自體腘繩肌腱加腓骨長肌腱前束與LARS 韌帶重建斷裂后交叉韌帶療效比較

劉旭 溫昱 李彬

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科（沈陽110000）；2中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（沈陽110000）

斷裂后交叉韌帶（PCL）損傷形式多樣，治療方案也不同，體部完全斷裂需要進行重建。關(guān)節(jié)鏡下重建PCL 因為損傷小，恢復(fù)快，臨床廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外對PCL 重建的方法各異，材料眾多，效果均較好，醫(yī)生通常根據(jù)經(jīng)驗及醫(yī)療條件選擇。目前臨床上一般有三類移植物可供選擇，即LARS（ligament advanced reinforcement system）人工韌帶，自體或同種異體肌腱。但由于PCL 解剖特點獨特，生物要求高，許多問題有待進一步解決，因此目前很多國內(nèi)外學(xué)者對3 種不同移植物重建PCL的效果做了相互對比研究。本研究的創(chuàng)新之處，在4 股腘繩肌腱基礎(chǔ)上加入腓骨長肌腱前束重建斷裂PCL，國內(nèi)外文獻報道少，相關(guān)研究空白，且獲得了理想的臨床手術(shù)效果，是一次創(chuàng)新的嘗試。為預(yù)防PCL 斷裂后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)損害，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建PCL 是運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生普遍做法。移植物的選擇屬于爭議熱點之一，自體腘繩肌腱作為移植物應(yīng)用最多［1-2］。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)很多患者腘繩肌腱4股編織后直徑勉強達到7 mm，遠遠低于PCL 平均直徑10 cm［3］，并且文獻報道PCL 重建的移植物直徑至少8 mm［4］，為保證手術(shù)療效，加入其他生物類移植物如自體腓骨長肌腱作為補充十分必要。近年來LARS 人工韌帶（ligament advanced reinforcementsystem；surgical implants and devices，Arc-sur-Tille，F(xiàn)rance）的應(yīng)用也增加了移植物的可選擇性。我科自2010年1月至2015年9月收治43 例PCL 斷裂患者，分別采用以上兩種移植物手術(shù)重建PCL，術(shù)后效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為我科2010年1月至2015年9月收治的49 例PCL 斷裂患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）3 級PCL 損傷；（2）2 級PCL 損傷伴有持續(xù)性癥狀，口服藥物和理療等保守治療3 個月癥狀無明顯改善；（3）無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)退行性變；（4）術(shù)者為同一位高年資醫(yī)師，且術(shù)后嚴(yán)格遵守醫(yī)師指導(dǎo)進行規(guī)范康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；（2）影像學(xué)顯示存在退行性改變；（3）存在對側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。43 例滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，均進行術(shù)前告知，尤其是在不同移植物的選擇問題上。最終，21 例患者由于經(jīng)濟原因或者害怕人工韌帶斷裂選擇自體肌腱作為移植物，另外22 例患者選擇LARS 的理由是害怕取自體肌腱的痛苦，或期待術(shù)后康復(fù)更快些?；?者 平 均年 齡34.5（22 ～61）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查及并發(fā)損傷的處理 CSEA 麻醉成功后，綁止血帶并常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，手術(shù)體位仰臥位并使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路，依次探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，確認(rèn)后交叉韌帶的損傷。半月板損傷根據(jù)情況給予部分切除成型或縫合處理，關(guān)節(jié)軟骨損傷給予清創(chuàng)，修整損傷的關(guān)節(jié)面。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

組別自體肌腱組LARS 人工組t 值χ2值P 值總例數(shù)21 22性別（男∕女）5∕16 4∕18 0.206 0.650年齡（歲）38.10±8.85 37.59±8.89 0.188 0.852受傷原因（例）運動5 8 1.336 0.720車禍10 8生活5 4工傷1 2體質(zhì)指數(shù)（kg∕m2）28.95±2.56 28.45±2.58 0.638 0.527伴發(fā)損傷（例）9 11 0.220 0.639受傷至手術(shù)時間（月）6.33±3.24 5.86±3.04 0.491 0.626

1.2.2 自體肌腱取腱 在外踝后上方行2 cm 小切口，顯露腓骨長肌腱后用血管鉗將其挑出，仔細(xì)分開腓骨長肌腱及其深面的腓骨短肌腱，并取前束離斷，取腱器取腱長度約23 ～29 cm。取出的肌腱兩端用可吸收線編織，泡在生理鹽水中以備取用。參考縮窄點做小腿近端內(nèi)側(cè)面的斜縱行小切口，逐層分離深淺筋膜后，充分顯露股薄?。╣racilis tendon，GT），半腱?。╯emitendinosus，ST）附著部。先用縫線將GT，ST 分別捆扎，將ST 和GT 從附著點連同骨膜一起撕下，分開兩根肌腱，順纖維將其相對應(yīng)的骨膜撕開，順勢分離兩肌腱。用力延切口向外拖拽肌腱，盡量使之與周圍的纖維連接分離，同時找到并切斷ST 與深筋膜及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的連接。最后用取腱器分別切取ST（22～30 cm）和GT（19 ～25 cm），編織完成后泡在生理鹽水中以待使用。見圖1。

圖1 患者自體股薄肌半腱肌腓骨長肌腱Fig.1 Autologous hamstring tendons plus peroneal longus tendon anterior bundle

1.2.3 隧道建立及移植物固定 首先需要再建立一個后內(nèi)側(cè)入路切口，以便于術(shù)者能在關(guān)節(jié)鏡直視下建立PCL 脛骨隧道。鏡下觀察到的關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余的滑膜要清理干凈，但需注意盡量保留PCL殘端，僅實行必要的清理，方便術(shù)者觀察PCL 脛骨止點位置。脛骨隧道內(nèi)口是通過后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡直視下，利用從前內(nèi)側(cè)孔進入脛骨隧道定位器定位，位于脛骨關(guān)節(jié)面下1～1.5 cm，PCL 解剖止點中心稍偏外部。然后用直徑與移植肌腱直徑相同空心鉆鉆取隧道，完成擴孔。隧道與脛骨軸成50 ～60°，隧道外口大致位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)。完成以上操作時，切記避免損傷膝后血管，神經(jīng)組織。接下來通過前外側(cè)孔進器械建立股骨隧道。股骨隧道內(nèi)口的定位中心距髁間窩前緣軟骨6～8 mm，相當(dāng)于PCL 股骨解剖止點印跡中心。鉆入導(dǎo)針后空心鉆鉆透，再依據(jù)測深情況，用與移植物直徑相同的空心鉆擴孔。

編織備好的移植物，分別穿過股骨和脛骨隧道，然而股骨端固定方式不同：LARS 人工韌帶采用相對應(yīng)配套的金屬界面螺釘固定、自體肌腱采用帶袢紐扣鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)固定（Smith & Nephew，Inc. Endoscopy Division，USA）。見圖2、3。最后一步，主刀醫(yī)生用力牽扯移植物遠端，同時令助手反復(fù)屈伸活動患者膝關(guān)節(jié)15 ～20 次，這樣能夠使紐扣鋼板緊壓股骨隧道外皮質(zhì)部位，同時另一助手幫助屈膝60 ～70°，保持患膝前抽屜試驗體位。脛骨端固定方式也不同：LARS 人工韌帶采用配套金屬界面螺釘、自體肌腱組則采用可吸收界面螺釘固定（Smith & Nephew，Inc. Endoscopy Division，USA）。見圖2、3。

圖2 人工組患者LARS 韌帶重建PCL 術(shù)后第1 天復(fù)查DRFig.2 Review of DR on the first day after reconstruction of PCL with LASR ligament in artificial group

1.3 術(shù)后康復(fù)

圖3 自體組患者自體肌腱重建PCL 術(shù)后第1 天復(fù)查DRFig.3 Review of DR on the first day after reconstruction of PCL with autologous tendon in autologous patients

1.3.1 自體肌腱組 患肢佩戴支具至少12 周，支具配有脛骨后支撐托。術(shù)后伸膝位制動4 周，期間每日進行股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后第5 周開始解鎖支具并被動活動度訓(xùn)練，每日3 ～5 次。同時要求患者俯臥位，以避免仰臥位屈曲過程中，由于小腿的后移對移植物的異常牽拉。術(shù)后6 周屈膝角度應(yīng)至90°，3 個月末應(yīng)達到120°，同時可去除支具。術(shù)后6 周患肢伸直位扶拐部分負(fù)重行走，12 周開始完全負(fù)重練習(xí)步行及逐漸恢復(fù)日常輕度活動。6 個月時可逐漸接受慢跑及輕度體育活動，12 個月后可以接受正常體育活動，但膝關(guān)節(jié)有酸痛感受時應(yīng)減少活動量，適當(dāng)延長康復(fù)時間。

1.3.2 LARS 韌帶組 術(shù)后患者患肢佩戴定制支具6 ～8 周，同樣每日進行股四頭肌等長收縮練習(xí)，踝泵練習(xí)，患膝被動屈曲練習(xí)，應(yīng)保持俯臥位，拆除支具前應(yīng)逐步達到與健側(cè)相同的活動范圍。術(shù)后7 ～10 d 可下床扶雙拐部分負(fù)重，6 ～8 周拆除支具后可棄拐完全負(fù)重行走練習(xí)，練習(xí)頻率以患膝無明顯腫脹及酸痛為界限。適應(yīng)全負(fù)重后2～3 周逐步恢復(fù)其他日常活動，逐漸提高運動強度并在術(shù)后3 個月能進行輕度體育活動，6 個月時能嘗試低強度非對抗的跑跳運動，術(shù)后12 個月逐步鍛煉至傷前的運動水平。

1.4 隨訪及療效評價指標(biāo) 術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～28 個月，平均（25.5 ± 1.2）個月。收集最后一次的隨訪數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計分析使用。采用后抽屜試驗評定膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性，與健側(cè)膝對比將后抽屜試驗，分為0 級（無明顯移位），1 級（脛骨后移3 ～5 mm），2 級（脛骨后移6 ～10 mm），3 級（脛骨后移11 mm 以上）。采用IKDC評分、Tegner 評分、Lysholm 評分3 種方式評定患膝術(shù)后功能狀況。將IKDC 評分結(jié)果分為：正常，接近正常，異常，明顯異常4 類；lysholm 評分采用百分制、Tegner 評分采用十分制，高低得分代表著膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的優(yōu)劣。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的對比采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料均用數(shù)字表示，采用卡方檢驗比較差異。設(shè)定P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀查體及影像學(xué)結(jié)果 所有患者術(shù)后查體脛骨臺階感恢復(fù)，且末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)屈曲達均120°以上。術(shù)后1 d 復(fù)查DR 均顯示內(nèi)固定物位置及人工隧道位置滿意。末次隨訪時，自體組取腱踝關(guān)節(jié)無疼痛、活動度、肌力等異常。表明切取腓骨長肌腱前束對近期患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及足踝力量等方面無顯著影響。

2.2 術(shù)前與術(shù)后功能及穩(wěn)定性的整體比較 通過統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者術(shù)后Lysholm 評分、Tegner評分，IKDC 評分，后抽屜試驗結(jié)果均較術(shù)前顯著提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明上述重建后交叉韌帶的兩種方法均能使患者術(shù)后獲得較良好的膝關(guān)節(jié)功能和滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（表2、3）。

2.3 術(shù)后兩組功能及穩(wěn)定性的分別比較 同時比較術(shù)后組間膝關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異（P＞0.05），說明兩種重建PCL 移植物使術(shù)后的膝關(guān)節(jié)整體功能基本一致（表2）。在術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的組間比較上，兩組無明顯差異（P＞0.05），說明兩種不同移植物重建后交叉韌帶在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上效果一致。與健側(cè)膝對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分Tab.2 Knee function scores in two groups

Tegner 評分結(jié)果，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后對比：AB，Z =-3.958，P= 0.000；CD，Z=-4.067，P= 0.000 ；組間術(shù)后對比：BD，Z=-0.346，P=0.729；IKDC 評分結(jié)果，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后對比：AB（精確概率法）χ2= 42.583，P= 0.000 CD（精確概率法）校正χ2=45.119，P= 0.000；組間術(shù)后對比：BD（精確概率法），χ2=0.483，P=0.864。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評定Tab.3 Evaluation of knee joint stability in two groups 例

3 討論

本研究比較了腘繩肌腱加腓骨長肌腱前束和LARS 人工韌帶兩種移植物手術(shù)保殘端重建斷裂PCL 的效果。2年隨訪結(jié)果顯示兩種移植物均能有效恢復(fù)患膝的功能和力學(xué)穩(wěn)定性，且兩種移植物之間比較無明顯差異，效果相似。自體肌腱擁有良好的生物相容性以及更少的治療費用是其優(yōu)勢［5］。本研究選用自體腘繩肌腱作為自體組的基礎(chǔ)移植物，操作成熟，創(chuàng)傷小。文獻報道4 股腘繩肌腱原始強度達4 000 N［6］，在ACL 重建中得到肯定。已有研究用4 股腘繩肌腱對PCL 斷裂患者保殘單束重建［7］，隨訪1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。此外，腘繩肌腱與其他自體肌腱及LARS 韌帶重建PCL 的療效比較中，效果也得到認(rèn)可［8］。術(shù)中多數(shù)女性的腘繩肌腱4 股編織后不達標(biāo)。過細(xì)移植物若勉強應(yīng)用，不能提供足夠強度及韌性，遠期松弛風(fēng)險高。正如許多自體或異體肌腱單純重建PCL后仍有較高的膝關(guān)節(jié)松弛率［9］?？梢? 股腘繩肌腱可使患膝功能恢復(fù)滿意，但穩(wěn)定性恢復(fù)存在不足。本研究在4 股腘繩肌腱基礎(chǔ)上加入腓骨長肌腱前束，獲得滿意的直徑，膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性得到顯著提升。若將腘繩肌腱折成7 股來增加直徑，肌腱長度下降，埋入骨隧道過短，脛骨和股骨隧道中均使用懸掛固定［10］。移植物在重塑過程中處于持續(xù)拉伸狀態(tài)下愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的松弛明顯，懸掛固定的“蹦極效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”等缺點更難以接受。本研究加入腓骨長肌腱前束，補充直徑的同時使長度不受影響，臨床療效滿意。陳孫裕等［11］采用自體肌腱結(jié)合LARS 韌帶重建PCL近期中期效果滿意。雖然患者狀況、移植物組合方式等存在不同，本研究結(jié)果無法與陳的進行統(tǒng)計學(xué)比較，本研究中應(yīng)用自體腘繩肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前束重建斷裂PCL 的數(shù)據(jù)結(jié)果與他的報道結(jié)果是相似的，良好效果均得益于增加其他移植物補充，聯(lián)合后增加了直徑，保證了強度和韌性。

腓骨長肌腱可用腱性部分長，取腱安全，可抗的極限拉伸強度與PCL 相似［12］。鄭佳鵬等［3］用3股腓骨長肌腱重建損傷PCL 17 例，取得良好效果。 顧慮取腱后對供踝的影響，本研究出于保守目的，只切取腓骨長肌腱前束。LIU 等［13］重建ACL 時嘗試移植腘繩肌腱聯(lián)合部分腓骨長肌腱并獲得滿意療效，且對供踝關(guān)節(jié)無影響。左立新等［14］從CT 影像學(xué)角度證實取腱對同側(cè)踝影響小。本研究中術(shù)后短期內(nèi)未有患者出現(xiàn)取腱區(qū)的明顯疼痛及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，所有患者日常踝關(guān)節(jié)活動不受限，外翻力量如前?？傊‰韫情L肌腱前束對供區(qū)無不良反應(yīng)，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致，無需特殊顧慮。新一代LARS 韌帶無明顯排斥反應(yīng)，強度高，康復(fù)周期短。支架型內(nèi)部結(jié)構(gòu)，細(xì)胞通過其多孔性長入，血管神經(jīng)組織充分包繞，抗疲勞強度得到提升，同時本體感覺恢復(fù)好［15］。本研究均保殘對促進細(xì)胞長入PCL 增加強度，對提高臨床效果有積極作用。目前LARS 韌帶應(yīng)用逐漸增多，臨床療效滿意［16］。XU 等［17］對LARS 人工韌帶和自體腘繩肌腱兩種移植物重建PCL 長期隨訪，發(fā)現(xiàn)二者療效近似。本研究LARS 韌帶保殘重建PCL，兩年隨訪結(jié)果顯示患膝的穩(wěn)定性和功能均明顯改善，與以上研究結(jié)果一致，歸功于LARS優(yōu)秀的產(chǎn)品特性。

本研究恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面，LARS 韌帶與腘繩肌腱加腓骨長肌腱前束對比無明顯差異。首先，兩組均采取保殘重建，細(xì)胞長入韌帶強度增加而收獲良好的膝穩(wěn)定性［18］。其次，腓骨長肌腱前束使直徑長度、強度、抗拉伸性等得到提升，彌補了4 股腘繩肌腱在恢復(fù)膝穩(wěn)定性上與LARS 韌帶的差距。最后，生物類移植物的“再韌帶化”且易于受損而松弛的時間是12 個月內(nèi)［19］，本研究比較的是最終隨訪結(jié)果，而且在康復(fù)早期均支具固定并配有脛骨后支撐托及俯臥體位，預(yù)防移植物持續(xù)受到小腿后向作用力，排除了這些松弛的危險因素?？傊畠山M移植物恢復(fù)患膝穩(wěn)定性效果相似。不足之處：（1）小樣本數(shù)據(jù)，群體代表性有限；結(jié)果只能代表短期內(nèi)臨床效果，遠期效果尚不明確。隨著時間的延長，踝關(guān)節(jié)供區(qū)情況、LARS 韌帶磨損斷裂風(fēng)險增加的情況，仍需進一步探討。（2）術(shù)前患者根據(jù)自己經(jīng)濟情況和自我想法而選擇不同移植物分組，組間非絕對隨機對照。（3）LARS 韌帶組康復(fù)進度顯著快于自體肌腱組，術(shù)后同一時間對比，有偏差可能，尤其干擾膝功能評分。但本研究對24 個月以上的隨訪最終結(jié)果進行統(tǒng)計分析，會減少康復(fù)進程不對等帶來的影響。

綜上所述，本研究采用自體腘繩肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前束和LARS 人工韌帶重建斷裂的PCL，均能顯著提升膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，短期臨床效果滿意，兩者療效近似。但長期效果尚需進一步隨訪研究。