剖宮產(chǎn)術(shù)后腦出血誤診1例報(bào)告

韓 坤，唐 勇，宋 莉，倪 娟△

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041； 2.四川錦欣婦女兒童醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610066； 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610041)

患者，女，31歲，因“停經(jīng)38+4周，腹痛4小時(shí)”于2016年9月7日入院。入院診斷為“①胎兒窘迫；②G1P038+4周宮內(nèi)孕左枕前位(LOA)單活胎先兆臨產(chǎn)；③胎膜早破”，擬在全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。既往史無(wú)特殊，孕期檢查無(wú)糖尿病、高血壓等病史。入室后患者生命體征平穩(wěn)，平臥面罩吸氧。手術(shù)開(kāi)始前靜脈給予氯化琥珀膽堿(司可林)100 mg，丙泊酚120 mg，順利插管后3%七氟醚吸入維持麻醉。3分鐘后娩出一活女?huà)?，追?5 μg舒芬太尼，2 mg維庫(kù)溴銨，同時(shí)給予瑞芬太尼0.1 μg/kg·min加丙泊酚30 ml/h泵注維持麻醉，停止七氟醚吸入。因子宮收縮欠佳，給予宮體注射10 U縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg，注射后患者血壓最高達(dá)160/90 mmHg，加深麻醉后血壓下降至140/80mmHg左右。30分鐘后手術(shù)結(jié)束，待患者呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后順利拔管，觀察后送返病房。

術(shù)后第一天，患者精神欠佳，血壓波動(dòng)在134～158/84～107 mmHg之間，未述頭暈、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊等不適。查體：T 37.1 ℃，P 70次/分，R 20次/分?？紤]術(shù)后疼痛引起血壓高，給予硝苯地平片10 mg口服，同時(shí)追加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后23小時(shí)，患者開(kāi)始出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)。查體P 90次/分，R 20次/分，BP 134/94mmHg。拒絕承認(rèn)已分娩一女?huà)胧聦?shí)，考慮產(chǎn)后抑郁癥，未給予特殊處理。術(shù)后30小時(shí)患者精神狀態(tài)差，呼之能應(yīng)，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)無(wú)倫次。生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，稍有煩躁不安?？紤]術(shù)后譫妄，給予氟哌啶醇2 mg，患者可安靜入睡3～4小時(shí)。但醒后仍煩躁，精神狀態(tài)仍差。術(shù)后43小時(shí)，患者意識(shí)狀態(tài)惡化，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔散大約5 mm，對(duì)光反射遲鈍。行急診CT報(bào)告示：右側(cè)額葉出血，鄰近中線結(jié)構(gòu)明顯受壓、偏移，雙側(cè)側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下腔少量出血(圖1)。立即于全麻下行“右側(cè)額葉血腫清除術(shù)+顱內(nèi)減壓術(shù)+腦室造瘺術(shù)”，清除血腫約45 ml。術(shù)后9天行全腦血管造影(DSA)示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤。術(shù)后11天，患者精神好轉(zhuǎn)，意識(shí)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)病理征陰性，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。術(shù)后3～6月回訪，患者無(wú)特殊不適。

圖1 患者頭顱CT影像改變 右側(cè)額葉出血，鄰近中線結(jié)構(gòu)明顯受壓、偏移，雙側(cè)側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下腔少量出血

討論腦出血是孕產(chǎn)婦在妊娠和產(chǎn)褥期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)病率較低，但如果不能及時(shí)診治會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全。妊娠、產(chǎn)褥期腦出血的病因復(fù)雜多樣，主要包括重癥子癇前期或子癇、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及靜脈竇血栓等[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)張所致動(dòng)脈壁的一種瘤狀突起。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期動(dòng)脈瘤破裂出血較非妊娠期人群高 12.7 倍，且多發(fā)生于妊娠晚期，可能機(jī)制為孕婦在妊娠晚期血容量增加、血管壁完整性破壞、彈性纖維減少以及內(nèi)膜增生[2]。由于瘤壁變薄，失去對(duì)血流的調(diào)節(jié)能力，當(dāng)血壓異常升高時(shí)，容易破裂出血。妊娠合并腦出血最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐，抽搐和意識(shí)障礙，但是大多數(shù)情況下臨床癥狀和體征因出血部位及出血量不同而異。出血量較少者早期癥狀不典型，可以被麻醉類止痛藥和鎮(zhèn)靜藥抑制，因此容易漏診誤診。有研究顯示動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診率可高達(dá)12%[3]。早診斷、早治療是改善妊娠合并腦出血患者預(yù)后的關(guān)鍵，要認(rèn)真分析每一個(gè)癥狀及體征，對(duì)于難以解釋的情況及時(shí)給予適當(dāng)?shù)妮o助檢查，及時(shí)行頭顱 CT 及MRI 檢查明確診斷。

妊娠及產(chǎn)褥期腦出血危害巨大，但目前還沒(méi)有完全避免其發(fā)生的措施。首先要重視產(chǎn)前檢查及圍產(chǎn)期保健，特別是對(duì)有家族史，在孕前常伴有不規(guī)律的頭痛史，孕中期有較嚴(yán)重的頭痛發(fā)生的孕婦應(yīng)引起重視。在妊娠晚期及產(chǎn)褥期應(yīng)密切注意孕婦的主訴和體征，盡早診斷并給予及時(shí)治療。對(duì)于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，術(shù)中應(yīng)注意維持其血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免血壓的劇烈波動(dòng)。麻醉誘導(dǎo)置入喉鏡和插管過(guò)程維持穩(wěn)定的血壓至關(guān)重要。胎兒娩出后使用欣母沛等收縮子宮藥物要注意血壓，避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。本例患者在使用縮宮素和欣母沛后，麻醉醫(yī)生觀察到血壓有升高，但無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量周期為3～5分鐘，很有可能捕捉到的不是血壓的最高點(diǎn)。有研究表明使用欣母沛后收縮壓可升高40%，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)特別是收縮壓的急劇升高是本例患者動(dòng)脈瘤破裂的可能原因[4]。動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血極容易發(fā)生再次破裂，并且再出血發(fā)生越早其預(yù)后越差，因此動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)緊急手術(shù)治療。手術(shù)和時(shí)機(jī)的選擇取決于潛在的病因、病變部位和可接近性、患者的一般情況特別是精神狀態(tài)等。

本例患者呈慢性發(fā)作病程，腦出血癥狀不典型，未訴頭痛，也無(wú)高顱壓所致的嘔吐，主要表現(xiàn)為逐漸加重的意識(shí)行為和精神狀態(tài)的改變，因此先后被誤診為產(chǎn)后抑郁癥和術(shù)后譫妄，且麻醉鎮(zhèn)靜藥物和止譫妄藥物治療有一定的效果，從而掩蓋了病情，延誤了診斷與治療的時(shí)機(jī)。由此病例可見(jiàn)腦出血癥狀多樣，首發(fā)癥狀并不一定表現(xiàn)為頭痛，臨床醫(yī)生不容易在第一時(shí)間做出判斷從而造成了誤診。本例病案給予的啟示是必須在除外器質(zhì)性疾病下才能診斷為精神和癔癥性疾病，雖然沒(méi)有典型的顱內(nèi)出血的頭痛嘔吐癥狀，也要排除腦出血的可能，及時(shí)行影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)病變，防止病情惡化造成孕產(chǎn)婦不可挽回的結(jié)局。