不同骨水泥灌注量經(jīng)單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效

吳若丹

(河南省焦作市人民醫(yī)院骨一科，河南 焦作 454000)

骨質(zhì)疏松好發(fā)于老年群體，極易誘發(fā)椎體壓縮性骨折，患者臨床表現(xiàn)主要為腰背痛，可影響其正?；顒?dòng)能力，加重患者生活負(fù)擔(dān)與痛苦[1，2]。在我國(guó)人口老齡化不斷發(fā)展的背景下，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)臨床發(fā)病率也越來(lái)越高，支架支撐、臥床休息、理療、予以止痛藥與鈣劑等傳統(tǒng)治療容易引起骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣，導(dǎo)致病情加重。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在OVCF臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，且療效確切[3]。研究表明，PVP術(shù)中骨水泥灌注量與OVCF術(shù)后恢復(fù)存在相關(guān)性，可影響患者預(yù)后[4]。本文以86例行單側(cè)PVP治療OVCF患者作為研究對(duì)象，探討不同骨水泥灌注量對(duì)臨床療效及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年2月我院86例行單側(cè)PVP治療OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折，椎體后緣沒(méi)有破裂，且椎體壓縮程度≤1/3；②表現(xiàn)出坐立與翻身困難、腰部或者胸部劇烈疼痛等癥狀；③術(shù)前進(jìn)行骨密度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為OVCF[5]；④無(wú)脊髓神經(jīng)受壓體征；⑤對(duì)研究知情，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受體位或者手術(shù)；②伴隨感染或者出血性疾??；③不穩(wěn)定脊柱骨折；④合并脊髓神經(jīng)損傷；⑤過(guò)敏體質(zhì)；⑥椎體重度壓縮使得穿刺通道無(wú)法成功建立。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各43例，A組男15例，女28例，年齡52～78歲[(61.38±6.45)歲]，骨折部位：胸椎10例(10椎)，腰椎13例(16椎)，胸腰椎20例(26椎)；椎體高度丟失率(37.12±3.84)%。B組男17例，女26例，年齡50～80歲[(61.52±6.49)歲]，骨折部位：胸椎12例(12椎)，腰椎10例(14椎)，胸腰椎21例(27椎)；椎體高度丟失率(37.08±3.81)%。兩組患者性別、年齡、骨折部位、椎體高度丟失率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法兩組均行單側(cè)PVP治療：患者俯臥位，腹部懸空，于椎弓根完好一側(cè)或者疼痛感覺(jué)明顯一側(cè)選取進(jìn)針點(diǎn)，采取C型臂X射線機(jī)對(duì)骨折椎體進(jìn)行透視定位，穿刺點(diǎn)取在距椎弓根投影點(diǎn)3 mm部位，穿刺針需和椎體矢狀面之間呈20～30°夾角，并于透視下往椎體里面平穩(wěn)推進(jìn)穿刺針，控制導(dǎo)針前端處在椎體前中1/3，同時(shí)處在前側(cè)椎體高度中部，然后拔出穿刺針，順著導(dǎo)針置入相應(yīng)工作套管，保持其前端位于椎體后緣皮質(zhì)前大約3 mm部位，在透視下，通過(guò)工作套管逐漸鉆入平頭鉆，當(dāng)鉆頭尖達(dá)到椎體前緣之前，正位必須顯示鉆頭尖慢慢靠近棘突邊緣，并且按擰入平頭鉆相應(yīng)方向?qū)⑵湫?，?zhǔn)備骨水泥，往椎體中注入拉絲期骨水泥，等到椎體壓縮處產(chǎn)生較好恢復(fù)或者確定骨水泥注入椎體充分后，仔細(xì)觀察骨水泥所處彌散狀態(tài)，如果彌散至椎體后緣即可停止注入，并在骨水泥凝固后有效取出套筒，最后縫合切口。A組注入2.4～3.6 ml骨水泥；B組注入4.5～6.0 ml骨水泥。隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組治療前與結(jié)束隨訪時(shí)椎體高度變化(包括椎體前壁與椎體中間高度)、責(zé)任椎Cobb角、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，并觀察兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥灌注量)、骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況。VAS評(píng)分總分10分，患者評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重；ODI量表總分50分，得分等于實(shí)際評(píng)分/50(可能最高評(píng)分)×100%，如果存在一個(gè)未答問(wèn)題，得分等于實(shí)際評(píng)分/45(可能最高評(píng)分)×100%，患者功能障礙減輕則ODI降低[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，A組骨水泥灌注量少于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組椎體高度變化、責(zé)任椎Cobb角比較兩組間治療前與結(jié)束隨訪時(shí)椎體前壁高度、椎體中間高度、責(zé)任椎Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；與治療前相比，兩組結(jié)束隨訪時(shí)椎體前壁高度、椎體中間高度明顯增加，責(zé)任椎Cobb角明顯減小(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前與結(jié)束隨訪時(shí)椎體高度變化、責(zé)任椎Cobb角比較

與治療前比較，*P< 0.05。

2.3兩組VAS評(píng)分、ODI比較兩組間治療前與結(jié)束隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；兩組結(jié)束隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI均較治療前降低(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

2.4骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況比較A組骨水泥滲漏事件發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前與結(jié)束隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI比較

表4 兩組骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

理論上認(rèn)為，雙側(cè)PVP治療OVCF時(shí)注入骨水泥能夠增加椎體充填程度，然而，亦有研究表明，骨水泥注入量和患者疼痛緩解效果并無(wú)相關(guān)性，對(duì)OVCF患者行雙側(cè)或者單側(cè)PVP，臨床療效比較無(wú)顯著差異，相較于雙側(cè)路徑，單側(cè)并不會(huì)提高臨近椎體骨折機(jī)率[7]。而單側(cè)穿刺行PVP，能夠減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短射線暴露時(shí)間，減小并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

PVP治療過(guò)程中骨水泥注入量仍無(wú)確切定論，為了提高重建脊柱穩(wěn)定性并且預(yù)防再發(fā)骨折，通常主張?jiān)诒ＷC不引起滲漏事件的前提下盡量讓骨水泥充分充填患者病變椎體，最好超過(guò)50%，有文獻(xiàn)提到，最大注入量應(yīng)為10～15 ml[8，9]。但是，隨著骨水泥持續(xù)注入，會(huì)使椎體之中壓力逐漸提升，在一定程度上增加骨水泥外滲風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示，A組骨水泥灌注量顯著少于B組，且骨水泥滲漏事件發(fā)生率明顯低于B組，與茍鵬國(guó)等[10]研究結(jié)論一致。說(shuō)明PVP治療OVCF中使用小劑量(2.4～3.6 ml)骨水泥灌注，可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是：其中2例骨水泥經(jīng)穿刺通道滲出，4例上下?lián)p傷終板滲透到達(dá)相鄰椎間隙，均由于椎體之中壓力過(guò)高引起，即骨水泥使用量過(guò)大；5例骨水泥經(jīng)椎旁小靜脈滲出，主要因椎體之中壓力過(guò)高使得骨水泥滲透椎體松質(zhì)骨里面的血竇進(jìn)入相應(yīng)小靜脈引起。椎體之中壓力過(guò)高屬于骨水泥外滲事件最主要誘因，故PVP治療中選擇小劑量骨水灌注方案更加安全。

研究還顯示，兩組手術(shù)時(shí)間與出血量比較無(wú)顯著差異，提示骨水泥灌注量并不會(huì)對(duì)手術(shù)的進(jìn)行產(chǎn)生較大影響。止痛為PVP治療主要目的，已有研究指出，骨水泥注入量和PVP止痛效果沒(méi)有明顯相關(guān)性[11]。本組研究顯示，兩組結(jié)束隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI均較治療前明顯降低，而組間比較無(wú)顯著差異，表明PVP治療OVCF中，小劑量與常規(guī)劑量骨水泥灌注均能獲得良好止痛及功能障礙消除療效，且效果相當(dāng)，與上述結(jié)論相符。PVP中使用不同骨水泥灌注量，并不會(huì)嚴(yán)重影響到OVCF患者椎體高度與責(zé)任椎Cobb角的恢復(fù)。此外，A組脊髓壓迫、鄰近椎體骨折、血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組。主要因?yàn)镻VP治療會(huì)引起局部剛性增加以及應(yīng)力分布問(wèn)題，提升相鄰椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，而小劑量骨水泥的使用能使骨水泥分布較為均勻，在提高椎體強(qiáng)度同時(shí)，降低相鄰椎體以及椎間盤應(yīng)力，有效保留椎體或者椎間盤對(duì)相鄰椎體起到的緩沖保護(hù)作用，從而減小鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[12]。

綜上，PVP治療OVCF時(shí)，選擇小劑量與常規(guī)劑量骨水泥灌注方案均能產(chǎn)生良好椎體恢復(fù)、止痛、功能障礙消除效果，療效相當(dāng)，而小劑量骨水泥灌注可降低術(shù)后骨水泥滲漏與相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。