美國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與啟示

□ 張孟強(qiáng) 任姍姍

人口老齡化是全球性問題，美國也存在養(yǎng)老金支出壓力大、養(yǎng)老服務(wù)資源供給不足、低收入群體保障服務(wù)覆蓋不到位等問題，完備的法律、誠信、保險制度為美國養(yǎng)老服務(wù)提供了有力支撐，其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

一、構(gòu)建多元化養(yǎng)老支付保障體系。資金保障和支付能力是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的核心問題。美國養(yǎng)老金的主要來源包括：1. 全民性養(yǎng)老計劃，作為強(qiáng)制性社會保障金,是民眾從政府獲取的基本養(yǎng)老保障,是低收入老年人養(yǎng)老金的主要來源；2. 企業(yè)退休金計劃，是由雇員和雇主共同繳費(fèi)的基金式養(yǎng)老保險；3. 個人退休計劃，是個人通過投資等方式為自己儲備養(yǎng)老金。以上計劃均有政府稅收政策支持，大約各占一般美國人退休收入的40%、40%、20%。健康養(yǎng)老保障主要通過醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療補(bǔ)助制度來實(shí)現(xiàn)。未富先老、未備先老是我國的基本國情，相較美國，我國社會養(yǎng)老保險制度起步較晚，亟需建立基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險等多元支付體系，其中尤以建立長期護(hù)理保險制度為要，應(yīng)整體設(shè)計、分步實(shí)施，先從職工長期護(hù)理保險做起，逐步向全民普惠過渡，同時鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)老年護(hù)理保險產(chǎn)品，提高長期護(hù)理服務(wù)支付能力，拉動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

二、大力培育社會化養(yǎng)老服務(wù)主體。美國養(yǎng)老服務(wù)市場化程度高，營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占70%以上，擁有6張以上的床位即可申辦家庭小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。提供養(yǎng)老服務(wù)的主要形式包括：1. 護(hù)理院，主要服務(wù)需要長期護(hù)理、短期康復(fù)或臨終關(guān)懷的老年人；2.老年公寓，主要服務(wù)生活能夠自理或半自理的老年人，側(cè)重于生活照料；3.日間照護(hù)中心，主要為老年人提供餐食、康樂活動、健康檢查等服務(wù)；4.家庭照護(hù)，主要為居家老年人提供上門服務(wù)；5. 養(yǎng)老社區(qū)，為健康且收入較高的55歲以上老年人提供中高端居住和配套服務(wù)。我國養(yǎng)老從來主要靠家庭解決，缺乏公共服務(wù)資源積累，社會化養(yǎng)老長期未引起足夠重視，面對嚴(yán)峻的人口老齡化形勢和社會服務(wù)需求，必須在加大公共投入同時，大力發(fā)展社會化養(yǎng)老，支持引導(dǎo)社會力量成為養(yǎng)老服務(wù)供給主體。鼓勵和支持不同所有制性質(zhì)的單位和個人以多種方式建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、興辦養(yǎng)老服務(wù)組織。優(yōu)化審批服務(wù)，降低社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)的制度性成本。加大對社會興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策支持，推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會化改革。引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)組織優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，在更高水平上促進(jìn)供需平衡。

三、政府保障特殊困難老年人養(yǎng)老。美國養(yǎng)老服務(wù)體系具有很強(qiáng)的層次性和針對性，既注重運(yùn)用市場機(jī)制和發(fā)揮社會組織作用，又注重發(fā)揮政府在養(yǎng)老服務(wù)中的兜底保障和政策引導(dǎo)作用。對于無收入和低收入老年人，由聯(lián)邦政府和州政府合作提供醫(yī)療保險，各州政府制定醫(yī)療補(bǔ)助保險計劃并具體實(shí)施，包括設(shè)定貧困線和資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)來確定申請人資格、保險涵蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療費(fèi)用支付等，保障低收入老年人享有基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老具有經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)和民生保障雙重屬性，既要遵循市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又要重視并切實(shí)履行政府責(zé)任，在支持發(fā)展社會化養(yǎng)老同時，履行好保障困難老年人養(yǎng)老的兜底責(zé)任。一方面，加強(qiáng)保障型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)，直接為生活困難老年人或重度殘疾人提供無償或低償養(yǎng)老服務(wù)；另一方面，建立政府購買兜底養(yǎng)老服務(wù)制度，保障困難群體基本養(yǎng)老。

四、促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)供需精準(zhǔn)對接。社區(qū)居家養(yǎng)老是絕大多數(shù)老年人的現(xiàn)實(shí)選擇，也是國際養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展主流。美國通過評估機(jī)構(gòu)考察老年人日?；顒又笜?biāo)，鑒定其生活自理能力和服務(wù)需求，依托醫(yī)院和專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供陪伴、家務(wù)、個人護(hù)理、健康引導(dǎo)、專業(yè)護(hù)士、用藥管理等居家養(yǎng)老服務(wù)。大致可分為：1. 生活自理型服務(wù)，主要面向年齡70至80歲之間、生活能夠自理的老年人；2. 生活協(xié)助型服務(wù)，主要面向80歲以上、沒有重大疾病但生活需要照顧的老年人；3. 特殊護(hù)理服務(wù)，主要面向有慢性疾病的老年人、術(shù)后恢復(fù)期老年人及失憶失智老年人；4. 持續(xù)護(hù)理服務(wù)，主要面向失能和半失能老年人。這種服務(wù)細(xì)分、供需匹配、精準(zhǔn)對接值得我們借鑒，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老護(hù)理需求評估體系，精準(zhǔn)了解老年人的照護(hù)需求和失能等級，精準(zhǔn)匹配服務(wù)，引導(dǎo)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、精準(zhǔn)化發(fā)展。

五、醫(yī)養(yǎng)健康深度結(jié)合融合發(fā)展。在美國，不論以何種商業(yè)模式介入養(yǎng)老服務(wù)，康復(fù)、護(hù)理、保健等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)能力，均構(gòu)成養(yǎng)老服務(wù)核心內(nèi)容。這里的“醫(yī)”是大健康的“醫(yī)”，著眼的是老年人全方位綜合性健康養(yǎng)護(hù)，既關(guān)注老年人的生理健康，也關(guān)注老年人的適老環(huán)境、社會交往、社會支持、情緒狀態(tài)、精神慰藉等。我國業(yè)內(nèi)對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知理解和服務(wù)提供還有很大差距。要促進(jìn)健康老齡化，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就必須立足全生命周期，從疾病預(yù)防、健康管理、體檢醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷全過程、全鏈條地給予老年人支持，立足生活空間全覆蓋，從適老環(huán)境改造、藥物管理、家庭支持、社會交往、心理慰藉等全方位、無盲點(diǎn)地給予老年人關(guān)懷，中醫(yī)藥健康服務(wù)大有作為。

六、推行嚴(yán)格規(guī)范的閉環(huán)監(jiān)管。監(jiān)管是養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量安全的重要保障，是政府的核心責(zé)任。1997年美國政府實(shí)行養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及報告制度，加州法案第22條規(guī)定，轄區(qū)內(nèi)所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都要接受社會服務(wù)部監(jiān)管，要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)記錄老年人生活狀況，一旦發(fā)生緊急事故，須限時報送家屬、醫(yī)生、政府檢查官和老年人事務(wù)管理處。美國衛(wèi)生部醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心發(fā)布實(shí)施了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，各養(yǎng)老協(xié)會、企業(yè)、機(jī)構(gòu)等也都有各自的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。美國設(shè)有老年人事務(wù)管理和服務(wù)評估機(jī)構(gòu)，針對老年人的個性差異和不同需求，選擇提供合適的護(hù)理設(shè)施和護(hù)理方式，并通過評估、實(shí)施、再評估來保證服務(wù)質(zhì)量。目前我國養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立，國標(biāo)、行標(biāo)、地標(biāo)呈碎片化狀態(tài)，專業(yè)有效的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價尚在探索，應(yīng)巧借“他山之石”，把先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為務(wù)實(shí)有效的具體措施，特別是國家取消設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行政許可后，必須加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，確保養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量安全。

七、重視現(xiàn)代信息技術(shù)的推廣應(yīng)用。當(dāng)今時代，包括養(yǎng)老內(nèi)的任何行業(yè)領(lǐng)域都必須與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合。美國基于物聯(lián)網(wǎng)、室內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、云平臺的健康監(jiān)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)，借助“養(yǎng)老”和“健康”綜合服務(wù)平臺，將醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)營商、服務(wù)商、個人、家庭連接起來，平臺將資源和老年人需求進(jìn)行有效對接，滿足老年人的不同服務(wù)需求，如跟蹤定位老年人的位置、感應(yīng)摔倒功能、根據(jù)老年人的血糖情況進(jìn)行助餐點(diǎn)餐等，這些已在美國家庭和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中得到較為廣泛的應(yīng)用。我國信息化應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)尚處在分散存在、不成系統(tǒng)、互不鏈接的狀態(tài)，需要進(jìn)一步完善和集約化。應(yīng)強(qiáng)化政府主導(dǎo)，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合數(shù)據(jù)庫和信息服務(wù)平臺建設(shè)應(yīng)用，鋪設(shè)線下服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，支持養(yǎng)老智能化新產(chǎn)品新技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，讓智慧安防、智慧健康、智慧通訊、穿戴設(shè)備等智慧養(yǎng)老解決方案惠及更多老年人。

八、重視養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。美國非常重視養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化水準(zhǔn)和對老年人的愛心，養(yǎng)老護(hù)理人員需經(jīng)過正規(guī)職業(yè)培訓(xùn)和考試后才能取得執(zhí)業(yè)證書，加州規(guī)定養(yǎng)老院院長必須經(jīng)過80小時訓(xùn)練、考試合格后才能取得資格證書。美國志愿服務(wù)氛圍濃厚，對專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)形成有力補(bǔ)充，絕大多數(shù)醫(yī)科大學(xué)招生都有明文規(guī)定，申請入學(xué)的學(xué)生必須在醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做過一定時數(shù)義工，否則不予錄取。我國取消養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格考試制度后，要保障養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)建立更符合市場需求的專業(yè)隊(duì)伍，整合各方資源，支持院校發(fā)展老年服務(wù)相關(guān)專業(yè)課程，培養(yǎng)熟知養(yǎng)老行業(yè)法律法規(guī)、熟悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理模式、了解養(yǎng)老運(yùn)營業(yè)務(wù)流程、懂得養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量控制的行業(yè)領(lǐng)軍人才，建立養(yǎng)老護(hù)理員免費(fèi)職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定制度和職業(yè)晉升通道，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化高質(zhì)量發(fā)展。