三級圍產(chǎn)保健在妊娠期糖尿病預防中的應用效果

林莉莉

(解放軍第95醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 莆田 351100)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，或伴有潛在糖耐量減退，于妊娠期才會出現(xiàn)的一種糖尿病，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，于2010～2012年我院妊娠期糖尿病發(fā)生率已經(jīng)由9%增長到15%，而糖尿病孕婦中≥80%屬于妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者<20%[1，2]。有報道稱妊娠期糖尿病對母兒會產(chǎn)生不利影響，孕婦容易合并妊娠高血壓疾病、感染，出現(xiàn)難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、繼發(fā)官縮乏力、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒，同時還會導致胎兒生長過速、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、胎兒發(fā)育受限，出現(xiàn)新生兒低血糖、紅細胞增多癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒心臟病等，故預防妊娠期糖尿病顯得格外重要[3，4]。我院堅持遵循三級圍產(chǎn)保健理念，即一級對孕婦實施全面營養(yǎng)宣教預防，二級產(chǎn)檢并予以個體化營養(yǎng)指導，三級針對性治療妊娠期糖尿病，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制孕婦體重增加，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月至2017年5月我院產(chǎn)科門診接受定期產(chǎn)檢并于我院分娩的適齡孕婦共2000例，納入標準：①單活胎；②年齡≥24歲，月經(jīng)周期正常，子宮發(fā)育正常，妊娠期明確；③無吸煙史、早孕期保胎史；④對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器疾病及精神疾患；②合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等良性腫瘤；③伴生殖道感染、免疫性疾病、代謝性疾病等內(nèi)科疾病史；④合并孕前糖尿病、甲狀腺功能合并癥。按照隨機數(shù)表法分為三組，其中普通組500例，予以普通產(chǎn)檢；交叉組500例，于建卡時未及時預防，產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時行三級圍產(chǎn)保健；實驗組1000例，實施三級圍產(chǎn)保健理念。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 三組孕婦一般資料比較

1.2方法所有孕婦接受普通產(chǎn)檢，進行體重、血壓、胎心等檢查，建卡時按既往彩超，核對孕周，行血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢測，予以產(chǎn)前篩查。孕24周行彩超檢查，行糖耐量篩查。囑孕婦前3d規(guī)律飲食，禁甜食或禁食。篩查前1d晚20：00后禁食、禁水，早上8：00到醫(yī)院行糖耐量檢查。妊娠期糖尿病診斷標準：參考《美國糖尿病學會妊娠期糖尿病診治標準(2010年)》[5]，即口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)正常值：空腹血糖值<5.1 mmol/L，服葡萄糖75 g后1 h血糖值<10.0 mmol/L，服葡萄糖75 g后2 h血糖值<8.5 mmol/L，任意一項血糖值異常即可確診。

1.2.1普通組 GDM患者予以口頭簡單醫(yī)囑控制飲食及餐后運動，未進行系統(tǒng)營養(yǎng)宣教及個體化營養(yǎng)指導等三級圍產(chǎn)保健。定期產(chǎn)檢，直到分娩。

1.2.2實驗組 產(chǎn)檢同時行個體化營養(yǎng)指導，實行三級圍產(chǎn)保健：①一級孕期營養(yǎng)宣教預防，初診時基于多哈理論(Developmental Origins of Health and Disease，DOHAD)指引下，參考《中國孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南》[6]，進行營養(yǎng)宣教：①采用多樣化烹調(diào)方式，減少脂肪攝入，少吃甜食，進食高蛋白低脂肪飲食，提高粗糧攝入量；②早餐時間7：00～8：00，點心、谷類低于正餐谷類，適當攝入水果，堅持少食多餐；③每天堅持適量規(guī)律運動，如餐后散步0.5 h；②二級干預，詳細分析產(chǎn)檢報告，譬如胎兒大小、體重是否增加等，制定理想體重管理目標及個體化營養(yǎng)干預方案，指導其記錄每日飲食日記，定期產(chǎn)檢，觀察孕婦與胎兒生長發(fā)育狀況，定期隨訪；③三級治療，診斷GDM后按營養(yǎng)醫(yī)生醫(yī)囑，行個體化營養(yǎng)治療(Individualized medical nutrition therapy，MNT)：①合理控制總熱量。計算孕婦標準體重(Body Mass Index，BMI)，其中18.5≤BMI≤23.9為正常。參考《中國居民膳食寶塔》[7]，確保1～3個月孕早期不同體重指數(shù)妊娠期糖尿病孕婦熱能供給量平衡，其中孕中期(4～6個月)、孕晚期(7～9個月)熱量供給量每天分別增加627～863 kJ、863～1464 kJ；②合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占總熱能的15%～20%、20%～30%、50%～60%?？刂七M食精糖類食物，每日主食250～350 g，粗糧攝入增加≥1/5，其中蔬菜500 g(以綠葉菜為主)，低脂牛奶500 ml，魚、蛋、畜、禽、內(nèi)臟、海產(chǎn)各50 g。每人每日食鹽6 g，植物油攝入<25 g。每日供給6餐，合理分配總熱量，早餐10%→加餐10%→午餐30%→加餐10%→晚餐30%→睡前加餐10%，均于前一餐后2～3 h加餐，餐后散步0.5 h；③營養(yǎng)監(jiān)測。前3d每日行血糖監(jiān)測，尿常規(guī)顯示酮體呈陰性，每周體重增加<0.5 kg，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前、餐后2 h血糖分別小于5.6 mmol/L、6.7 mmol/L，則食譜總量無需調(diào)整。一旦飲食方案反復調(diào)整后仍未達理想血糖，需輔以胰島素治療。按產(chǎn)婦飲食喜好，采用食品交換份法，制定每日菜譜，發(fā)放各類食物交換表，告知其使用方法，使其在同類食物中自由選擇。每周監(jiān)測1d餐前與餐后2 h血糖，觀察宮高、體重等變化，直至分娩。

1.2.3交叉組 所有孕婦未在建卡時予以及時預防，于產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時予以三級圍產(chǎn)保健，方法同實驗組一致。

1.3觀察指標觀察三組孕婦體重狀況，分析妊娠期糖尿病發(fā)病率、治愈率，并統(tǒng)計妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率、巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率。巨大兒診斷標準[8]：若新生兒出生體重≥4000 g，即可確診為巨大兒。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；多組間對比采用多變量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三組孕婦體重情況比較實驗組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)，交叉組上述指標均顯著低于普通組(P< 0.05)，見表2。

表2 三組孕婦體重情況比較

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05。

2.2三組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病率、治愈率比較實驗組孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率為9.00%(90/1000)，交叉組為13.00%(65/500)，普通組為15.00%(75/500)，其中實驗組孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率明顯低于交叉組、普通組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.756、12.257，P= 0.016、0.000)；交叉組妊娠糖尿病發(fā)生率與普通組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.831，P= 0.362)。交叉組與實驗組均堅持個體化營養(yǎng)膳食治療加胰島素可將血糖控制在合理范圍內(nèi)，其中實驗組有效率為86.67%(78/90)，交叉組有效率為69.23%(45/65)；普通組接受常規(guī)治療，有效率為53.33%(40/75)。實驗組治療有效率顯著高于交叉組、普通組(χ2=7.004、22.313，P= 0.008、0.000)，交叉組治療有效率與普通組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.689，P= 0.055)。

2.3三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關并發(fā)癥比較實驗組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)兒發(fā)生率均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)；交叉組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期發(fā)生率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表3。

表3 三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關并發(fā)癥比較 [n(%)]

▲與交叉組比較，P< 0.05；#與普通組比較，P< 0.05

2.4三組妊娠結(jié)局比較實驗組自然分娩率顯著高于交叉組、普通組(P< 0.05)，且剖宮產(chǎn)率顯著低于交叉組、普通組(P< 0.05)；交叉組自然分娩率顯著高于普通組(P< 0.05)，且剖宮產(chǎn)率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表4。

表4 三組妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05

3 討論

有報道稱妊娠期糖尿病會增加孕產(chǎn)婦與圍生兒患病率、病死率，影響孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局[9]。究其根源，妊娠期婦女體內(nèi)伴特有代謝改變，妊娠中早期胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量明顯增加，而胎兒經(jīng)胎盤自母體輸送來的葡萄糖來獲取能量，故隨著孕周的增加，孕早中期孕婦體內(nèi)血漿葡萄糖水平逐漸降低；直至妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)(如雌激素、胎盤生乳素等)逐漸增加，導致孕婦對胰島素敏感性明顯下降，則需分泌大量胰島素維持正常糖代謝水平，一旦機體無法完成代償，則會引起血糖升高，誘發(fā)妊娠期糖尿病[10]。目前國內(nèi)未出現(xiàn)關于從預防、干預、治療全面研究妊娠期糖尿病的相關報道，但醫(yī)學營養(yǎng)治療該病研究報道較多，證實其為一項低成本、高效益的健康干預措施，能改善母兒結(jié)局[11]。而本文結(jié)合醫(yī)學營養(yǎng)治療，推行三級圍產(chǎn)保健理念，取得了良好效果。

本研究結(jié)果顯示，實驗組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組，表明孕婦圍產(chǎn)期實施三級圍產(chǎn)保健理念，可合理控制孕婦妊娠期體重與新生兒體重。有報道稱孕期超重者一般體內(nèi)雌激素水平明顯上升，腎小管重吸收功能增強，會引起妊娠期高血壓、水鈉潴留；而脂肪組織增多會刺激胰島B細胞，促使單位胞膜面積胰島素受體下降，形成胰島素抵抗，引起血糖升高及空腹血糖、餐后血糖異常，增加巨大兒發(fā)生率[12]。本研究中，圍產(chǎn)期實施三級圍產(chǎn)保健，重點納入飲食、體重控制，產(chǎn)科醫(yī)師于建卡時大力宣傳DOHAD理論，行全面營養(yǎng)指導宣教并制定營養(yǎng)方案，按個體孕期理想體重、體重增長情況，計算每日所需總能量，明確脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三大營養(yǎng)物供能比，確定谷類、乳類、蔬菜、豆類等主副食攝入量，能合理把控圍產(chǎn)期體重及營養(yǎng)狀況[13]。Walsh等[14]表示每日設定合理能量攝入能預防體重增長過重。同時，綜合膳食調(diào)查，采用生物阻抗原理獲得各大營養(yǎng)素曲線行體重管理，幫助孕婦執(zhí)行體重、飲食計劃，可合理控制其妊娠期總體重與新生兒體重。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組妊娠糖尿病發(fā)生率明顯低于普通組、交叉組，堅持個體化營養(yǎng)膳食治療加胰島素輔助治療后有效率顯著高于交叉組、普通組，且胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率明顯低于交叉組與普通組，證實孕婦圍產(chǎn)期實施三級圍產(chǎn)保健有助于降低妊娠期糖尿病發(fā)病率，提高其治愈率，改善母嬰結(jié)局。究其根源，圍產(chǎn)期實施三級圍產(chǎn)保健，優(yōu)勢如下：一是基于DOHAD理論指導下能減少妊娠期糖尿病發(fā)病率。劉佳[15]等也認為強化DOHAD營養(yǎng)監(jiān)測，指導圍產(chǎn)期婦女飲食能量攝入管理，能確保孕婦營養(yǎng)能量攝入科學，提高母嬰健康水平，改善圍產(chǎn)兒預后；二是基于營養(yǎng)醫(yī)生指導下，合理控制早餐時間，保證點心、谷類少于正餐谷類，能預防高高血糖生成指數(shù)食物混煮，而提倡采用多樣化烹調(diào)方式，控制吃甜食，利于減少脂肪攝入、避免或控制攝入反式脂肪；三是能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)檢問題。經(jīng)詳細調(diào)查相關不良飲食習慣，全面分析產(chǎn)檢報告，并與產(chǎn)檢醫(yī)生直接溝通，能規(guī)避患者重復排隊，利于提高其依從性；四是能詳細分析血糖值偏高原因，糾正不良飲食習慣。明確空腹血糖高大部分與甜食水果攝入、早餐進食晚有關，1 h、2 h血糖高分別與脂類攝入、主食攝入過多(或高血糖生成指數(shù)食物混煮)密切相關；五是重視全面營養(yǎng)宣教、產(chǎn)檢過程中針對產(chǎn)檢問題及時干預、個體化營養(yǎng)治療相結(jié)合，能有效減少胰島素使用率，降低子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率[16，17]。

本研究雖證實三級圍產(chǎn)保健理念在妊娠期糖尿病預防中具有重要的應用效果，但由于不同區(qū)域人群飲食習慣、遺傳因素、先天因素均屬于妊娠期糖尿病危險因素，而本文未全面探討孕期危險因素對妊娠期糖尿病的影響，故今后仍需深入調(diào)查研究。

綜上，孕婦圍產(chǎn)期實施三級圍產(chǎn)保健利于減少妊娠期糖尿病發(fā)病率，改善母嬰結(jié)局。