jìn)行校正，特別是Hb降低的患者，否則可能對(duì)患者彌散功能損害程度做出錯(cuò)誤的判斷。

Hb影響MDS患者肺彌散功能的原因可能與以下因素有關(guān)：①?gòu)浬⒐δ苁芎粑ぜ懊?xì)血管中Hb水平影響，任何影響呼吸膜或Hb的因素都可能影響肺彌散功能[10]，而MDS患者常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%～80%的MDS患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性貧血[11]。低水平Hb直接影響氣體與Hb的結(jié)合，從而影響彌散功能。②與健康對(duì)照組相比，MDS患者行Hb校正后的DLCOadj%仍較低，說(shuō)明彌散功能指標(biāo)校正后仍低于正常人，可能與患者長(zhǎng)期貧血狀態(tài)引起肌纖維、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能改變從而影響彌散功能有關(guān)。既往有研究表明，慢性缺氧持續(xù)3周以上就會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管平滑肌增多[12]。③貧血組也存在MDS患者Hb降低的問(wèn)題，但研究表明MDS患者的彌散功能較貧血組為低，可能與MDS患者常有TNF-α、IL-8等細(xì)胞因子水平紊亂，炎癥因子失調(diào)促進(jìn)氧化反應(yīng)進(jìn)程從而影響肺彌散功能有關(guān)[13,14];并且,MDS患者粒細(xì)胞常有質(zhì)和量的異常，又常應(yīng)用化療藥物治療，導(dǎo)致患者免疫缺陷，從而頻發(fā)肺部感染，而感染不僅進(jìn)一步加重炎癥因子紊亂，也可以直接造成肺臟結(jié)構(gòu)損傷從而影響肺彌散功能。

綜上所述，MDS患者肺彌散功能因多方面原因出現(xiàn)不同程度的減退?；颊邚浬⒐δ苤礖b校正前后有差異，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)Hb降低時(shí)，校正前后的彌散功能損害程度分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，患者行彌散功能檢查時(shí)需用Hb對(duì)DLCO進(jìn)行校正，否則可能對(duì)彌散功能損害程度做出錯(cuò)誤的判斷。本研究受影響因素較多，研究結(jié)果存在一定片面性，為更準(zhǔn)確的評(píng)估MDS患者肺彌散功能的情況，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。