術(shù)中食道超聲診斷右冠狀動(dòng)脈栓塞1例報(bào)告

劉學(xué)兵

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟超聲電生理與生物力學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610072)

患者，女，43歲。因“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后10年，發(fā)現(xiàn)再狹窄2天”于2016年3月22日入院。患者10年前因“先天性心臟病，主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，左室肥厚”行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利。2年前我院超聲心動(dòng)圖隨訪示：主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣前向血流速度稍增快(AV=3.6 m/s)，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，與4年前的檢查無明顯變化。2天前隨訪心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣前向血流速度顯著增快(AV=5.6 m/s)；主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣重度狹窄。手術(shù)心內(nèi)探查：主動(dòng)脈生物瓣瓣葉可見增厚、鈣化，瓣葉交界處可見粘連(呈重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全)。行主脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)，食道超聲確認(rèn)無瓣周漏及主動(dòng)脈瓣狹窄，但右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低(圖1a)，患者血壓維持在70～80/40～50 mmHg。經(jīng)過約1小時(shí)的升壓處理，多巴胺單次靜脈推注用量達(dá)120 mg，總量達(dá)260 mg，其他升壓藥也達(dá)較大劑量，血壓仍不升，反而逐漸下降為50～60/30～40 mmHg，心率加快達(dá)150次/分，心電圖QRS波開始增寬。再次術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查示：左室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常，右室壁搏幅顯著降低，右房擴(kuò)大，右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈處未見明顯的血流信號(hào)(圖1b)，隨著時(shí)間的推移右室游離壁搏幅進(jìn)一步降低?？紤]右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈堵塞，立即再次開胸，開胸后發(fā)現(xiàn)靠近右冠狀動(dòng)脈開口處有一米粒大小活動(dòng)肉芽組織呈活動(dòng)性堵塞，其原因考慮主動(dòng)脈生物瓣環(huán)處肉芽組織增生，在清理生物瓣環(huán)后殘留的瓣環(huán)肉芽組織。取出堵塞的肉芽組織后，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖再次觀察，右室游離壁搏幅明顯增加(圖1c)，右冠狀動(dòng)脈可見血流灌注(圖1d)；血壓逐漸恢復(fù)正常。心率逐恢復(fù)為90～110次/分，最終成功搶救了患者的生命。最終診斷“右冠狀動(dòng)脈開口肉芽組織活動(dòng)栓塞”。

圖1 右冠狀動(dòng)脈開口栓塞經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聲像 a.可見右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度降低(箭頭示)；b.右冠狀動(dòng)脈部位未見明顯血流灌注(箭頭示)c.清除右冠開口肉芽組織后可見右室游離壁搏幅明顯增加(箭頭示) d.清除右冠開口肉芽組織后可見右冠狀動(dòng)脈血流灌注(箭頭示)

討論該患者術(shù)中出現(xiàn)右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的原因有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、應(yīng)急性心肌病、心肌炎、肺栓塞、冠狀動(dòng)脈空氣栓塞、冠狀動(dòng)脈開口異常、冠狀動(dòng)脈異位起源及冠狀動(dòng)脈瘺等[1]，但少有文獻(xiàn)報(bào)道肉芽組織堵塞冠狀動(dòng)脈入口而導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)異常及血壓不升。經(jīng)食道超聲可用于檢測冠狀動(dòng)脈主干及血流，有文獻(xiàn)報(bào)道食道超聲對冠狀動(dòng)脈的顯示率：左主冠狀動(dòng)脈77%～100%，左前降支52%～93%，回旋支54%～93%，右冠狀動(dòng)脈26%～ 100%。TEE測定左前降支近段血流的成功率為69%～89%。經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖診斷冠狀動(dòng)脈主干狹窄的敏感性為85%，特異性為100%[2]。食管三維超聲心動(dòng)圖可用于評估左右冠狀動(dòng)脈開口的長、寬、面積、開口平面高度等；有研究顯示左冠狀動(dòng)脈開口多呈圓形或橢圓形，形態(tài)較規(guī)則，而右冠狀動(dòng)脈開口形態(tài)多樣化，呈淚滴狀、橢圓狀等。右冠狀動(dòng)脈開口鈣化(85.26%)較左冠狀動(dòng)脈開口鈣化(58.95%)更常見[3]。CT血管造影可以檢測冠狀動(dòng)脈主干的面積及直徑[4]。本例患者采用食道超聲檢測到右室壁運(yùn)動(dòng)幅度的降低及右冠狀動(dòng)脈未探及明顯血流信號(hào)確定為右冠狀動(dòng)脈堵塞，成功挽救了患者的生命。術(shù)中食道超聲心動(dòng)圖對準(zhǔn)確評估術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病情及并發(fā)癥等方面扮演著越來越重要的角色，食道超聲可用于冠狀動(dòng)脈開口、二維結(jié)構(gòu)、血流的檢測及室壁運(yùn)動(dòng)分析，對早期診斷病因、疾病發(fā)展及治療都有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。