低劑量CT和胸片在社區(qū)高危人群肺癌篩查中的價值

李 冰, 王扣柱, 喬穎嬌, 楊素華

(上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海, 201102)

肺癌是中國病死率居首位的腫瘤，手術(shù)仍然是目前針對肺癌的首選治療方法，早期非小細胞肺癌(NSCLC)可通過根治性手術(shù)達到臨床治愈[1]。但80%的早期肺癌缺乏臨床癥狀，臨床常規(guī)診斷的敏感性和特異性均不高，易造成診斷漏診或誤診，這導(dǎo)致大部分肺癌患者在就診時已進入中晚期，失去了手術(shù)根治的機會，嚴重影響了患者的生存時間和生活質(zhì)量[2], 故針對具有肺癌高危因素的社區(qū)人群進行有效的篩查對于提高肺癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后具有積極意義。傳統(tǒng)的肺癌篩查方法以直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(DR)胸片為主，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進步，計算機斷層掃描(CT)、腫瘤標志物檢測等技術(shù)相繼應(yīng)用于肺癌的篩查, CT已成為一種必不可少的影像學(xué)診斷工具。在過去20年中, CT檢查的病例數(shù)以每年10%的速度穩(wěn)步遞增，由于CT掃描能夠提供更加豐富、詳細的影像學(xué)信息，因而在肺癌篩查中顯示出了優(yōu)于DR胸片的診斷效率[3-4]。因此，近年來低劑量CT(LDCT)逐漸在肺癌篩查中得到了廣泛應(yīng)用, LDCT與DR胸片共同作為高危社區(qū)人群肺癌篩查的常規(guī)影像學(xué)手段[5], 但LDCT是否能夠完全代替DR胸片仍然是一項學(xué)術(shù)界廣泛爭議的課題。本研究針對LDCT和DR胸片在社區(qū)高危人群肺癌篩查中的價值進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年—2017年363例社區(qū)肺癌高危人群作為研究對象，對其同時進行LDCT檢查和DR胸片檢查，所有受檢者對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準: 年齡>40歲，且符合下列任何1項者。① 有吸煙史且吸煙指數(shù)(SI)在20包年以上或有長期二手煙接觸史, SI=每日吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù); ② 肺癌家族史; ③ 有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、肺纖維化等慢性肺部疾病史; ④ 有石棉、粉塵、砷、發(fā)射性元素、重金屬等職業(yè)高危因素接觸史; ⑤ 近期有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、體質(zhì)量下降、乏力等肺部臨床癥狀患者。排除標準: 近3個月內(nèi)接受過LDCT、MRI等肺癌影像學(xué)篩查者; 確診肺癌或其他部位惡性腫瘤的患者; 處于妊娠期或哺乳期者; 對本研究應(yīng)用之檢查方法有應(yīng)用禁忌者。

1.2 檢查方法

患者在本社區(qū)醫(yī)院進行正側(cè)位DR胸片檢查，在上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院行16排LDCT檢查, LDCT檢查應(yīng)用Somatom Scope型16排螺旋CT機(德國西門子公司)，掃描劑量設(shè)定為40 mA, 電壓設(shè)定為120 kV, 層厚設(shè)定為10 mm, 層間距設(shè)定為10 mm, 常規(guī)重建層厚設(shè)定為5 mm, 檢查前由檢測醫(yī)師告知受檢者檢查時進行呼吸配合的要點并指導(dǎo)進行呼吸訓(xùn)練，檢查時囑受檢者深吸氣后屏氣，掃描時間為8～10 s。由閔行區(qū)吳涇醫(yī)院的影像科醫(yī)師進行初診，?？漆t(yī)院醫(yī)師復(fù)核，以至少1個長徑≥4 mm的非鈣化結(jié)節(jié)為篩查結(jié)果陽性。DR胸片檢查應(yīng)用Digital Diagnost C50型數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(美國飛利浦公司)，電流為28～32 mAs, 電壓設(shè)定為60～70 kV, 拍攝標準為正位和側(cè)位胸片，主要檢測肺野是否有活動性占位病灶、是否存在支氣管阻塞、邊緣分葉狀或者不規(guī)則、肺門區(qū)腫塊，并對肺部紋理、病灶數(shù)量、形態(tài)、生長方式等進行檢查，根據(jù)上述特征進行定性，進行初診、復(fù)核。對于LDCT或DR胸片陽性的患者，根據(jù)個人意愿轉(zhuǎn)診綜合性疾病進行檢查，通過MRI、腫瘤標志物、病理活檢、術(shù)后病理檢查、隨訪觀察等方式確診是否為肺癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分比的形式表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析, LDCT、DR胸片篩查結(jié)果與肺癌的相關(guān)性分布采用非條件Logistic多元回歸分析進行處理, LDCT、DR胸片在肺癌篩查中的價值分析采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進行分析，以ROC曲線下面積(AUC)作為比較依據(jù)，假設(shè)檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受檢者基本資料

在363例受檢者中，男219例(60.33%), 女144例(39.67%), 年齡40～84歲，中位年齡62歲, 吸煙指數(shù)(SI)≥20包年者為228例(62.81%), 有肺癌家族史者為42例(11.57%), 有職業(yè)危險因素接觸史者為8例(2.20%), 有肺部疾病史為92例(25.34%), 近期有肺部臨床癥狀患者為75例(20.66%)。

2.2 LDCT和DR胸片篩查結(jié)果

在受檢者中，影像學(xué)篩查陽性者為104例，陽性率為28.65%。其中, LDCT篩查陽性者為85例, DR胸片篩查陽性者為61例，陽性率分別為23.42%和16.8%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 LDCT和DR胸片篩查對肺癌的診斷效率對比

根據(jù)受檢者個人意愿, 104例篩查陽性者全部轉(zhuǎn)診綜合性醫(yī)院進行檢查，最終有62例確診為肺癌，患病率為17.08%。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示, LDCT篩查陽性、DR胸片篩查陽性均與肺癌的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05), 見表1。在LDCT篩查陽性者中，有61例確診為肺癌，在DR胸片篩查陽性者中，有45例確診為肺癌，檢出率分別為98.39%和72.58%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。LDCT、DR胸片在肺癌篩查中的AUC分別為0.706和0.672(P<0.05), 靈敏度和特異度分別為0.984和0.429、0.726和0.619。二者聯(lián)合檢測時, AUC提高到了0.784(P<0.05), 靈敏度和特異度分別為0.726和0.738。見表2、圖1。

表1 LDCT、DR胸片篩查結(jié)果與肺癌發(fā)生相關(guān)性的Logistic多元回歸分析

表2 LDCT、DR胸片在篩查肺癌中的價值分析

圖1 LDCT、DR胸片在篩查肺癌中的ROC曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，相對傳統(tǒng)正側(cè)位DR胸片, LDCT在篩查肺癌中具有更高的診斷效能，特別是在提高診斷靈敏度方面具有積極意義。針對肺部疾病的檢查手段, CT是最有價值的方法之一，隨著多層螺旋CT技術(shù)、圖像后處理技術(shù)的不斷發(fā)展, CT檢查對肺野及周圍區(qū)域的病灶、淋巴結(jié)情況的分辨力不斷提高，一些較小病灶的肺癌通過CT檢查得以早期發(fā)現(xiàn)[6]。近年來研究[7-8]對CT與DR胸片在肺癌早期診斷中的作用進行了一系列對比分析，結(jié)果顯示, CT和DR胸片在中央型肺癌、周圍型肺癌的診斷中各有優(yōu)點，均具有一定輔助診斷作用，但總體來說, CT掃描具有更高的準確率、分辨率和層次清晰度，對于肺門區(qū)腫塊、綜合淋巴結(jié)腫大、支氣管腔內(nèi)腫瘤、骨轉(zhuǎn)移、空洞、胸膜凹陷征、空泡征及支氣管征、血管集束征、腫塊征、毛刺征等肺癌典型影像學(xué)表現(xiàn)的檢出率要高于DR胸片。因此，充分發(fā)揮CT掃描在肺癌篩查中的優(yōu)勢，提升高危人群的篩查診斷效率，具有十分積極的臨床意義。

雖然CT檢查提高了肺癌的早期診斷效率，但隨著CT掃描層數(shù)由最初的單層發(fā)展到目前的64層螺旋CT、雙源多層螺旋CT，檢查中需要應(yīng)用的X線輻射劑量也不斷增加，而過多的輻射劑量可能誘發(fā)各種惡性腫瘤，特別是甲狀腺、性腺等對放射線照射敏感的組織易受到影響。根據(jù)國外調(diào)查研究結(jié)果，大約有2%的惡性腫瘤是由CT檢查的輻射劑量過度所致[9], 特別是針對高危人群的篩查手段，常規(guī)劑量CT的應(yīng)用受到限制。在這種情況下, LDCT技術(shù)的產(chǎn)生和應(yīng)用在一定程度上解決了這一問題。通過多年的應(yīng)用，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)LDCT能夠檢出大部分肺癌特征性影像學(xué)征象[10], 故在肺癌篩檢、短期內(nèi)多次復(fù)查、CT定位下穿刺時等情況下建議采用LDCT掃描，這樣可以降低受檢者的受照劑量和設(shè)備球管的損耗。但也有學(xué)者[11]認為CT檢查中采用較低的劑量會導(dǎo)致圖像偽影過多、丟失部分診斷信息。因此，學(xué)術(shù)界近年來針對LDCT在肺癌篩查中的可靠性開展了大量研究。相關(guān)研究[12-13]結(jié)果顯示，LDCT在篩查及鑒別肺癌中具有較高的價值，適用于無癥狀體檢人群的早期肺癌篩查，特別是對年齡較大、有吸煙史或被動吸煙史、有肺癌家族史、合并肺部慢性病變等肺癌高危人群具有較高的檢出率，對于女性非吸煙者行LDCT肺癌篩查也具有同樣積極的意義。與常規(guī)劑量相比較, LDCT對肺部小結(jié)節(jié)具有基本相當?shù)脑\斷價值，同樣能夠獲得清晰的掃描圖并顯示細微的肺部結(jié)構(gòu)[14-15]。同時, LDCT還可用于針對診斷不明的肺部結(jié)節(jié)進行連續(xù)性監(jiān)測，通過綜合考查結(jié)節(jié)體積倍增時間、質(zhì)量倍增時間等動態(tài)指標，能夠?qū)Ψ尾拷Y(jié)節(jié)的性質(zhì)進行輔助診斷[16]。選擇LDCT對肺癌術(shù)后短期復(fù)查患者進行掃描，也可滿足各方面的臨床需求并降低對患者的輻射劑量[17]。一項基于36個篩查項目的Meta分析研究結(jié)果顯示, LDCT總體肺癌篩查發(fā)現(xiàn)率為1.3%, 檢出的肺癌病理分型以腺癌為主，分期以Ⅰ期NSCLC為主[18]。值得提出的是，本研究結(jié)果中報道的LDCT在肺癌篩查中的AUC雖然高于DR胸片，但也僅為0.706，而且診斷的特異度較低，故單獨應(yīng)用LDCT檢查尚不足以滿足臨床上針對肺部篩查的診斷需求。本研究結(jié)果提示，將LDCT與DR胸片聯(lián)合應(yīng)用能夠在一定程度上提高AUC和診斷特異度，相關(guān)研究中也報道了將LDCT與DR胸片聯(lián)合應(yīng)用于疑似肺癌患者的鑒別診斷，其AUC可達到0.861[19]。因此，在肺部的影像學(xué)臨床檢查中不應(yīng)忽視傳統(tǒng)DR胸片的作用，應(yīng)將其與LDCT結(jié)果結(jié)合進行考慮。

綜上所述, LDCT和DR胸片在社區(qū)高危人群肺癌篩查中均具有一定的價值。其中LDCT的靈敏度較高，篩查效果好于DR胸片。將2種影像學(xué)篩查方法聯(lián)合應(yīng)用時可在一定程度上提高篩查效率和特異度。