電視胸腔鏡介入手術(shù)和常規(guī)手術(shù)治療肋骨骨折對患者血管、神經(jīng)影響

舒健 解放軍第四六三醫(yī)院心胸外科 （遼寧 沈陽 110042）

內(nèi)容提要： 目的：探討胸腔鏡手術(shù)治療肋骨骨折的臨床優(yōu)勢。方法：回顧性選取2017年1月～2018年2月本院收治的87例胸外傷患者，隨機分為腔鏡組（44例），采用胸腔輔助肋骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)；常規(guī)組（43例），采用常規(guī)方式對肋骨骨折進行固定。結(jié)果：腔鏡組的住院時間、胸腔引流時間和胸痛緩解時間均比常規(guī)組短（P＜0.05）；術(shù)后定期復(fù)查，腔鏡組術(shù)后肺不張發(fā)生率（6.71%）低于常規(guī)組（21.01%），肺部感染發(fā)生率（6.81%）低于常規(guī)組（22.42%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：胸腔鏡治療肋骨骨折，對肋骨骨折患者的血管和神經(jīng)產(chǎn)生的影響較小。

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為普遍，約50%的胸部損傷患者存在肋骨骨折，與其他骨折相比，多發(fā)性肋骨骨折部位多，容易對多個臟器造成損傷，導(dǎo)致連枷胸和胸腔積液等病癥，影響患者正常呼吸，進而病死率逐漸上升[1]。對于多發(fā)性肋骨的治療，常規(guī)治療方式多采用胸廓外固定治療，缺點是穩(wěn)定性不高，不利于肋骨復(fù)位，長期容易引發(fā)多種并發(fā)癥，更嚴(yán)重的是骨折端錯位對患者的肺癌和肋間血管、神經(jīng)造成一定的損傷。隨著胸外科手術(shù)材料的改進，電視腔鏡技術(shù)治療優(yōu)點更為突出，對肋骨骨折的固定技術(shù)已逐漸成熟，微創(chuàng)的效果令人非常滿意。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年2月本院收治的87例胸外傷患者作為研究對象。隨機分為腔鏡組（44例）和常規(guī)組（43例），兩組患者均有明確胸外傷，其中重物致傷19例，車撞外傷45例，墜落物致傷23例。采用抓鬮方式分組，腔鏡組44例，肋骨骨折職（4.1±3.0）處，男性25例，女性19例，年齡20～57歲；常規(guī)組43例，肋骨骨折（3.3±4.0）處，男性27例，女性16例，年齡22～58歲。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡20～60歲；②外傷致肋骨骨折錯位嚴(yán)重者；③無嚴(yán)重心肺疾病者；④家屬簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①20歲以下或超過60歲者；②拒絕手術(shù)者；③受傷時間超過2周者。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組

腔鏡組行雙腔氣管內(nèi)插管，肋骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者進行全身麻醉后，取側(cè)臥位，根據(jù)骨折部位，于患者側(cè)腑中線做切口，切口約1.5cm，在第7或8肋間切，探查患者胸壁和胸腔，觀察胸腔是否有積液和積血等情況，進行相應(yīng)的處理，明確肋骨骨折的具體位置。根據(jù)骨折嚴(yán)重情況，在最嚴(yán)重的部位做3～4cm切口，清洗胸腔積血，對肺部裂傷進行修補。對肋骨進行復(fù)位，選擇合適型號的接骨品固定，根據(jù)胸腔鏡的指示，對切口鄰近的2～3根肋骨進行固定，對不同部位的骨折也采用相同的方法固定。

1.2.2 常規(guī)組

常規(guī)組行氣管內(nèi)插管，患者全麻內(nèi)固定術(shù)，取側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前胸部CT，在患者骨折斷端的中心處，切長約5～6cm開口，選擇合適的記憶合金肋骨接骨器，對骨折斷端進行復(fù)位，對其他骨折處采用相同方法處理。術(shù)后安置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組住院時間、胸腔閉式引流時間、胸痛緩解時間、肺不張、肺部感染等指標(biāo)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

胸痛緩解情況采用VAS（視覺模擬評分）評分[3]：無痛（0分，患者沒有任何感覺）；輕度疼痛（3分以下，對患者生活影響不大，患者能忍受）；中度疼痛（4～6分，影響患者正常生活，尚且能夠忍受）；重度疼痛（7～10分，臥床，藥物緩解）?；颊咝赝淳徑猓ㄔu分3分以下）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行分析，患者的肺不張和肺部感染以%表示，采用χ2檢驗，患者的住院時間、胸腔引流時間、胸痛緩解時間計量資料以±s表示，使用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

腔鏡組的住院時間、胸腔引流時間和胸痛緩解時間均比常規(guī)手術(shù)組短（P＜0.05）。兩組術(shù)后定期胸部CT復(fù)查，腔鏡組術(shù)后肺不張發(fā)生率6.71%低于常規(guī)組21.01%，前者的肺部感染發(fā)生率（6.81%）較后者（22.42%）低（P＜0.05），見表1。

表1.腔鏡組與常規(guī)組資料比較(±s)

表1.腔鏡組與常規(guī)組資料比較(±s)

組別 住院時間(d) 胸腔引流時間(d) 胸痛緩解時間(d) 肺不張 肺部感染腔鏡組(n=44) 13.20±1.61 0.25±0.01 6.40±1.71 3(6.71%) 3(6.81%)常規(guī)組(n=43) 17.21±2.20 3.10±1.01 5.61±2.31 15(21.01%) 16(22.42%)t/χ2 16.623 4.025 2.639 4.212 4.864 P 0.016 0.006 0.014 0.039 0.026

3.討論

人體胸部含有重要的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)，因此，胸部創(chuàng)傷，尤其是重癥胸外傷不能及時救治，對患者的工作和生活都將產(chǎn)生重要的影響。近幾年，胸部創(chuàng)傷呈增加趨勢，其中，青壯年男性是占較大比例，胸部創(chuàng)傷同時伴有合并性損傷[4]。本研究的患者符合這點。臨床上，將胸部創(chuàng)傷分為穿透傷和鈍性傷兩種，為避免穿透傷引發(fā)的感染因素會對切口愈合產(chǎn)生影響，本研究患者類型屬鈍性傷。在肋骨骨折中，連枷胸是較為嚴(yán)重的類型，鈍性傷中占比14%左右，病死率約為18%，但連枷胸合并肺損傷的病死率高達(dá)42%。骨折斷端容易導(dǎo)致大出血，對肋間神經(jīng)產(chǎn)生重要影響[4]。

傳統(tǒng)的治療方式主要是胸帶固定，外用粗膠帶固定，或是控制性通氣等治療。對肋骨骨折斷端的活動起到有效地限制，患者不能有效地咳嗽，容易導(dǎo)致肺不張以及肺癌感染等情況。目前國內(nèi)外學(xué)者均推薦切開內(nèi)固定術(shù)，放棄治療方法。對肋骨骨折行切開內(nèi)固定術(shù)，利用接骨板來固定肋骨，有助于肋骨的修復(fù)。近幾年，對肋骨骨折的治療，大多數(shù)學(xué)者更傾向于微創(chuàng)治療，胸腔鏡手術(shù)在胸外科的疾病的治療中已普遍應(yīng)用[5]。電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中能準(zhǔn)確定位，手術(shù)切口短等優(yōu)點，術(shù)后的患者身體功能和美觀恢復(fù)更好。術(shù)中在胸腔鏡直視下，對胸腔的情況可全面掌握，有利于肺裂傷修補或血管修補等情況；能有效地控制出血量，利于肺功能的恢復(fù)，防止肺部感染和肺不張；與常規(guī)手術(shù)相比，腔鏡術(shù)后患者疼痛更?。恍g(shù)后患者的病死率較低，并發(fā)癥更低。采用統(tǒng)計學(xué)方法對手術(shù)細(xì)節(jié)的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，可以為今后的相關(guān)研究提供一定的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，電視胸腔鏡手術(shù)治療肋骨骨折，多種肋骨固定材料得到廣泛應(yīng)用，縮短了手術(shù)時間，切口更小，操作更便捷，減少患者術(shù)后疼痛感，避免了骨折愈合不良的風(fēng)險，對肋骨骨折患者的血管和神經(jīng)產(chǎn)生的影響較小。本研究的病例數(shù)量相對較少，希望在今后的研究中積累更多病例，進一步促進胸外傷微創(chuàng)治療的發(fā)展。