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    氯己定醇和聚維酮碘對PICC留置期間過敏性皮炎及導(dǎo)管相關(guān)感染的效果

    2019-03-08 07:41:54毛靜玉李顏霞管振方
    上海護理 2019年2期
    關(guān)鍵詞:聚維酮皮炎消毒劑

    陶 雍,薛 嵋,毛靜玉,李顏霞,聞 萍,管振方

    (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

    外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是目前臨床上惡性腫瘤靜脈化療患者常用的一種靜脈輸液通道,但在PICC的留置維護期間可能發(fā)生過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染,雖然發(fā)生率不高[1-2],但由于維護總量較大,因此發(fā)生的患者數(shù)并不在少數(shù)。目前,國內(nèi)的靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范使用的皮膚消毒劑宜選用葡萄糖酸氯己定醇、聚維酮碘、碘酊、75%乙醇,美國腫瘤護理學(xué)會、美國靜脈輸液護理學(xué)會均推薦使用葡萄糖酸氯己定醇,也可使用聚維酮碘等[3-4]。本研究回顧性分析了我院門診2014—2015年P(guān)ICC置管后維護的惡性腫瘤患者,比較2%葡萄糖酸氯己定醇和0.5%聚維酮碘的過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況。現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 回顧性分析我院門診2014年7—9月和2015年7—9月臨床資料完整的門診PICC置管后維護的惡性腫瘤患者,根據(jù)PICC維護時采用的消毒劑不同分為氯己定醇組和聚維酮碘組。氯己定醇組:2014年7—9月PICC置管后維護采用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑患者2485例,總維護次數(shù)13 751次,其中,男532例,女 1953例;年齡 12~86歲;平均年齡(51.4±11.4)歲;臨床診斷:頭頸部腫瘤 141例,胸部腫瘤1531例,腹盆腔腫瘤702例,其他腫瘤111例;置管位置:左側(cè)置管876例,右側(cè)置管1609例;導(dǎo)管種類:巴德導(dǎo)管2228例,愛瑯導(dǎo)管256例。聚維酮碘組:2015年7—9月PICC置管后維護采用0.5%聚維酮碘消毒劑患者2750例,總維護次數(shù)16 754次,其中,男616例,女2134例;年齡 12~90 歲,平均年齡(51.0 ± 12.1)歲;臨床診斷:頭頸部腫瘤183例,胸部腫瘤1615例,腹盆腔腫瘤807例,其他腫瘤145例;置管位置:左側(cè)置管905例,右側(cè)置管1845例;導(dǎo)管種類:巴德導(dǎo)管2711例,愛瑯導(dǎo)管39例。

    1.2 置管方法 全部患者均為惡性腫瘤患者,在排除置管禁忌證后,由已取得PICC置管資格認證的操作者,選擇4Fr三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管 (美國巴德公司);4Fr單腔POWER PICC導(dǎo)管(美國巴德公司);5Fr單腔PICC導(dǎo)管 (美國愛瑯公司),按照首選貴要靜脈,其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈的原則,在嚴格無菌操作下按PICC置管程序進行置管,術(shù)后行X線拍片定位,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或調(diào)整后位于上腔靜脈。

    1.3 置管后維護方法 PICC導(dǎo)管留置期間由專業(yè)護士維護,常規(guī)每周1次,當(dāng)貼膜有松動、卷曲等異常應(yīng)及時維護。采用2%葡萄糖酸氯己定醇或0.5%聚維酮碘消毒劑進行皮膚消毒。消毒要求:以穿刺點為中心從內(nèi)至外摩擦消毒;棉球干濕適宜并有一定擦拭力度;消毒范圍應(yīng)大于可能粘貼范圍(包括穿刺點、周圍皮膚、外露導(dǎo)管及路厄氏接頭),并無消毒空隙;2%葡萄糖酸氯己定醇消毒時間至少30 s,0.5%聚維酮碘消毒時間至少2 min。消毒順序:①0.5%聚維酮碘棉球的消毒:順時針→逆時針→從上至下擦外露導(dǎo)管及路厄氏接頭→換一面擦外露導(dǎo)管及路厄氏接頭→再順時針消毒皮膚導(dǎo)管;②2%葡萄糖酸氯己定醇棉球的消毒:順時針→逆時針;消毒區(qū)域充分待干;更換敷料,透明敷料均使用Mepore Film(瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司);更換輸液接頭;脈沖式?jīng)_管;正壓封管。

    1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 過敏性皮炎的評判標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn)為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹,分為三度:輕度表現(xiàn)為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑 (面積為5 cm×5 cm以下);中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯,皮膚過敏處出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕(面積為5 cm×5 cm以上),部分散在粟粒狀皮疹;重度表現(xiàn)為瘙癢難忍,糜爛甚至滲出(面積在10 cm×10 cm以上),抓癢后可使?jié)B液蔓延導(dǎo)致過敏的面積增大,夜間無法入睡或睡眠差,影響其生活甚至治療效果[5]。

    1.4.2 導(dǎo)管相關(guān)感染的評判標(biāo)準(zhǔn) 局部感染:主要表現(xiàn)為穿刺點及其周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀,嚴重情況下還可能合并有膿性分泌物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染:帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外無其他明確的感染源。實驗室微生物檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[6]。

    1.4.3 非計劃拔管的評判標(biāo)準(zhǔn) 患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束,由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管無法繼續(xù)使用而提前拔除,其中也包括因意外過失導(dǎo)致的拔管[7]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析,描述性治療采用構(gòu)成比表示,差別分析采用卡方檢驗進行比較。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況 見表1。

    2.2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發(fā)生情況 見表2。

    2.3 兩組患者不同因素下置管后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況 見表3。

    3 討論

    3.1皮膚消毒劑在PICC留置期間所引發(fā)的過敏性皮炎不容忽視 使用皮膚消毒劑是減少PICC留置期間導(dǎo)管相關(guān)感染最重要的方法之一,美國腫瘤護理學(xué)會、美國靜脈輸液護理學(xué)會均推薦在PICC置管與維護時,使用葡萄糖酸氯己定醇進行皮膚消毒[3-4],然而,隨著葡萄糖酸氯己定醇使用的不斷增加,伴隨其產(chǎn)生的過敏性皮炎逐漸引起國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的關(guān)注,過敏性皮炎可導(dǎo)致增加導(dǎo)管維護頻次、加重維護負擔(dān)、降低患者滿意度、引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥,甚至非計劃性拔管、過敏性休克,危及生命等[8]。聚維酮碘也是可用于PICC維護的皮膚消毒劑之一,其導(dǎo)管相關(guān)感染和過敏性皮炎的發(fā)生率較低[3-4,9]。因此,在導(dǎo)管相關(guān)感染率均較低的情況下,選擇何種過敏性皮炎發(fā)生率較低的皮膚消毒劑就顯得尤為重要。

    表1 兩組患者過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況

    3.2 氯己定醇組和聚維酮碘組過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的比較 本研究發(fā)現(xiàn),氯己定醇組總的過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組。其中,輕度過敏性皮炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩組所致的非計劃拔管發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。李麗香等[10]回顧性分析了2年14 000例PICC患者,發(fā)現(xiàn)氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組(P<0.05),且輕、中度發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但未行導(dǎo)管相關(guān)感染的比較。氯己定醇組總的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于聚維酮碘組,兩組患者在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染所致的非計劃拔管發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。1項4143例患者的Meta分析比較了氯己定醇和聚維酮碘對含PICC在內(nèi)的7類血管通路裝置置管部位皮膚的消毒效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),氯己定醇皮膚消毒較聚維酮碘能明顯降低血流感染的風(fēng)險[11]。然而,也有數(shù)個臨床隨機研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導(dǎo)管的細菌定植率,然而導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率并無差異[12-13],或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染無差異[14]。

    1項綜述比較了氯己定醇和聚維酮碘對新生兒中心靜脈導(dǎo)管置管部位皮膚的消毒效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導(dǎo)管的細菌定植率,導(dǎo)管相關(guān)血流感染無差異,同時還發(fā)現(xiàn),氯己定醇組局部皮炎發(fā)生率明顯增高[15]。美國腫瘤護理學(xué)會不建議將氯己定用于2個月以內(nèi)的嬰兒[3]。

    本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者的中、重度過敏性皮炎、非計劃拔管差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)血流感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義,導(dǎo)管相關(guān)感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義,然而總感染發(fā)生率不高,因此,本研究結(jié)果顯示,氯己定醇和聚維酮碘均可用作PICC置管后維護的皮膚消毒劑。

    表2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發(fā)生情況

    表3 兩組患者不同因素下置管后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況

    3.3 兩組患者在不同年齡情況下PICC患者置管后過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的比較 本研究中,年齡>50歲的亞組分析發(fā)現(xiàn),氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組,而導(dǎo)管相關(guān)感染率無差異。關(guān)于PICC過敏性皮炎的原因,主要包括①內(nèi)源性因素:過敏體質(zhì);腫瘤患者放化療等導(dǎo)致精神改變、內(nèi)分泌功能失調(diào),內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,從而皮膚敏感性增加;年齡、性別因素等。②外源性因素:皮膚消毒劑;透明貼膜;醫(yī)用膠布;PICC材質(zhì);季節(jié)因素;維護因素等[16]。老年患者氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高的原因,可能是老年人皮膚較年輕人干燥,干燥的皮膚更容易發(fā)生過敏;老年人表皮屏障再生速度慢;再加上老年腫瘤化療患者,免疫力下降更明顯;本研究分析的季節(jié)為夏季,夏季氣溫高,汗液分泌增多且積聚于敷貼下等,上述因素導(dǎo)致老年患者皮膚敏感性更高,加上氯已定醇含乙醇,聚維酮碘不含乙醇,乙醇對皮膚有一定的刺激性,因此,老年腫瘤患者PICC患者置管后使用氯己定醇更易發(fā)生過敏性皮炎,依據(jù)本資料亞組分析結(jié)果,推薦年齡>50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用聚維酮碘。

    本研究顯示,年齡12~50歲的亞組分析發(fā)現(xiàn),氯己定醇組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于聚維酮碘組,而過敏性皮炎發(fā)生率無差異。原因可能是年輕患者體質(zhì)較好,受化療等影響免疫力下降相對較少;年輕患者肢體活動多,新陳代謝旺盛,特別在夏季氣溫高出汗多,汗液分泌增多且積聚于敷貼下等,加上氯己定醇較聚維酮碘減少了細菌定植率,和一些文獻報道的導(dǎo)管相關(guān)感染和血流感染發(fā)生率。因此,年輕腫瘤患者PICC置管后使用聚維酮碘皮膚消毒更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染,依據(jù)本資料亞組分析結(jié)果,推薦年齡12~50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用氯己定醇。

    4 小結(jié)

    本回顧性資料結(jié)果顯示,2%葡萄糖酸氯己定醇過敏性皮炎發(fā)生率高于0.5%聚維酮碘,導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于0.5%聚維酮碘,兩者均可用作PICC置管后維護的皮膚消毒劑。本回顧性資料亞組分析結(jié)果,推薦年齡>50歲患者皮膚消毒劑可考慮首選0.5%聚維酮碘,年齡12~50歲可考慮首選2%葡萄糖酸氯己定醇。由于本研究為回顧性資料,還缺乏兩組間過敏體質(zhì)、放化療治療情況等的資料,需要前瞻性大樣本臨床研究加以進一步證實。合理選擇皮膚消毒劑,可以減少PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,減少過敏性皮炎的發(fā)生,減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān),降低維護成本,提高工作效率。

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