低中心靜脈壓聯(lián)合6%羥乙基淀粉130∕0.4 急性高容量血液稀釋對胸科手術(shù)患者血管外肺水的影響

胡崢嶸 魏兵華 李長科 劉易林 譚江波

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院麻醉科（廣東韶關(guān)512026）；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院ICU（廣東韶關(guān)512026）；3南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院急診科（廣州510080）

近年來常采用單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）下完成胸科手術(shù)，但長時間OLV 易增加肺水腫、肺不張、低氧血癥等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［1-2］，故單肺通氣手術(shù)中肺保護策略的探討一直是胸科麻醉研究的重點［3-4］。低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）聯(lián)合急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）的輸液方案是臨床上血液保護常用的方法［5-6］，但AHHD 使容量負荷急劇增加，可誘發(fā)心衰和肺水腫［7-8］，而LCVP 能預(yù)防和治療肺水腫［9-10］，將兩者聯(lián)合后對血管外肺水（extravascular lung water ，EVLW）含量的影響尚不清楚。本研究擬用常規(guī)輸液方案聯(lián)合正常中心靜脈壓作對比，以肺保護為目標(biāo)，觀察LCVP 聯(lián)合AHHD 作為干預(yù)手段應(yīng)用于胸科手術(shù)中血管外肺水的變化和術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺水腫等）的發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院（以下簡稱本院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月1日至2018年8月31日，在本院擇期行單側(cè)肺癌根治切除術(shù)患者50 例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡41 ～69 歲，術(shù)前能正常交流并配合本研究，無明顯重要臟器功能障礙，無嚴(yán)重的貧血、高血壓、凝血功能障礙，身體質(zhì)量指數(shù)低于30 kg∕m2，未經(jīng)放化療，隨機分為兩組，對照組（C 組）和LCVP聯(lián)合AHHD 組（LA 組），每組25 例。

1.2 研究方法 常規(guī)禁飲禁食，入室平臥，常規(guī)監(jiān)測非手術(shù)側(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、手術(shù)側(cè)肱動脈無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）等，并在B 超引導(dǎo)下置入右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管入右心房，供持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及注射熱稀釋指示劑和接注射液溫度探頭容納管；置入右股動脈熱稀釋導(dǎo)管，供檢測熱稀釋曲線；行非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，供持續(xù)監(jiān)測血壓和采動脈血用i-STAT 便攜式臨床分析儀（i-STAT corporation，美國）監(jiān)測紅細胞壓積（Hct）；連接支持脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測技術(shù)的PULSION PiCCO puls（PULSION 公司，德國）容量監(jiān)護儀，采用經(jīng)肺熱稀釋法（快速注射0 ～4 ℃冰生理鹽水5 mL 入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管）測量心排出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）、肺血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）等；常規(guī)全麻誘導(dǎo)3min 后可視喉鏡引導(dǎo)下插入Robertshaw 雙腔支氣管導(dǎo)管，并輔用支纖鏡引導(dǎo)分隔好雙肺；連接德爾格Fabius plus 麻醉機（Drager Fabius plus，德國）機械控制雙肺通氣，健側(cè)臥位后即刻改為單肺通氣，術(shù)中常規(guī)麻醉維持，使BIS 值維持在40 ～60 之間，關(guān)胸后即刻改回雙肺通氣并脹肺，術(shù)后送入麻醉恢復(fù)室（PACU）待患者神清后拔除支氣管導(dǎo)管。術(shù)中所有患者均在PiCCO 和CVP 監(jiān)測下進行輸血輸液方案管理，其中C 組采用常規(guī)輸液方案，輸入液體總量= 補償性擴容＋生理需要量＋累計缺失量＋繼續(xù)損失量＋第三間隙缺失量，晶∕膠比約為2∶1，目標(biāo)CVP 6 ～12 cmH2O，Hct 25%以上；LA 組麻醉后先行LCVP，采取控制晶體乳酸林格液（LRS）輸入量（維持量2 mL∕（kg·h）并持續(xù)泵注硝酸甘油，目標(biāo)CVP 2 ～5 cm H2O，隨后再行AHHD 技術(shù)，快速（15 mL∕min）輸注6%羥乙基淀粉（130∕0.4）15 mL∕kg，目標(biāo)Hct 25%～30%。兩組患者術(shù)中均根據(jù)CVP、MAP、CO、估計出血量、尿量和Hct 等適當(dāng)輸注LRS、6%羥乙基淀粉（130∕0.4）、懸浮紅細胞和新鮮冰凍血漿以維持MAP 不低于65 mmHg（1 mmg =0.133 kPa），Hct 不低于25%；關(guān)胸后15 min 停止控制CVP，并保證充足的血容量，同時嚴(yán)防容量過度超負荷。為維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中MAP低于60 mmHg 或基礎(chǔ)值的30%時，靜脈注射麻黃堿15 mg；心率低于50 次∕min 時，靜脈注射阿托品0.25 mg；心率大于120 次∕min 時，靜脈注射美托洛爾1 mg。凡注射上述血管活性藥物超過三次者，均不再納入本研究之中。

1.3 指標(biāo)測定 分別記錄兩組患者術(shù)中晶膠體和血制品用量、手術(shù)時間、出血量、尿量、血管活性藥使用及術(shù)后72 h 內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于麻醉后雙肺通氣5 min（T0）、開胸前單肺通氣5 min（T1）、開胸后單肺通氣5 min（T2）、肺葉切除后5 min（T3）、關(guān)胸后5 min（T4）等時間點監(jiān)測并記錄SpO2、CVP、MAP、HR、Hct、BIS、PetCO2、CO、SVRI、EVLWI 等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料均采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 術(shù)中輸液情況（表1、2），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

組別LA 組C 組年齡（歲）55.2±14.1 54.8±13.7性別（男∕女）14∕11 15∕10體質(zhì)量（kg）62.4±7.8 63.2±8.0身高（cm）162.7±5.2 163.0±4.9手術(shù)時間（min）127.5±35.6 126.4±36.4左肺葉∕右肺葉（例）13∕12 11∕14

表2 患者術(shù)中輸液情況Tab.2 Intraoperative transfusion of patients ±s

表2 患者術(shù)中輸液情況Tab.2 Intraoperative transfusion of patients ±s

組別LA 組C 組晶體用量（mL）1 467±479 1 978±512膠體用量（mL∕kg）27±3.0 19±2.9血漿用量（mL）387±372 426±364紅細胞用量（U）1±1 2±1出血量（mL）571±427 656±482尿量（mL）528±142 492±165

2.2 兩組患者各時點主要血流動力學(xué)指標(biāo)比較各時點SpO2、MAP、HR、BIS、PetCO2基本穩(wěn)定；HCT 在肺葉切除后、關(guān)胸后均明顯減低（t=2.192，P= 0.031 5）；SVRI 在單肺通氣后明顯減低（t= 2.653，P= 0.037 6），開胸后明顯增加（t=2.146，P=0.005 3），在肺葉切除后均有所減少，關(guān)胸后明顯減少（t= 2.346，P= 0.016 2）；CO 在開胸后明顯減少（t= 1.872，P= 0.013 7），在關(guān)胸后有所增加；EVLWI 在開胸后明顯增加（t= 1.537，P=0.008 2），但均未達到肺水腫提示標(biāo)準(zhǔn)（EVLWI 正常值為3.0 ～7.0 mL∕kg，2 倍以上則提示有肺水腫），在肺葉切除后不同程度減少，其中在各時間點LA 組EVLWI 明 顯 低 于C 組（t= 3.435，P=0.003 4，表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后72 h 內(nèi)肺部并發(fā)癥情況比較均無明顯肺水腫、肺不張、低氧血癥等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胸科手術(shù)特別是常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)常發(fā)生諸如肺水腫、肺不張、低氧血癥等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥［11］。

本研究采用LCVP 聯(lián)合6%羥乙基淀粉130∕0.4 AHHD 用于胸科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，VAN DER HEIJDEN 等［12］研究亦證實該觀點，提示可能與LCVP 聯(lián)合AHHD 技術(shù)可有效提供較好的血液保護作用等有關(guān)，與目前多數(shù)研究結(jié)果一致［13-14］。

多數(shù)研究將LCVP 與AHHD 聯(lián)用以減少手術(shù)失血［15］，但兩者聯(lián)用對EVLW 以及術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的研究很少。本研究發(fā)現(xiàn)首先兩組患者SVRI在單肺通氣后明顯減低（t=2.653，P=0.037 6），開胸后明顯增加（t= 2.146，P= 0.005 3），在肺葉切除后均有所減少，關(guān)胸后明顯減少（t= 2.346，P= 0.016 2），可能與肺循環(huán)阻力變化、開胸后胸內(nèi)負壓消失、縱膈擺動、靜脈回流受阻等有關(guān)。其次CO在開胸后明顯減少（t=1.872，P=0.013 7），在關(guān)胸后有所增加，可能與胸內(nèi)負壓能促進靜脈回流，增加心搏量有關(guān)，SKYTIOTI 等［16］研究亦證實該觀點。再其次EVLWI 在開胸后明顯增加（t= 1.537，P= 0.008 2），可能與開胸后OLV 的病理生理變化造成肺毛細血管靜水壓增高、缺血缺氧性肺損傷造成肺毛細血管通透性增加，導(dǎo)致進入肺泡腔液體增多有關(guān)，CHUNG 等［17］研究亦證實該觀點；但兩組患者EVLWI 均未達到肺水腫提示標(biāo)準(zhǔn)（EVLWI 正常值為3.0 ～7.0 mL∕kg，2 倍以上則提示有肺水腫［18］），可能是因機體自身抗損傷機制保護作用的存在，兩組輸液方案在患者開胸后所造成的相關(guān)病理生理變化影響，并不能嚴(yán)重損傷肺毛細血管上皮細胞而大幅增加肺血管通透性，從而不會引起肺水腫；EVLWI 在肺葉切除后不同程度減少，可能與肺葉切除后V∕Q 比例失調(diào)緩解、肺保護增加、EVLWI 調(diào)節(jié)機制正常作用下肺間質(zhì)的水分趨于穩(wěn)定有關(guān)，有研究［19-20］亦證實該觀點。其中在各時間點LA 組EVLWI 明顯低于C 組（t= 3.435，P= 0.003 4），提示可能與當(dāng)毛細血管通透性不變時，LA 組中CVP 明顯較低，根據(jù)Starling 機制，相應(yīng)肺毛細血管靜水壓較低，相應(yīng)從毛細血管濾出的液體較少，從而減少EVLW 有關(guān)；還可能與LA 組中用6%羥乙基淀粉130∕0.4 行AHHD，在Hct 不低于25%、容量未過度超負荷情況下相應(yīng)血漿膠體滲透壓增高，能有效減少毛細血管濾出的液體或增加淋巴回流和毛細血管重吸收，從而導(dǎo)致EVLW 減少有關(guān)。術(shù)后72 h 內(nèi)LA 組患者無明顯肺水腫、肺不張、低氧血癥等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥發(fā)生，提示LA 組輸液方案用于胸科手術(shù)安全可行，可能與本研究中嚴(yán)格控制液體輸入量、Hct 不低于25%、容量未過度超負荷有關(guān)。

表3 患者各時點主要血流動力學(xué)指標(biāo)Tab.3 Main hemodynamic parameters of patients at different time points ±s

表3 患者各時點主要血流動力學(xué)指標(biāo)Tab.3 Main hemodynamic parameters of patients at different time points ±s

注：與C 組比較，*P＜0.05；與T0 比較，△P＜0.05；與T3 比較，#P＜0.05

項目MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）HCT（L∕L）CO（mL∕min）SVRI（DSM2∕cm5）EVLWI（mL∕kg）組別LA 組C 組LA 組C 組LA 組C 組LA 組C 組LA 組C 組LA 組C 組LA 組C 組麻醉后雙肺通氣5 min（T0）84.7±3.8 84.4±3.6 75.5±5.3 75.2±5.4 3.8±1.2*8.1±2.3 0.39±0.032 0.40±0.028 5.57±2.56 5.62±2.62 1658±916 1715±756 3.24±0.22*4.41±0.24開胸前單肺通氣5 min（T1）87.3±5.2 92.1±4.7 76.2±5.2 86.8±5.3 3.1±1.7*9.2±2.1 0.32±0.034 0.39±0.047 5.48±2.42 5.53±2.36 1446±778△1592±492△3.78±0.25*5.86±0.22開胸后單肺通氣5 min（T2）85.2±5.7 88.8±6.5 75.8±6.5 82.1±6.6 3.4±1.5*9.5±3.3 0.30±0.066 0.38±0.052 4.52±2.24△4.50±2.19△2878±826△2905±549△4.52±0.27*△6.73±0.31△肺葉切除后5 min（T3）86.2±6.5 91.8±7.1 76.9±4.6 84.3±4.7 3.8±1.1*9.8±2.2 0.28±0.021△0.29±0.034△4.78±2.32 4.75±2.57 2098±793△2243±582△3.94±0.32*5.36±0.38關(guān)胸后5 min（T4）84.2±2.8 84.2±3.0 75.8±5.2 75.4±5.1 3.9±1.0*8.2±1.7 0.27±0.018△0.26±0.014△5.26±2.16 5.23±2.43 1587±681#1621±816#3.62±0.23*4.87±0.34

本研究也存在一定的局限性，首先，入選樣本例數(shù)較少，但兩組樣本一般情況等差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，相應(yīng)減少了分組導(dǎo)致的研究結(jié)果誤差；其次本研究沒有嚴(yán)格精準(zhǔn)控制LCVP 與AHHD 相關(guān)數(shù)值，所以不能給出LCVP 聯(lián)用AHHD 的最適劑量；此外，本研究并未對LCVP 聯(lián)用AHHD 減少胸科患者血管外肺水的物理及生理機制進行深入的研究與探討。因此，尚需后續(xù)大量相關(guān)研究對其進行深入研究。

綜上，低中心靜脈壓聯(lián)合6%羥乙基淀粉130∕0.4 急性高容量血液稀釋用于胸科手術(shù)血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，可有效減少患者血管外肺水，且無嚴(yán)重肺部并發(fā)癥發(fā)生。