新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的管理作用分析

王燕 安婧

（寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753000）

隨著國家醫(yī)改工作的深化和推進(jìn)，2016年寧夏石嘴山市全面推進(jìn)醫(yī)改工作，采取了包括取消三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，醫(yī)保實(shí)施以總額控制下按病種分值結(jié)算為主的復(fù)合式付費(fèi)方式等一系列措施，力爭(zhēng)使本市公立醫(yī)院的藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，如何提高醫(yī)保基金使用效率，科學(xué)地規(guī)范患者就醫(yī)及醫(yī)生醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與醫(yī)保管理有著密切的聯(lián)系及共同點(diǎn)，臨床藥師的主要工作是參與醫(yī)師用藥、指導(dǎo)患者用藥[1]，通過這樣的方式，不僅可以約束醫(yī)務(wù)人員的行為，還對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)工作的開展具有非常重要的意義[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

資料均來自我院醫(yī)改前后2016年和2017年的財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)保報(bào)表等統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)并分析我院醫(yī)保患者門診和住院的人數(shù)、次均統(tǒng)籌費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 2017 年職工和居民醫(yī)保門診大病就診人數(shù)較2016年分別增加了15.07%和17.05%，而均次統(tǒng)籌費(fèi)用均分別降低11.06%和15.54%。見表1。

表1 醫(yī)改后我院醫(yī)?；颊唛T診大病指標(biāo)情況比較

2.2 2017 年職工和居民醫(yī)保住院患者人數(shù)較2016年分別增加了15.07%和17.05%，而住院費(fèi)用的藥占比，分別下降17.51%和15.2%。見表2

表2 醫(yī)改前后我院醫(yī)保住院患者部分指標(biāo)情況比較

3.討論

3.1 新醫(yī)改背景下，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)醫(yī)保管理的模式勢(shì)在必行

新醫(yī)改背景下，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)施藥品零差率，醫(yī)院需從整體規(guī)劃上進(jìn)行調(diào)整，使藥師進(jìn)入臨床一線參與決策，加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥，為醫(yī)?？刭M(fèi)管理工作的開展奠定基礎(chǔ)[3]。尤其是醫(yī)院門診大病的費(fèi)用中，基本上是以藥品費(fèi)用為主，“大處方“和不合理處方是造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)和就醫(yī)藥總費(fèi)用不合理上漲的因素之一[4]。通過積極的藥學(xué)服務(wù)，可促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，使門診大病均次統(tǒng)籌費(fèi)用平均降低13.3%，控制不合理藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。醫(yī)院必須要適應(yīng)新醫(yī)改政策及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化，主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)醫(yī)保管理的模式勢(shì)在必行。

3.2 藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)?？刭M(fèi)管理中的實(shí)踐應(yīng)用

我院的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐在醫(yī)保管理的藥物治療服務(wù)中，擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧c發(fā)揮的作用包括：（1）合理用藥方向，降低藥物對(duì)患者的損害，如處方適宜性審核，包括醫(yī)囑與處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、用量排名超前的藥品合理性分析、輔助用藥管理、超說明書用藥管理；（2）站在醫(yī)保的角度審核臨床醫(yī)生的用藥，對(duì)醫(yī)保超支病案進(jìn)行合理性分析，避免醫(yī)保不必要的藥費(fèi)支出。醫(yī)保管理中，以合理用藥、安全用藥為核心，藥師對(duì)臨床不合理用藥問題并干預(yù)，從而降低醫(yī)保不合理醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，科學(xué)的開展醫(yī)?？刭M(fèi)管理工作，多措并舉規(guī)范臨床用藥的不合理行為。

3.2.1 藥師參與醫(yī)保合理用藥管理，建立績(jī)效考核機(jī)制 醫(yī)院專門成立了由臨床藥師組成的合理用藥監(jiān)督管理辦公室，通過監(jiān)控軟件對(duì)臨床科室按月考核，實(shí)時(shí)關(guān)注科室及每位醫(yī)師的藥品費(fèi)用占比，一旦發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用異動(dòng)，立即對(duì)異動(dòng)科室加大用藥審核力度，組織臨床藥師對(duì)科室病案進(jìn)行抽取和用藥分析，及時(shí)規(guī)范醫(yī)保用藥行為。藥占比指標(biāo)按科室管理，與績(jī)效掛鉤納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)改后，醫(yī)保費(fèi)用中的藥品費(fèi)用比例明顯下降，醫(yī)師能更科學(xué)、規(guī)范的選用藥品，促進(jìn)患者醫(yī)療費(fèi)用的下降。

3.2.2 定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作 臨床藥師加強(qiáng)處方監(jiān)管，定期開展處方點(diǎn)評(píng)工作，每天按照比例分別抽取門急診處方點(diǎn)評(píng)、每月分科室抽取住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，分析存在的不適宜處方問題，于每月審核后形成最終點(diǎn)評(píng)報(bào)告，報(bào)院綜合管理目標(biāo)考核辦公室對(duì)不合理用藥及時(shí)處理，從而降低了不適宜處方出現(xiàn)。從藥學(xué)專業(yè)角度對(duì)于慢病用藥、高額藥品、易濫用藥品的用量進(jìn)行了規(guī)范，避免醫(yī)?？ā岸嗳耸褂谩保斐傻尼t(yī)?；鸬牧魇Ъ搬t(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的上漲，使醫(yī)保的控費(fèi)更具科學(xué)性、合理性。

3.2.3 臨床藥師參與臨床藥物治療工作 醫(yī)院現(xiàn)有抗感染專業(yè)和心血管內(nèi)科專業(yè)的臨床藥師，與醫(yī)師共同查房，協(xié)助醫(yī)師為患者確定正確的藥物和劑量，避免藥物間不良的相互作用，嚴(yán)格按照藥品說明書審核為適應(yīng)癥用藥；對(duì)于超劑量用藥，參與科室疑難病例討論與分析，對(duì)醫(yī)師提供目前使用劑量的有效性和安全性的支持文獻(xiàn)進(jìn)行審核，并規(guī)范了臨床用藥行為。

3.2.4 臨床藥師參與醫(yī)?？蹨p病案用藥審核工作 對(duì)于醫(yī)保審核扣減病例，醫(yī)院醫(yī)保管理科組織醫(yī)保拒付病案審核，其中臨床藥師主要負(fù)責(zé)扣減病例用藥合理性審核。對(duì)經(jīng)審核用藥不合理的病例進(jìn)行相應(yīng)的處罰；經(jīng)審核用藥合理病案，由責(zé)任醫(yī)師提供依據(jù)，為醫(yī)院挽回拒付醫(yī)保費(fèi)用。

總結(jié)醫(yī)改背景下，醫(yī)院藥師服務(wù)有利于規(guī)范醫(yī)保用藥及控制醫(yī)保費(fèi)用，是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效方法之一。在醫(yī)保制度體系中，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作與醫(yī)保管理在合理用藥與科學(xué)控費(fèi)方面具有共同的價(jià)值取向，是保障患者用藥安全的最后一道防線，在控制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，降低醫(yī)保成本方面，起著不可忽視的作用。建議：在今后的醫(yī)保管理中，必須加大臨床藥師參與管理力度，使醫(yī)保控費(fèi)工作更科學(xué)的開展，在保障醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用總額的有效控制，更好地服務(wù)于醫(yī)保患者。