頭針電刺激和高壓氧的早期聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓腦出血非手術(shù)患者認(rèn)知障礙及腦水腫的影響

馮寶靜，丁 波，黃利剛，王守臣，劉寶江

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 昌黎 066600)

高血壓腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的一類腦血管疾病，具有起病急、變化迅速、后遺癥重等臨床特點(diǎn)，對(duì)患者健康、生存質(zhì)量造成直接影響。腦出血后認(rèn)知障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如年齡、出血部位、出血量、腦水腫程度、血清S100β蛋白水平等，其是一種血管性認(rèn)知障礙，是指出血后形成注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、抑郁及情緒不穩(wěn)等精神癥狀[1]。簡易精神狀態(tài)檢查表是一項(xiàng)快速簡便的認(rèn)知障礙的篩選工具，評(píng)分低于27分。治療腦出血后認(rèn)知障礙始終是臨床醫(yī)師面臨的難題。近年來，在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用頭針電刺激及高壓氧(HBO)治療的文獻(xiàn)很多，但早期聯(lián)合應(yīng)用治療出血后認(rèn)知障礙及腦水腫的報(bào)道者少見，本研究將二者早期聯(lián)合應(yīng)用(入院3～5 d)，探討其在臨床工作中的價(jià)值，進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年9月在秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科保守治療的高血壓腦出血患者132例，均符合2010版《中國急性腦出血診療指南》標(biāo)準(zhǔn)、《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》標(biāo)準(zhǔn)，且伴有不同程度的認(rèn)知障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史；②符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過影像學(xué)檢查(頭顱CT、MRI等)確診。③幕上出血量、幕下出血量分別低于30 ml、10 ml；④不存在手術(shù)指征；⑤意識(shí)清楚，具備良好的溝通、閱讀等能力，能配合檢查；⑥發(fā)病12 h內(nèi)入院，存在肢體活動(dòng)障礙。⑦以簡易精神狀態(tài)檢查表為工具，評(píng)定患者初中及以上學(xué)歷者評(píng)分達(dá)24分及以下，小學(xué)者評(píng)分在20分及以下；⑧生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往病史存在腦損害患者，如腦炎、腦卒中、腦外傷等。②既往存在認(rèn)知功能障礙史者。③合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者。④頭皮有化膿性炎癥、有針刺及高壓氧禁忌證患者。⑤癮君子、酒精依賴癥等不能配合患者。⑥文盲患者。年齡50～71歲[(64.8±5.4)歲]，其中男69例，女63例。將其按隨機(jī)原則分成以下兩組，即A組67例、B組65例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且家屬知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1A組 給予高血壓腦出血的常規(guī)治療，入院后由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)病例進(jìn)行預(yù)估，首先排除手術(shù)干預(yù)，對(duì)其生命體征進(jìn)行測量、記錄，并按照臨床醫(yī)囑，進(jìn)一步完善常規(guī)臨床檢查，如肝腎功能、血尿常規(guī)、血糖、心電圖等，輔以氧氣支持、改善腦組織代謝、降壓、清淡易消化飲食等對(duì)癥支持處理，防治各種并發(fā)癥，如抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍伴出血、抗生素防治肺炎、定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡、下肢氣壓治療預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成、積極活動(dòng)肢體以防關(guān)節(jié)僵直等。

1.2.2B組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行頭針電、高壓氧聯(lián)合治療，即于入院第3～5 d聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，自入院起至療程結(jié)束需55～60 d。頭針電刺激以《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，主要以患側(cè)(出血側(cè))頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂中線為穿刺部位。將患者頭發(fā)剪短，常規(guī)消毒局部組織，以Ф0.25×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)為工具，保持針柄與頭皮平行，然后針尖以15°斜刺頭皮至帽狀腱膜下，小幅度扭轉(zhuǎn)，控制每分鐘200轉(zhuǎn)，待得氣，連接華佗牌SDZ-Ⅱ型針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，留針25 min，為疏密波形，1次/d，連續(xù)治療5 d，而后休息2 d，再進(jìn)行下次治療，同樣連續(xù)治療5 d，共治療4個(gè)療程，即10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程之間均間隔2 d。HBO治療 采用GY2200型高壓氧艙(煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司)，患者平躺在艙內(nèi)，110 min/次，1次/天，壓力0.2 MPa，持續(xù)加壓時(shí)間20 min，吸氧時(shí)間1 h，間隔休息時(shí)間10 min，恢復(fù)正常壓力時(shí)間20 min，共治療4個(gè)療程，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔4d。

1.2.3血清S100β蛋白含量測定 于2周內(nèi)第1、7、14 d早晨空腹抽取靜脈血標(biāo)本5 ml，于30 min內(nèi)離心取上清液，應(yīng)用羅氏電化學(xué)發(fā)光檢測。步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4頭顱CT掃描 在患者入院第7、14 d進(jìn)行64排頭顱CT掃描，以獲取的圖像為依據(jù)，使用多田公式對(duì)腦水腫體積予以計(jì)算，即腦水腫絕對(duì)體積=腦水腫外緣體積-腦血腫體積；腦水腫相對(duì)體積=腦水腫外緣體積/腦血腫體積比值。

1.3評(píng)定指標(biāo)①療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：第60 d進(jìn)行評(píng)定：神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為91%～100%為基本治愈；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為46%～90%為顯效；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為18%～45%為有效；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度低于18%為無效?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②認(rèn)知功能判定標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估患者治療前后認(rèn)知功能，共7條項(xiàng)目，如思維操作、視知覺、定向力、動(dòng)作運(yùn)用、空間知覺、注意力及專注力、視運(yùn)動(dòng)組織，總分119分，即分值越高，認(rèn)知功能恢復(fù)的越高，兩者呈正相關(guān)。③偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(simple Fugl-Meyer motor scale，F(xiàn)MA)為工具[4]，評(píng)價(jià)患者治療前后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況，包括中下肢、上肢兩部分，其總積分分別為34分、66分，共100 分，即分值越高，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的越理想。④日常生活能力(ADL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)為工具[4]，對(duì)患者治療前后日常生活能力，包括10項(xiàng)條目，如如廁、穿衣、進(jìn)食、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、控制小便、上下樓、控制大便、平地行走45 cm，總分100分，即日常生活能力正常，記錄100分；日常生活能力良，記錄≥60分，說明生活基本自理；中度功能障礙，記錄60～40分，需要他人幫助；重度功能障礙，記錄40～20分，日常生活明顯依賴他人；完全殘疾，記錄≤20分，日常生活完全依賴他人。⑤治療后高血壓控制情況及常見不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件。不良反應(yīng)發(fā)生率、治療總有效率等計(jì)數(shù)資料均表示為率，以χ2檢驗(yàn)；血清S100β蛋白含量、腦水腫體積、認(rèn)知功能、ADL評(píng)分高等計(jì)量資料均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平及腦水腫體積比較B組治療后第7、14 d的血清S100β蛋白含量及腦水腫體積明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β蛋白含量及腦水腫體積比較

與A組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，aP> 0.05，bP< 0.05

2.2兩組臨床療效比較治療第60 d，B組總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.754，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組第60 d的臨床效果比較[n(%)]

2.3兩組治療前后認(rèn)知功能狀況比較兩組治療前LOTCA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后評(píng)分均提高，B組提高程度最明顯，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

2.4兩組偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力恢復(fù)狀況比較治療前，兩組FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后均提高，B組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后LOTCA評(píng)分比較

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

表5 兩組患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能、ADL比較 (分)

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

2.5治療后高血壓控制情況比較治療后，A組平均收縮壓為(120.02±15.21)mmHg，平均舒張壓為(75.32±10.05)mmHg。B組平均收縮壓為(115.12±8.23)mmHg，平均舒張壓為(70.12±9.08)mmHg，B組低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓的控制無顯著作用。

2.6治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組發(fā)生電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍各2例，肺部感染4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.94%(8/67)。B組發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍各3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.85%(9/65)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.107，P> 0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是危及中老年人健康的重要疾病，已成為當(dāng)前危害我國社會(huì)的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病快，致死、致殘率高，發(fā)病季節(jié)以冬季最顯著[5]。腦出血發(fā)生后周圍臨近腦組織會(huì)發(fā)生變性、壞死，引發(fā)不可逆神經(jīng)損害，幸存患者大多會(huì)留有不同程度神經(jīng)功能缺失，其中認(rèn)知障礙和肢體活動(dòng)障礙是主要的表現(xiàn)類型，影響患者的ADL，給患者身體及心理造成巨大打擊，給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。在認(rèn)知障礙的篩查工具中，簡易精神狀態(tài)檢查表具有操作簡便、項(xiàng)目簡化、高效穩(wěn)定的特點(diǎn)，在國內(nèi)外應(yīng)用最為普及、最為常用[6]。腦出血后存在的腦水腫及血清S100β蛋白含量的變化與認(rèn)知障礙具有重要相關(guān)性[7，8]，不僅直接影響患者的全面康復(fù)，還影響著其適應(yīng)社會(huì)的能力。認(rèn)知障礙若不盡早診療會(huì)有進(jìn)一步發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)重視其早期診斷和早期治療。在這一背景下，本研究早期聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，對(duì)腦出血后認(rèn)知障礙的治療提供了新的借鑒。

目前，針刺治療在認(rèn)知障礙的恢復(fù)中占重要地位，而針刺治病必須得氣，電刺激在一定程度上能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手捻針法用以加強(qiáng)或維持得氣，提高針刺作用效果。不同穴位的選取、不同強(qiáng)度的電刺激往往出現(xiàn)不同的效果。頭針治療腦外傷導(dǎo)致的認(rèn)知障礙已經(jīng)得到了證實(shí)，特別是干預(yù)認(rèn)知功能障礙方面，凸顯出療效確切、安全可靠等優(yōu)勢[9，10]。針刺頭穴可提高腦出血患者的免疫功能，減輕出血后神經(jīng)受損程度，改善神經(jīng)元，增強(qiáng)大腦皮層興奮性，以及激活休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，以達(dá)到發(fā)揮其代償能力目的。早期頭針電刺激可通過阻斷水通道蛋白-4參與的腦水腫的形成而拮抗腦水腫的產(chǎn)生，修復(fù)血腦屏障，有利于建立側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)血供，促進(jìn)血腫吸收，早期恢復(fù)正常腦灌注，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能早期恢復(fù)目標(biāo)，使患者早日恢復(fù)健康。本文在穿刺部位選取中以額中線、頂中線，患側(cè)(出血側(cè))頂顳前斜線、頂顳后斜線為主，是由于該部位與大腦的額、顳、頂葉相對(duì)應(yīng)，代表著人的認(rèn)知功能區(qū)，通過電刺激作用，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞可起到明顯的激活作用，僅而改善腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)，挽救受損細(xì)胞、提高其代償功能，進(jìn)而改善認(rèn)知障礙。HBO治療是在超過常壓的環(huán)境中呼吸高濃度氧(或純氧)以達(dá)到治療相關(guān)疾病的方法。它能促進(jìn)由于缺血、缺氧造成的腦損傷的恢復(fù)，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)供氧方式的缺陷，治療腦部疾病、改善神經(jīng)功能障礙效果顯著，操作便捷，另外，對(duì)全身其它器官功能損害已能起到保護(hù)的作用。高血壓腦出血后存在著腦缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高之間的惡性循環(huán)，血腦屏障的破壞、動(dòng)脈血氧分壓的降低進(jìn)一步加重腦功能的損害，HBO治療可以促進(jìn)患者動(dòng)脈血氧分壓的增高、血樣含量的上升，以及能量代謝、神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)狀況的改善，受損細(xì)胞功能修復(fù)能力的提高[11]。此外，也可以緩解血管痙攣、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，并通過清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦組織水腫，起到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的腦保護(hù)作用，從而改善患者的功能障礙。有研究[12]對(duì)1周內(nèi)、1～2周、2周后應(yīng)用HBO治療高血壓腦出血進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在掌握好適應(yīng)癥的前提下，1周內(nèi)應(yīng)用HBO更能改善局部腦血流、增加腦供血、減輕腦水腫。

本研究早期聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，更大發(fā)揮其協(xié)同作用，結(jié)果顯示入院第7d起B(yǎng)組腦水腫體積及血清S100蛋白含量均較A組顯著改善(P< 0.05)，表明其可有效控制炎性反應(yīng)、消除腦水腫。對(duì)總有效率、認(rèn)知功能、ADL、及偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的各項(xiàng)指標(biāo)B組效果均明顯好于A組(P< 0.05)，進(jìn)一步表明了早期聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提高腦出血患者總有效率及認(rèn)知障礙方面有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)對(duì)ADL及偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能也有更好的改善作用，而整個(gè)研究過程常見并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性增加(P> 0.05)。由于本研究需選取頭部穴位，而腦出血手術(shù)患者早期會(huì)遺留顱骨缺損或骨孔未能入選，在后續(xù)的研究中還需不斷完善。