影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

曹曉琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

肺結(jié)核是常見(jiàn)慢性傳染病，可致多臟器損傷，是全球性重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)肺結(jié)核患者約1040萬(wàn)，其中因疾病而死亡者約170萬(wàn)[1]。我國(guó)是全球居第二位的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，近年來(lái)在結(jié)核病防治策略不斷優(yōu)化、推廣之下，我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率顯著下降，但防治形勢(shì)仍嚴(yán)峻[2]。呼吸衰竭是常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，由呼吸功能不全發(fā)展而來(lái)，病死率高。近年來(lái)，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)，是肺結(jié)核患者主要死因。研究表明，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡率顯著高于肺結(jié)核未并發(fā)呼吸衰竭患者[3]。如何改善肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭預(yù)后是臨床長(zhǎng)期致力解決的難題，而相關(guān)影響因素至今仍不清晰。本研究回顧性分析113例肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者臨床資料，分析影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，以期為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年2月至2017年3月我院肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《結(jié)核病分類(lèi)WS 196-2017》[4]中有關(guān)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；③并發(fā)呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌等惡性腫瘤者；②入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院(出院)者；③伴HIV感染者。

1.2方法收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、合并疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病等]、器官損害情況、登記分類(lèi)、耐藥試驗(yàn)結(jié)果、是否發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、機(jī)械通氣時(shí)間、入ICU時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II)、入ICU時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查[血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血乳酸]及血?dú)夥治鯷pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)]。將入組患者根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況113例患者，男77例(68.14%)，女36例(31.86%)，年齡18～86[(56.42±16.58)歲]。其中63例(55.75%)死亡，50例(44.25%)生存。

2.2死亡組與存活組臨床資料比較死亡組較生存組器官損害數(shù)目≥3個(gè)比例、多耐藥結(jié)核菌比例、HAP比例、機(jī)械通氣時(shí)間、入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分、血乳酸明顯增高，入ICU時(shí)Hb、血清ALB及機(jī)械通氣24 h時(shí)pH明顯降低(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較

2.3肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，器官損害數(shù)目≥3個(gè)、多耐藥結(jié)核菌、HAP、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分、血清ALB、血乳酸均是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

呼吸衰竭是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的重要原因。報(bào)道顯示，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者即便轉(zhuǎn)入ICU救治，其死亡率仍高達(dá)53%～83%[5，6]。本研究中，113例患者，死亡63例，死亡率達(dá)55.75%，與相關(guān)報(bào)道接近，提示肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡率較高，臨床應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)。分析影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，可為臨床防治提供指導(dǎo)，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

王孝微等[7]報(bào)道顯示，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、多耐藥、多肺葉受累、發(fā)生HAP是肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的影響因素。劉秋月等[8]研究表明，入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分、血乳酸、血清CRP是影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，器官損害數(shù)目≥3個(gè)、多耐藥結(jié)核菌、多肺葉受累、HAP、機(jī)械通氣時(shí)間及入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分、血清ALB、乳酸、CRP均是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道基本一致。

研究表明，多器官功能障礙綜合征與機(jī)械通氣患者死亡率密切關(guān)聯(lián)[9]。本研究顯示，死亡組器官損害數(shù)目≥3個(gè)比例明顯高于生存組，與既往報(bào)道類(lèi)似。器官損害數(shù)目越多，患者越易出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后往往更差，器官損害數(shù)目是影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，與非多重耐藥結(jié)核桿菌患者相比，多重耐藥結(jié)核桿菌患者死亡率顯著增高[10]。多耐藥結(jié)核菌患者由于抗結(jié)核治療效果差，無(wú)法控制結(jié)核分枝桿菌繁殖，致使病程遷延，且長(zhǎng)期抗結(jié)核治療產(chǎn)生的不良刺激，增加機(jī)體消耗，損害臟器功能，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。故多耐藥結(jié)核菌感染是肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。研究表明，HAP是機(jī)械通氣患者死亡率增高的重要原因[12]。本研究顯示，死亡組HAP發(fā)生率顯著高于生存組。發(fā)生HAP的患者影像學(xué)表現(xiàn)上多為肺葉受累者，炎癥往往受掩蓋，且由于缺乏典型癥狀，診治出現(xiàn)延誤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，治療難度更大，死亡風(fēng)險(xiǎn)因而增高。APACHE II評(píng)分是目前被廣泛應(yīng)用于ICU重癥患者病情評(píng)估的重要工具，能夠很好地反映患者病情嚴(yán)重程度。有報(bào)道指出，重癥肺炎存活患者隨著病程延長(zhǎng)，APACHE II評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)[13]。本研究中，死亡組APACHE II評(píng)分顯著高于生存組，提示APACHE II評(píng)分可用于預(yù)測(cè)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的預(yù)后。本研究顯示，死亡組機(jī)械通氣時(shí)間顯著高于生存組，提示機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)并不會(huì)提高搶救成功率，反而成為患者死亡的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，難免會(huì)增加氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，造成脫機(jī)困難，影響預(yù)后。肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者常伴隨不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多，呼吸肌功能減弱，易致通氣障礙；此外，營(yíng)養(yǎng)不良可致免疫低下，易并發(fā)其他感染，不利于預(yù)后。血清ALB是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。本研究中，血清ALB在死亡組顯著降低，是患者死亡的危險(xiǎn)因素，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況干預(yù)。血乳酸是一種葡萄糖無(wú)氧代謝的重要產(chǎn)物，其水平能夠反映機(jī)體氧代謝狀況。本研究顯示，死亡組入ICU時(shí)血乳酸水平明顯高于生存組，提示通過(guò)監(jiān)測(cè)血乳酸水平有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，與朱寶華等[14]報(bào)道類(lèi)似。

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者病死率較高，器官損害數(shù)目、多耐藥結(jié)核菌、HAP、機(jī)械通氣時(shí)間及入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分、血清ALB、乳酸水平均是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)這些因素優(yōu)化防治策略，以改善患者預(yù)后。