不同內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者效果研究

聶 飛，李 偉

(成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，是老年人常見骨科疾病，跌倒、撞擊、墜落等均可造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其中老年女性發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率約為老年男性3倍[1，2]。以骨牽引為主的保守治療雖具有一定療效，但患者需長(zhǎng)期臥床，可能引發(fā)肌肉萎縮、肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，還可顯著增加老年患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)無手術(shù)禁忌證的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早開展積極手術(shù)治療受到越來越多的肯定[3]。內(nèi)固定術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折重要治療方法，可以穩(wěn)定骨折端，提供持久生物學(xué)支撐，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端鎖定鋼板(PFLP)為目前常用固定系統(tǒng)，二者治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)劣尚存在一定爭(zhēng)議。本研究選取我院138例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分別采用PFNA與PFLP內(nèi)固定治療，探討其對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年12月我院138例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷參考《外科學(xué)(第8版)》股骨近端骨折章節(jié)[4]；②在我院接受PFNA或PFLP內(nèi)固定治療；③年齡≥60歲；④患者或其家屬均了解本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素造成的病理性骨折；②合并其他部位骨折；③開放性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；④骨折前已存在膝關(guān)節(jié)功能受限。按隨機(jī)數(shù)表法分為PFNA組與PFLP組各69例。PFNA組男18例，女51例，年齡63～81歲[(72.43±8.66)歲]；骨折AO分型：A1型16例，A2型45例，A3型8例；致傷原因：交通事故傷23例，摔倒跌傷46例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病11例，冠心病6例，腦血管疾病3例。PFLP組男21例，女48例，年齡61～82歲[(71.78±8.72)歲]；骨折AO分型：A1型19例，A2型44例，A3型6例；致傷原因：交通事故傷20例，摔倒跌傷49例；基礎(chǔ)疾病：高血壓25例，糖尿病13例，冠心病8例，腦血管疾病1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2手術(shù)方法PFNA組采用PFNA內(nèi)固定治療，PFLP組采用PFLP內(nèi)固定治療。①PFNA內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，硬膜外麻醉成功后，行牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋等手法，在輔助C型臂X射線透視下確認(rèn)骨折復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)上方取5 cm左右切口，逐層分離皮膚、闊筋膜、臀中肌，在大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)針。C型臂X射線透視確認(rèn)導(dǎo)致位置后，沿導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔，置入PFNA主釘，注意力度適中。在C型臂X射線透視下調(diào)整PFNA主釘深度，安裝瞄準(zhǔn)系統(tǒng)。在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)引導(dǎo)下，于股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針打入適宜長(zhǎng)度螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽。C型臂X射線透視確認(rèn)內(nèi)固定無誤后，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。②PFLP內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，硬膜外麻醉成功后，行牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋等手法，在輔助C型臂X射線透視下確認(rèn)骨折復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆上取10 cm左右縱行切口，逐層分離皮膚、闊筋膜、股外側(cè)肌，清除骨折斷端血塊與軟組織，將骨折斷端復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定。選擇適宜股骨近端鎖定鋼板，在C型臂X射線透視下，置于大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端1 cm處，置入3枚螺釘呈品字形固定，再用皮質(zhì)骨螺釘固定股骨干皮質(zhì)。C型臂X射線透視確認(rèn)固定無誤后，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，記錄骨折愈合時(shí)間，評(píng)估術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分與Barthel指數(shù)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱性失血量、X射線透視時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。②骨折愈合時(shí)間：以復(fù)查時(shí)X射線片證實(shí)骨折愈合，可完全負(fù)重行走為標(biāo)準(zhǔn)。③Harris評(píng)分：采用Harris評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍等4個(gè)方面，計(jì)0～100分，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。④Barthel指數(shù)：采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量，共10個(gè)項(xiàng)目，計(jì)0～100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后傷口感染、下肢靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨干骨折、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱性失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間低于PFLP組，X射線透視時(shí)間長(zhǎng)于PFLP組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組康復(fù)指標(biāo)比較PFNA組骨折愈合時(shí)間短于PFLP組，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)高于PFLP組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFLP組(χ2=4.089，P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子之間，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。老年人由于骨質(zhì)疏松、生理機(jī)能衰退等，在受到直接或間接暴力時(shí)，易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。早期內(nèi)固定治療可以實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位，大大降低老年患者死亡與殘疾風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)固定治療可分為髓外固定與髓內(nèi)固定兩大系統(tǒng)，前者為股骨轉(zhuǎn)子間骨折傳統(tǒng)治療方法，以動(dòng)力髖螺釘、PFLP等為代表。PFLP也是一種釘板系統(tǒng)，具有動(dòng)力與靜力加壓作用，可提供強(qiáng)大抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與傳統(tǒng)解剖鋼板相比，帶有螺紋鎖定孔與螺釘，可實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)生物學(xué)固定，保證復(fù)位要求[5，6]。以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療是的研究熱點(diǎn)，PFNA由股骨近端加鎖髓內(nèi)釘發(fā)展而來，置于髓腔內(nèi)，靠近負(fù)重力線，力臂縮短，穩(wěn)定性強(qiáng)，不易折斷，具有一定生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[7，8]。

本研究顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間顯著短于PFLP組，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)操作較簡(jiǎn)單，可按標(biāo)準(zhǔn)化流程操作，術(shù)者掌握其重點(diǎn)與難點(diǎn)后，可流暢完成手術(shù)操作。PFNA組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度顯著低于PFLP組，主要由于PFNA內(nèi)固定術(shù)均可在導(dǎo)針與瞄準(zhǔn)系統(tǒng)下完成，無需較大切口，屬于微創(chuàng)治療，術(shù)中出血量較少，對(duì)老年患者機(jī)體負(fù)擔(dān)較輕，隱性失血量主要是由組織外滲血及溶血引起，受術(shù)式影響，本研究中PFNA組隱性失血量顯著短于PFLP組，表明PFNA可減少患者術(shù)后出血量，利于恢復(fù)。PFNA組X射線透視時(shí)間顯著長(zhǎng)于PFLP組，提示PFLP內(nèi)固定術(shù)可以減少X射線透視時(shí)間。PFNA內(nèi)固定術(shù)基本為半閉合操作，需反復(fù)使用X射線透視，保證正確復(fù)位，而PFLP內(nèi)固定術(shù)可在直視下完成，只有在置釘時(shí)才需要X射線透視觀察置釘深度，可以減少X射線透視對(duì)患者及術(shù)者的輻射影響。本研究顯示，PFNA組骨折愈合時(shí)間顯著短于PFLP組，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)顯著高于PFLP組，證實(shí)PFNA內(nèi)固定術(shù)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。PFNA髓內(nèi)釘靠近重心，可承受股骨近端大部分壓力，相對(duì)減輕骨折端負(fù)荷，有利于骨折愈合，加之患者術(shù)后早期可下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。另外PFNA內(nèi)固定術(shù)無需清理骨折斷端血塊與軟組織，不會(huì)對(duì)骨折斷端血液運(yùn)行造成明顯影響，有利于保護(hù)骨折斷端微生物環(huán)境，避免骨折延遲愈合[9，10]。術(shù)后切口感染是股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口暴露時(shí)間、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)后換藥操作、術(shù)前基礎(chǔ)疾病等均為其常見危險(xiǎn)因素[11]。本研究中僅PFLP組出現(xiàn)1例切口感染，可能與PFLP內(nèi)固定術(shù)切口較大，暴露時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。下肢靜脈血栓是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，主要由于內(nèi)固定治療對(duì)下肢血管壁造成不同程度損傷，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床，血流滯緩，易于血栓形成[12]。髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻屬于股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后畸形愈合，部分老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定效果不佳，一旦進(jìn)行強(qiáng)度過高的康復(fù)訓(xùn)練，即可造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻[13]。內(nèi)固定失敗也是股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，與置入物不恰當(dāng)、復(fù)位不良、血管神經(jīng)損傷、術(shù)后不當(dāng)鍛煉等相關(guān)[14]。本研究顯示，PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于PFLP組，提示PFNA相較于PFLP可更好預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，具有較高安全性。

綜上，PFNA與PFLP內(nèi)固定術(shù)均為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效治療方案，其中PFNA在圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分、并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。