側(cè)入路椎間孔鏡YESS技術(shù)及其近年臨床效果觀察

陳辰 谷旸 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：腰椎間盤突出癥作為一種退行性疾病在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)生率。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)作為一項(xiàng)較新的技術(shù)，其安全性及短期效果及長期臨床效果的研究仍較缺乏。文章對(duì)YESS技術(shù)及對(duì)其近年的臨床效果及安全性進(jìn)行討論。方法：對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月～2016年7月運(yùn)用改良YESS技術(shù)行側(cè)入路椎間孔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了26周的隨訪。應(yīng)用改良ODI評(píng)分（RODQ），Roland-Morris功能障礙問卷（RQD）評(píng)分，MacNab評(píng)分及VAS評(píng)分進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后臨床效果隨訪。應(yīng)用F檢驗(yàn)比較其有效性。結(jié)果：在隨訪中，131例患者接受了改良YESS技術(shù)椎間孔鏡手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為40min。26周的隨訪率為96.95%。術(shù)前平均改良ODI評(píng)分為37.65（CL36.14～39.17），術(shù)前平均VAS評(píng)分為57.20mm（CL54.6～59.9mm），術(shù)前平均RQD評(píng)分為18.30（CL 17.63～18.97）。術(shù)后26周隨訪后MacNab評(píng)分有68例優(yōu)，38例良，9例可及12例差，有效率為90.6%。術(shù)后26周后隨訪，平均改良ODI評(píng)分與平均VAS評(píng)分分別較術(shù)前下降了32.42（95%CI 29.85～34.98）和43.7mm（95%CI 38.4～49.0mm），平均RQD評(píng)分較術(shù)前下降了5.32（95%CI 13.90～16.73）。2例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，對(duì)于有符合椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的腰椎間盤突出癥患者，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)安全并且有效的技術(shù)。但是仍需要進(jìn)一步的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這樣的觀點(diǎn)。這也是下一步研究的方向。

腰椎間盤突出癥作為一種退變性疾病在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，有文獻(xiàn)顯示約為5‰[1]。脊柱內(nèi)鏡作為最早從上世紀(jì)80年代就有被提出的一項(xiàng)技術(shù)本文討論行側(cè)入路椎間孔鏡手術(shù)YESS技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及其近年來臨床效果的隨訪[2,3]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究所有納入的患者都經(jīng)過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的術(shù)前門診隨訪及查體，并進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前MRI檢查，所有患者都具有較長時(shí)間的持續(xù)癥狀確定符合手術(shù)指證收住入院。術(shù)前向所有患者書面告知椎間孔鏡手術(shù)先關(guān)基本知識(shí)及注意事項(xiàng)。本研究通過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入研究的患者來自2014～2016年入院的符合椎間孔鏡手術(shù)指證的腰椎間盤突出癥患者，年齡15～80歲。均符合側(cè)入路椎間孔鏡的手術(shù)指證。

1.2 方法

側(cè)入路椎間孔鏡可在硬膜外麻醉或者局部麻醉下進(jìn)行?；颊呷「┡P位于腰橋，全程用神經(jīng)監(jiān)護(hù)手術(shù)過程。皮膚穿刺點(diǎn)根據(jù)不同患者的解剖結(jié)構(gòu)大致為距正中線8～12cm，具體可在行CT或者M(jìn)RI后在術(shù)前行測(cè)量做出大概的估計(jì)。術(shù)中首先做一7mm左右皮膚切口，用直徑1.5mm穿刺針穿刺至目標(biāo)腰椎間盤纖維環(huán)邊緣，再通過穿刺針置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲就位后移除穿刺針，用直徑逐級(jí)遞增的擴(kuò)張?zhí)坠苄兄鸺?jí)擴(kuò)張肌肉及軟組織。之后行C臂機(jī)透視確定通過患側(cè)Kambin三角的擴(kuò)張?zhí)坠芪恢谩４_定位置后拔出擴(kuò)張?zhí)坠馨凑找褦U(kuò)張的通路置入工作套管。亞甲藍(lán)行髓核染色后即可在水媒介內(nèi)鏡直視下行腰椎間盤突出部分切除。見表1、表2。

表1.突出類型(n)

表2.各節(jié)段情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用的是F檢驗(yàn)來比較術(shù)前及術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的RODQ、RDQ、MacNab和VAS評(píng)分。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用平均值及標(biāo)準(zhǔn)差來表示。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的統(tǒng)計(jì)分析都是運(yùn)用SPSS軟件（22.0版本，IBM公司）完成的。

2.結(jié)果

2014年1月～2016年7月，131例患者在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受了側(cè)入路椎間孔鏡手術(shù)。該群患者未設(shè)置開放性手術(shù)的對(duì)照。131例患者26周后的隨訪人數(shù)為127例，隨訪率達(dá)到96.9%。4例患者失訪，術(shù)后6周、12周及26周的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。術(shù)后6周平均RODQ就有明顯下降，平均下降28.86分（95%CI26.34～31.38）（P＜0.05）。平均下肢痛VAS評(píng)分平均減少了34.8mm（95%CI29.6～40.0mm）（P＜0.05）。RDQ評(píng)分平均減少了13.36（95%CI 11.97～14.75）（P＜0.05）。術(shù)后12周隨訪，平均術(shù)后RODQ較術(shù)前下降顯著，下降平均31.66分（95%CI 29.12～34.20）（P＜0.05），平均下肢痛VAS評(píng)分較術(shù)前下降了41.5mm（95%CI36.2～46.7mm）（P＜0.05）。平均RDQ較術(shù)前下降了14.83（95%CI 13.43～16.23）（P＜0.05）。術(shù)后26周隨訪，平均RODQ和VAS評(píng)分分別較術(shù)前下降32.42（95%CI29.85～34.98）and 43.7mm（95%CI 38.4～49.0mm）二者P＜0.05，平均RDQ下降了15.32（95%CI 13.90～16.73）（P＜0.05）。以上指標(biāo)與12周隨訪的指標(biāo)之間并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3.討論

這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，在短期內(nèi)椎間孔鏡手術(shù)對(duì)于腰背部活動(dòng)障礙和腿部的疼痛起到顯著緩解的作用，并且這些結(jié)果有著較為長期的改善。手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間小于1h，并且在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.5%，具有高隨訪率（96.9%）。此外，幾乎所有的患者可以在手術(shù)的第2d（在麻醉恢復(fù)后）出院。131例患者中只有1.5%患有輕微并發(fā)癥。可以看到Y(jié)ESS技術(shù)側(cè)入路椎間孔鏡手術(shù)和開放手術(shù)具有相同的治療效果的潛力。

這項(xiàng)研究的目的不是強(qiáng)調(diào)椎間孔鏡手術(shù)比其他手術(shù)方式更優(yōu)，而是分享結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，顯示其存在的潛力。此外，椎間孔鏡手術(shù)因?yàn)槎S的視野，還具有較長的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)醫(yī)生面臨著另一個(gè)陌生的入路，以及在手術(shù)期間觀察解剖結(jié)構(gòu)的不同。最后，學(xué)界仍然非常需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)的功效和成本效益的I類證據(jù)。作者自從2008年以來開始行椎間孔鏡手術(shù)并收集了可觀的數(shù)據(jù)，將在未來繼續(xù)做大樣本長時(shí)間的隨訪并監(jiān)測(cè)該手術(shù)方式的有效性和潛力。