全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10%氯化鈉加壓冷敷與清水冷敷療效對(duì)比

張銀昌,王 強(qiáng),董利軍,黃德剛,宣華兵,熊壽良,潘麗英

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,安徽 蕪湖 241001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病所致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法[1]?；颊咝g(shù)后常伴有重度疼痛,往往因疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練,從而影響手術(shù)療效。另外由于術(shù)中需要進(jìn)行大范圍的松質(zhì)骨截骨和軟組織松解,加之止血帶釋放時(shí)纖溶系統(tǒng)激活,使得術(shù)后失血量很大[2]。術(shù)后關(guān)節(jié)腔疼痛及出血可引起關(guān)節(jié)腫脹,粘連攣縮,影響關(guān)節(jié)功能,因此如何減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及出血,減少并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)減少輸血,節(jié)省社會(huì)資源,以期早期功能鍛煉,獲得最佳的膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。除了藥物能緩解疼痛,既往文獻(xiàn)表明冰敷可以減輕軟組織的疼痛、腫脹及減少出血[3-4]。目前臨床上多采用清水冰袋局部冷敷膝關(guān)節(jié),效果肯定,但是清水袋具有硬度高,不能很好地塑形,接觸體表面積小,難固定易滑脫等缺點(diǎn)。Kuo等[3]比較了3種不同液體(10%的氯化鈉、生理鹽水、自來水)的冰塊冷敷治療急性軟組織損傷,認(rèn)為10%的氯化鈉制成的冰袋低溫持續(xù)時(shí)間長,松軟,與局部軟組織接觸面充分,在消腫止痛方面療效更好。鑒于此,我科自2013年1月～2015年8月采用自制具有360°環(huán)形加壓作用的10%氯化鈉冰袋對(duì)TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)冷敷,并與同期手術(shù)的患者采用清水冰袋局部冷敷做對(duì)比,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)TKA患者；②經(jīng)服藥控制血壓維持穩(wěn)定；無糖尿病及凝血功能障礙等并存疾??；③取得患者或家屬知情且同意者,排除并存嚴(yán)重心腦血管疾病、或其他血管痙攣性疾病者,有合并雷諾綜合征、對(duì)低溫過敏、局部循環(huán)不良及下肢感覺減退或障礙者。主治醫(yī)師告知患者2種冷敷方法,根據(jù)患者的選擇分為10%氯化鈉加壓冰袋組44例,男12例,女32例,平均年齡(66.43±8.38)歲；清水冰袋組45例,其中男11例,女34例,平均年齡(66.04±7.12)歲；兩組患者在性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)腫脹值及疼痛VAS評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 冷敷袋制作方法 加壓冰袋制作。運(yùn)用血壓計(jì)袖帶制作,保留血壓計(jì)袖帶的氣囊和自動(dòng)粘貼帶部分,在氣囊的兩邊使用彈力帶縫合加寬并連接粘貼帶,將氣囊處剪開放置冰袋(將250 mL大型液體的軟包裝袋裝入10%氯化鈉溶液250 mL,然后置于-18 ℃冰箱中冷凍備用),氣囊用于冷敷時(shí)加壓固定使用。

清水冰袋制作。用熱水袋(中號(hào))裝250 mL自來水置于-18 ℃冰箱冷凍備用(見圖1)。

圖1 兩種冰袋制作方法

1.2.2 冷敷操作方法 兩組患者入院后均給予骨科常規(guī)圍手術(shù)期治療注意事項(xiàng)的宣教,講解術(shù)后使用冰塊冷敷的目的和方法。兩組患者均在術(shù)后12 h左右開始冷敷,2次/日,60 min/次,持續(xù)3 d。加壓冰袋組用自制加壓冰袋冷敷,將兩個(gè)250 mL的10%氯化鈉冰袋放入袖帶內(nèi)(充氣囊在上,冰袋在下),并將袖帶環(huán)繞膝關(guān)節(jié)捆綁,環(huán)膝關(guān)節(jié)周圍緊貼敷料留置一食指空間,避免太緊,如果遇到術(shù)后出血特別多的患者可給予氣囊充氣加壓,間斷1 h放氣,避免過緊影響下肢血運(yùn)。清水冰袋組用普通繃帶捆綁,也需要留置一食指空間,避免太緊而擠壓皮膚,影響血供。冰敷過程中密切觀察并詢問患肢運(yùn)動(dòng)、感覺、局部皮膚顏色、溫度、末梢血運(yùn)等情況(見圖2、3)。

圖2 10%氯化鈉加壓冰袋操作方法

圖3 清水冰袋操作方法

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定,用一條10 cm長直線,兩端分別標(biāo)記為無痛和最痛[5]。分別在術(shù)后12、24、48、72 h對(duì)兩組患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)估 用軟尺分別在術(shù)前、術(shù)后12、24、48、72 h測(cè)量患者雙側(cè)肢體髕上5 cm和髕下5 cm周徑,取健肢和患肢的差值并記錄。即腫脹值(cm)=患膝周長-健膝周長。

1.3.3 記錄術(shù)后24 h引流管引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn),多組均數(shù)間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較 結(jié)果顯示,加壓冰袋組患者術(shù)后12、24、48、72 h在疼痛評(píng)分均低于清水冰袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.4170,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

注：與清水冰袋組比較,*P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髕骨上、下5 cm周徑差值比較 結(jié)果顯示,加壓冰袋組髕上5 cm術(shù)后48、72 h腫脹程度優(yōu)于清水冰袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.813,P<0.05)；加壓冰袋組髕下5 cm術(shù)后12、24、48、72 h腫脹程度優(yōu)于清水冰袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.700,P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間腫脹值cm

注：與清水冰袋組比較,*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h引流量比較 加壓冰袋組術(shù)后24 h平均引流量(330.8±76.7)mL,較清水冰袋組的(454.5±94.6)mL減少(t=6.767,P=0.000)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與出血是臨床遇到最常見最棘手的問題,TKA術(shù)后能否獲得滿意鎮(zhèn)痛,減少術(shù)后出血將對(duì)術(shù)后療效構(gòu)成直接影響[6]。如今,冷敷治療已廣泛使用,并被認(rèn)為是治療各種急性損傷的關(guān)鍵[7-9]。冷敷可以使毛細(xì)血管收縮,血流減慢,組織溫度及細(xì)胞代謝降低,減輕炎癥,緩解肌肉痙攣,松弛肌腱韌帶,具有止血鎮(zhèn)痛作用；另外,Block等[10]通過對(duì)軟組織急性損傷患者局部加壓冷敷治療發(fā)現(xiàn)能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)的速度,對(duì)局部神經(jīng)末梢起到麻痹作用,使局部組織敏感性降低,而使疼痛得到緩解。本研究發(fā)現(xiàn),加壓冰袋組患者術(shù)后12、24、48、72 h的VSA評(píng)分較清水冰袋組降低,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),10%氯化鈉加壓冰袋組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于清水冰袋組。我們分析自制的10%氯化鈉冰袋在-18 ℃冰凍后取出,可見冰袋內(nèi)為冰霜混合物,松軟、可塑性強(qiáng),與關(guān)節(jié)接觸面充分,低溫持續(xù)時(shí)間長,同時(shí)我們通過自制加壓裝置給予膝關(guān)節(jié)局部適度的加壓,范圍大,接觸廣,增強(qiáng)了冷敷效果,從而增加了鎮(zhèn)痛效果。

冷敷療法在術(shù)后消腫方面也有明顯的作用,Oliveira等[11]研究表明,冷敷可以減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用,降低肌肉挫傷后的毛細(xì)血管通透性,從而減輕腫脹,而水腫使組織張力增高是引起疼痛的一個(gè)重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)加壓冰袋組髕上5 cm術(shù)后48、72 h腫脹程度優(yōu)于清水冰袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；加壓冰袋組髕下5 cm術(shù)后12、24、48、72 h腫脹程度優(yōu)于清水冰袋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此,我們認(rèn)為冷療有利于術(shù)后早期的消腫,術(shù)后48 h,10%氯化鈉加壓冰袋組在消腫方面優(yōu)于清水冰袋組。

TKA術(shù)中廣泛松解軟組織及對(duì)股骨、脛骨截骨,修整髕骨,致使創(chuàng)面大、滲血多,如何減少術(shù)后出血,減少輸血及相關(guān)并發(fā)癥,是TKA術(shù)后要關(guān)注的重點(diǎn)之一。鄧寶貴等[12]研究表明TKA術(shù)后冷敷能明顯減輕疼痛、出血及改善睡眠。本研究中,我們比較了10%氯化鈉加壓冰袋組和清水冰袋組平均術(shù)后24 h引流量,發(fā)現(xiàn)10%氯化鈉加壓冰袋組引流量減少(P<0.05),我們認(rèn)為加壓冰袋組具有更顯著的冷敷效果可以使毛細(xì)血管收縮,血流減慢,減少出血；另外,加壓裝置的局部加壓作用也可以減少出血,是加壓冰袋組術(shù)后引流量較清水冰袋組減少的重要原因。

本研究有一定的不足之處,樣本量小,對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚。綜上所述,自制10%氯化鈉加壓冰袋較傳統(tǒng)清水冰袋冷敷更有助于減輕TKA患者術(shù)后疼痛和腫脹及術(shù)后出血,加速患者的康復(fù),提高了患者的滿意度,安全有效,操作簡單,值得在臨床上推廣應(yīng)用。