閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO技術結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折臨床效果對照研究

劉通林，林依貴

(四川省廣漢市人民醫(yī)院骨科，四川 廣漢 618300)

脛骨遠端骨折通常指遠端1/3部分、干骺端及踝關節(jié)面的脛骨骨折，由于這些部位缺少肌肉保護，因此容易形成開放性或粉碎性骨折，且常因血液供應障礙導致愈合緩慢，造成嚴重并發(fā)癥或后遺癥[1]。脛骨遠端骨折治療水平近年來發(fā)展迅速，傳統(tǒng)的石膏外固定等保守治療方法因復位較差且不利于術后康復訓練已逐漸被淘汰，因患者健康狀態(tài)、損傷程度、形態(tài)等情況不同，加上解剖結(jié)構特點造成的術后感染、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床對脛骨遠端骨折治療方案選擇尚有爭議，閉合復位及微創(chuàng)手術有利于保護周圍軟組織和維持骨折部位血流灌注，已逐漸成為脛骨遠端骨折治療發(fā)展趨勢[2]。閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合鎖定加壓鋼板(1ocking compression plate，LCP)治療均為現(xiàn)階段臨床應用較為廣泛的脛骨遠端骨折微創(chuàng)治療方案，為進一步明確兩者優(yōu)勢和不足，提升治療效果。本文對我院160例脛骨遠端骨折患者臨床資料進行回顧性分析，比較兩種治療方案圍術期指標、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年10月至2016年10月我院收治的160例脛骨遠端骨折患者，納入標準：①根據(jù)患者癥狀和輔助檢查結(jié)果確診為脛骨遠端骨折；②新鮮骨折且未經(jīng)特殊處理；③骨折Muller AO分型[3]為A型及B1、B2型；④年齡18～80歲；⑤采用閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定或MIPPO結(jié)合LCP治療；⑥臨床資料完整；⑦患者及家屬知情同意。排除標準：①臨床資料欠完整；②病理性骨折；③全身多發(fā)骨折或伴骨折部位血管、神經(jīng)損傷；④伴大面積骨質(zhì)或軟組織缺損；⑤伴嚴重系統(tǒng)性疾??；⑥因各種原因無法完成隨訪者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，A組104例，男58例、女46例，年齡19～76歲[(52.97±10.34)歲]，骨折部位左側(cè)56例、右側(cè)48例，骨折類型[3]：43-A1型29例、43-A2型27例、43-A3型36例、43-B1型7例、43-B2型5例，致傷原因：運動傷12例、平地摔傷29例、交通傷43例、高處墜落20例，采用閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。B組56例，男31例、女25例，年齡24～78歲[(54.18±10.72)歲]，骨折部位：左側(cè)26例、右側(cè)30例，骨折類型：43-A1型17例、43-A2型14例、43-A3型29例、43-B1型4例、43-B2型2例，致傷原因：運動傷8例、平地摔傷16例、交通傷23例、高處墜落9例，采用MIPPO結(jié)合LCP治療。兩組年齡、性別、骨折類型、骨折部位、致傷原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2治療方法兩組患者入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖(EGG)等相關檢查，并采用X射線或CT等影像學檢查明確骨折部位、類型、嚴重程度以及脛骨形態(tài)特點，為制定治療方案和器械選擇提供依據(jù)；然后給予抗感染、補液、消腫等基礎治療和患肢術前固定或牽引，并密切關注患肢血液循環(huán)和感覺、運動功能，對于閉合性骨折或污染較輕的開放性骨折一期進行內(nèi)固定治療，開放性骨折且污染嚴重者一期行急診清創(chuàng)治療，然后觀察軟組織病情變化，擇期行二期內(nèi)固定治療。A組采用閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術方法：患者平臥位，局麻后常規(guī)消毒鋪巾，患肢屈膝90～100°，取髕腱正中入路，于脛骨結(jié)節(jié)上方作2.0～3.0 cm縱行切口，分離軟組織，牽引髕腱，暴露進釘點，在X射線透視下將3.2 mm導針插入4.0～6.0 cm，然后沿導針方向鉆孔4.0～6.0 cm，插入復位手指，牽引患肢完成復位，再插入3.0 mm球頭導針至髓腔最遠端并在X射線透視下進行矯正使其正、側(cè)位均處于正中心，然后根據(jù)預測的髓內(nèi)釘直徑沿導針方向擴髓至髓腔遠端，完成后采用導針將合理長度和直徑的META髓內(nèi)釘插入髓腔并調(diào)整至合理位置和深度。采用META髓內(nèi)釘配套的遠端所定導向系統(tǒng)在骨折遠端置入2枚以上的4.5 mm交鎖螺釘，維持遠端骨折端穩(wěn)定，骨折斷端分離過大患者可在X射線監(jiān)視下反向敲擊打拔器進行斷端加壓。在骨折近端選擇合適位置行0.5～0.8 cm切口，分離軟組織至骨面后采用4.0 mm鉆頭鉆孔至對側(cè)骨皮質(zhì)，測量深度后插入合適長度4.5 mm螺釘及2枚以上近端鎖釘，完成后采用X射線檢查骨折復位及固定情況，達到效果后移除相關器械，安裝尾帽并包扎縫合創(chuàng)面和手術切口。B組采用MIPPO結(jié)合LCP治療，患者體位、麻醉等準備工作同A組，術前先標記患肢骨折線形態(tài)，于內(nèi)踝尖向脛骨近端方向作3 cm左右切口，分離軟組織，并在筋膜層和骨膜之間建立從遠端至近端的皮下隧道，在C臂監(jiān)視下牽引患肢進行復位并以克氏針臨時固定，對復位較為困難患者可有限切開后直視復位，然后選擇合適長度及釘孔數(shù)量的脛骨內(nèi)側(cè)LCP，與MIPPO手柄連接后逆向插入皮下隧道，調(diào)整位置使其緊貼脛骨內(nèi)側(cè)面，采用克氏針進行臨時固定后于LCP遠端選擇鎖釘孔，電鉆打孔并測量深度，置入合理長度鎖釘螺釘，然后在近端合適位置作0.5～0.8 cm切口，分離軟組織后采用同樣方置入鎖定螺釘，為保證骨折端穩(wěn)定性，遠端及近端需分別置入3枚以上螺釘，X射線檢查無誤后移除手柄，擰緊螺釘，縫合包扎。兩組患者術后均根據(jù)患者病情和固定效果采用石膏進行外固定，囑患者臥床休息并將患肢抬高30°以促進靜脈回流，采用術前方案進行抗感染治療24 h，常規(guī)給予抗凝治療，實施一級護理，監(jiān)測患者生命體征、呼吸功能和EGG，正常情況下術后第3 d換藥，第14 d拆線，第2 d起即可開始進行合理康復鍛煉，但負重時間需根據(jù)影像學檢查結(jié)果確定。

1.3觀察指標①圍術期指標：記錄并比較兩組患者手術耗時、切口大小、術中出血量及住院時間等相關指標。②臨床愈合時間[4]：患者無明顯癥狀、體征，且能不扶拐平地行走≥3 min，步數(shù)≥30步，X射線片示連續(xù)性骨痂，骨折線模糊或消失。③骨折愈合時間[5]：X射線檢查示骨皮質(zhì)連接范圍≥3/4，骨小梁通過骨折線；畸形愈合指成角或旋轉(zhuǎn)畸形>5°，平移或縮短>5 mm；不愈合指X射線檢查示治療后12個月內(nèi)未見骨痂。④術后并發(fā)癥：隨訪兩組患者術后至1年時間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤膝關節(jié)功能評分(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]：包括疼痛(30分)、關節(jié)功能(22分)、關節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)等6個得分項和1個扣分項，滿分100分，得分越高，功能恢復情況越好。⑥踝關節(jié)功能評分：采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標準[7]從疼痛和功能兩個方面進行評估，滿分100分，得分越高，踝關節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術期相關指標比較A組手術耗時、透視時間低于B組，術中出血量高于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組術后臨床愈合及骨折愈合時間比較兩組臨床愈合及骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

2.3兩組術后并發(fā)癥比較A組發(fā)生并發(fā)癥14例(13.46%)，B組發(fā)生并發(fā)癥4例(7.14%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表2 兩組術后臨床愈合及骨折愈合時間比較(周)

表3 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4兩組術后不同時間膝關節(jié)功能評分比較兩組術后不同時間點HSS評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，A組術后3、6個月HSS評分低于B組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間點HSS評分比較(分)

*與術后3個月比較，P< 0.05；△與術后6個月比較，P< 0.05

2.5兩組術后不同時間踝關節(jié)功能評分比較兩組術后不同時間點踝關節(jié)功能評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組術后不同時間點踝關節(jié)功能評分比較(分)

3 討論

脛骨骨折是臨床常見骨折類型，常因運動傷、車禍、高處墜落等意外高能量損傷所致，在全身各部位骨折中所占比例約為13.7%，其中約37.8%發(fā)生于脛骨遠端，且近年來逐漸升高[8]。脛骨遠端骨折治療需要最大程度做到解剖復位堅強固定，恢復脛骨干向前外側(cè)凸起的生理弧度，從而使膝、踝兩處關節(jié)運動軸位于同一平面，減少骨折愈合后下肢功能障礙發(fā)生，為了達到上述目的，同時避免傳統(tǒng)切開手術造成的軟組織損傷和骨折部位血供破壞，Gerber等提出了生物學固定(biological osteosynthesis，BO)概念，指出骨折治療應注意保護其周圍正常生理環(huán)境[9，10]。閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及MIPPO結(jié)合LCP治療均是符合BO理論的微創(chuàng)治療方法，且用于脛骨遠端骨折治療效果顯著。

閉合復位髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折通過髓腔固定，不僅可有效減輕軟組織損傷，保護骨折斷端血供，且能同時滿足堅強固定和彈性固定的要求，最大程度克服偏心固定形成的應力，防止剪切、扭轉(zhuǎn)、重疊發(fā)生，為骨折愈合提供良好力學環(huán)境，加上該手術操作簡單易行，因而近年來在臨床應用廣泛[11，12]。為提高髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折適用范圍，增強骨折塊較短的骨折，如干骺端骨折固定效果，一種可以多角度鎖定的專家型髓內(nèi)釘現(xiàn)已用于臨床治療中，這種交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可分為靜力型及動力型兩種，區(qū)別是后者在提供抗旋轉(zhuǎn)保護同時可對骨折斷端加壓，臨床常用于骨折斷端間距>2 mm時，以防止骨折延遲愈合甚至不愈合，本研究中采用髓內(nèi)釘治療患者均為靜力交鎖[13，14]。鋼板治療脛骨骨折起步較早，但傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定因?qū)浗M織骨膜損傷嚴重，常造成骨折斷端血供不良，影響患者康復，MIPPO技術的發(fā)展和成熟延續(xù)了橋接接骨術及微創(chuàng)理論，采用小切口經(jīng)皮置入鋼板可最大限度保護軟組織和骨膜免受損傷，不僅能明顯減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時有利于維持骨折斷端血供，促進患者術后康復[15，16]?？膳cMIPPO技術結(jié)合應用的接骨板類型較多，但目前臨床更傾向于選擇LCP，因其通過螺釘與鋼板固定可形成牢固的角穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗拉伸能力遠強于其它鋼板，且?guī)缀醪粫悄ぜ訅?，有利于保護骨折端血流灌注，更符合BO微創(chuàng)觀念[17，18]。

本研究比較閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO結(jié)合LCP治療脛骨遠端骨折治療效果顯示，A組手術耗時、透視時間低于B組，術中出血量高于B組，提示閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術操作較MIPPO結(jié)合LCP治療更加簡便，但對機體損傷更大，因擴髓操作可對髓內(nèi)皮質(zhì)血管造成一定程度損傷，但有研究表明這種損傷可在8～12周恢復正常，對髓內(nèi)血運影響較為短暫，且合理擴髓有利于刺激骨生長，加快骨折愈合。本研究比較兩組患者骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況未見明顯差異，表明兩種治療方案均能有效促進骨折愈合，取得良好臨床效果，與陳昌博等[19]研究結(jié)果較為一致。另外本研究比較兩組術后膝關節(jié)及踝關節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，采用閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術后第3、6個月時HSS評分低于對照組，其愿意可能為髕腱正中手術入路對髕韌帶等膝關節(jié)周圍組織造成造成損傷，從而使術后早期患者膝關節(jié)功能活動受限，但第12個月時兩組HSS評分未見明顯差異，表明這種影響可在術后逐漸康復，不會遺留永久性后遺癥[20]。

隨著社會發(fā)展和人們對健康水平要求提升，加上脛骨遠端骨折多因高能量損傷所致，碎裂程度嚴重，且常累及踝關節(jié)，使治療難度增加，現(xiàn)階段其手術效果仍難以完全滿意，閉合復位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO結(jié)合LCP治療各有優(yōu)勢和不足，其中前者操作簡單，內(nèi)固定穩(wěn)定，但并發(fā)癥相對較多且可能對術后患者膝關節(jié)功能恢復造成不利影響；后者創(chuàng)傷小，生物力學穩(wěn)定，但對于許多簡單類型骨折復位和內(nèi)固定效果欠理想，容易因斷端間壓力不足導致骨折愈合緩慢，因此臨床需根據(jù)患者病情和當?shù)蒯t(yī)療條件合理選擇治療方案。