基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理對(duì)冠脈介入術(shù)后患者的影響

翟 穎，張 蕾，王 昆

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是一種將心導(dǎo)管技術(shù)用于局部狹窄、閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔的疏通技術(shù)，通過解決心肌缺血，重新使血液供應(yīng)冠狀動(dòng)脈，以改善心肌血流灌注的手術(shù)治療方式［1］。此治療手段能夠有效治療冠心病，但隨著患者自身基礎(chǔ)病因的不斷變化和發(fā)展，病患處血栓的形成和動(dòng)脈管腔再次狹窄極易影響患者的心臟功能［2］。近年來，心臟康復(fù)已逐漸成為預(yù)防和治療心血管疾病的新興方法，相關(guān)研究表明［3］，針對(duì)心臟康復(fù)的護(hù)理、訓(xùn)練手段可有效改善冠狀動(dòng)脈血管及心臟問題，從而降低因心血管疾病而導(dǎo)致的死亡例數(shù)。行為轉(zhuǎn)變理論是以社會(huì)心理學(xué)為基礎(chǔ)，由美國心理學(xué)家于1983年提出［4-5］。它認(rèn)為人行為的變化是連續(xù)、漸進(jìn)且復(fù)雜的，注重對(duì)象需求以及行為變化過程，是以行為模式為基本結(jié)構(gòu)的健康教育。為探究行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)冠脈介入術(shù)后患者的影響，本研究對(duì)我院收治的冠脈介入術(shù)后患者實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)，對(duì)比常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6—12月收治于我院接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的冠脈介入術(shù)后患者62例為對(duì)照組，其中男37例，女25例；年齡24～52歲，平均年齡（37.8±1.3）歲；其中17例患有高脂血癥，23例患有Ⅱ型糖尿病，29例患有原發(fā)性高血壓。選取2016年1—7月收治于我院接受基于行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理干預(yù)的冠脈介入術(shù)后患者62例為觀察組，其中男32例，女30例；年齡 22～48歲，平均年齡（34.6±1.2）歲；其中 25例患有高脂血癥，18例患有Ⅱ型糖尿病，14例患有原發(fā)性高血壓。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：語言表達(dá)準(zhǔn)確、連貫、清晰者；經(jīng)診斷確定為冠心病且以做支架植入手術(shù)者；了解并自愿參加本次研究，簽署知情同意書者；長期居于本市者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或存在認(rèn)知障礙，不能配合本次研究者；認(rèn)知能力異常者；心力衰竭并有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他身體疾病者。

1.2 方法 兩組患者分別進(jìn)行為期1個(gè)月的護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在患者接受冠脈介入術(shù)后，向其發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)并在其出院前填好治療資料卡，手冊(cè)內(nèi)容包括復(fù)查時(shí)間、休息方式、用藥管理、心態(tài)調(diào)整、膳食搭配和運(yùn)動(dòng)形式等。定期隨訪患者（門診、電話及家庭隨訪）。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理干預(yù)。由4名受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員給予行為轉(zhuǎn)變理論的綜合心臟康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估患者所在的行為變化階段，并實(shí)施與其相應(yīng)的心臟康復(fù)措施。

1.2.2.1 前意向階段（此階段持續(xù)5 d）。處于此階段的患者缺乏內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)，因此重點(diǎn)激勵(lì)患者形成內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。將行為轉(zhuǎn)變理論中的生動(dòng)解脫以及意識(shí)喚起策略利用于幫助患者患病之后感受的回憶，向患者提供與其自身不良行為習(xí)慣相關(guān)的知識(shí)教育，讓其在接受教育后將冠心病的發(fā)展與其缺乏康復(fù)運(yùn)動(dòng)、不規(guī)律服用藥物、不良飲食習(xí)慣等不良習(xí)慣相聯(lián)系，意識(shí)到這些不良習(xí)慣與其病情預(yù)后的相關(guān)性及對(duì)其健康的危害。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心臟康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知教育，如發(fā)放有關(guān)資料等，幫助提高其對(duì)鍛煉的重視程度，促使其轉(zhuǎn)變對(duì)行為的認(rèn)知和態(tài)度，以過渡到意向階段。若存在主觀配合度不高的患者，則需重復(fù)進(jìn)行此階段的護(hù)理干預(yù)，使患者加深理解自身不良行為習(xí)慣對(duì)病情預(yù)后帶來的惡劣影響。

1.2.2.2 意向階段（此階段持續(xù)5 d）。處于此階段的患者可能因權(quán)衡行為改變的利弊而長期處于此階段。如患者在改變自己飲食習(xí)慣時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀，出現(xiàn)矛盾心理，不向前發(fā)展。護(hù)理人員應(yīng)該提供更多積極教育，誘導(dǎo)患者思考行為轉(zhuǎn)變對(duì)自身健康的直接、間接益處，以加快行為的轉(zhuǎn)變。應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論中的環(huán)境再評(píng)價(jià)以及自我再評(píng)價(jià)策略分析使患者難以改變不良習(xí)慣的內(nèi)外部影響因素，積極鼓勵(lì)其克服不良習(xí)慣。當(dāng)患者猶豫是否繼續(xù)進(jìn)行正向行為轉(zhuǎn)變時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該詳細(xì)分析良性習(xí)慣的益處；當(dāng)患者在此階段產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)與患者共同分析心理應(yīng)對(duì)措施。若存在主觀配合度不高的患者，則需重復(fù)進(jìn)行此階段的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)患者對(duì)干預(yù)后行為改變益處的理解。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段（此階段持續(xù)5 d）。應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論中的社會(huì)及自我解放策略，與患者共同研究在行為變化過程中有可能出現(xiàn)的各方面問題，引導(dǎo)、幫助患者制訂可以實(shí)現(xiàn)的康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)提供支持系統(tǒng)，如專業(yè)看護(hù)，幫助患者能由準(zhǔn)備階段順利轉(zhuǎn)入行動(dòng)階段。在與患者溝通交流的過程中，護(hù)士鼓勵(lì)患者傾訴，不對(duì)其評(píng)判，將患者所述內(nèi)容進(jìn)行梳理后回饋給患者。通過此方法建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升信任度，使護(hù)士更好理解患者心理。護(hù)士通過誘導(dǎo)式提問引導(dǎo)患者講述其個(gè)人經(jīng)歷以及對(duì)行為轉(zhuǎn)變的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行主觀思考。

1.2.2.4 行動(dòng)階段（此階段持續(xù)10 d）。此階段是行為轉(zhuǎn)變過程中的重要階段。護(hù)理人員必須制訂標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)判患者的行為變化是否達(dá)標(biāo)，是否成功轉(zhuǎn)變，并對(duì)患者當(dāng)前健康行為與目標(biāo)之間的差異評(píng)估，引導(dǎo)患者自動(dòng)自覺發(fā)現(xiàn)二者兼得矛盾，從而激發(fā)其改變動(dòng)機(jī)。此外，部分患者的不良行為習(xí)慣可能在未來復(fù)發(fā)，可通過加強(qiáng)患者自我效能來克服其遇到的障礙。利用強(qiáng)化管理等手段助患者克服不良行為習(xí)慣的復(fù)發(fā)。

1.2.2.5 維持階段（此階段持續(xù)5 d）。護(hù)理人員需向患者提供心臟康復(fù)訓(xùn)練的幫助，以尋找可能引發(fā)不良行為的刺激物，多提供有利于健康行為的暗示，制訂獎(jiǎng)懲措施。在與患者進(jìn)行交流的過程中，護(hù)士始終保持同理心，即對(duì)患者的敘述表現(xiàn)出興趣并用自身肢體動(dòng)作、語言表現(xiàn)出對(duì)患者處境的理解。在出院前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性評(píng)估測(cè)試，根據(jù)結(jié)果與患者及其家屬共同制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 行為變化階段。由接受專業(yè)培訓(xùn)合格后的護(hù)理人員發(fā)放評(píng)估量表，采用美國癌癥預(yù)防研究中心研制的行為變化階段5項(xiàng)評(píng)估量表［6］，調(diào)查兩組患者行為變化階段分布。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①前意向階段：不打算改變階段，刻意堅(jiān)持不改或在未來一定時(shí)間內(nèi)不打算做出改變；②意向階段：打算改變階段，在未來一定時(shí)間內(nèi)打算改變不良習(xí)慣；③準(zhǔn)備階段：準(zhǔn)備改變階段，為行為變化做出必要準(zhǔn)備，在未來1個(gè)月內(nèi)會(huì)改變行為；④行動(dòng)階段：行為變化階段，在過去一段時(shí)間內(nèi)，目標(biāo)行為已做出部分改變；⑤維持階段：行為維持階段，保持良好行為，持續(xù)一定時(shí)間。

1.3.2 心血管危險(xiǎn)因素水平。在兩組患者進(jìn)行1個(gè)月的護(hù)理后，于清晨要求其空腹抽取3 mL靜脈血液，使用院內(nèi)血液分析儀測(cè)量三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白濃度 （LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、驚喜狀態(tài)下舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）。1.3.3 采用SF-36生命質(zhì)量評(píng)測(cè)量表［7］對(duì)患者進(jìn)行測(cè)定，該量表包括軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、精力、精神健康、一般健康狀況、情感職能以及社會(huì)功能8個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)維度0～100分，得分越高，則患者狀態(tài)越好，生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)此次研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者心血管危險(xiǎn)因素水平及生命質(zhì)量用(±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；兩組患者行為變化階段用例數(shù)、構(gòu)成比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為變化階段 見表1。

2.2 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素水平 見表2。

2.3 兩組患者生命質(zhì)量 見表3。

3 討論

3.1 行為轉(zhuǎn)變理論的5個(gè)階段 行為轉(zhuǎn)變理論在患者行為轉(zhuǎn)變的過程中，根據(jù)其特殊需求，為其提供可行的支持，幫助其逐步建立良好行為。該理論早期用于吸煙者的戒煙行為轉(zhuǎn)變，之后應(yīng)用于高血脂、高血壓等慢性疾病的行為轉(zhuǎn)變［8］。行為轉(zhuǎn)變過程是一個(gè)連續(xù)、漸進(jìn)而又復(fù)雜的過程，可分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段5個(gè)階段。其中，前意向階段和意向階段護(hù)理干預(yù)措施可以通過向患者講解相關(guān)知識(shí)等手段提高患者對(duì)疾病和不良行為習(xí)慣的認(rèn)識(shí)［9］。準(zhǔn)備階段與患者共同分析并制訂規(guī)定其行為的計(jì)劃，確?；颊吣軐⒆陨聿涣夹袨檗D(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)行為。行動(dòng)階段為患者提供平社會(huì)和環(huán)境支持。維持階段通過后續(xù)的各方面支持使患者持續(xù)行為的轉(zhuǎn)變［10］。

3.2 行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)患者不良行為習(xí)慣的影響 針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)，在各個(gè)行為變化階段采取針對(duì)性行為干預(yù)，能夠激起患者行為轉(zhuǎn)變的動(dòng)力［11］。在本研究中，觀察組護(hù)理后行為階段比例高于對(duì)照組 （P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于冠脈介入術(shù)后患者對(duì)于加快改變患者不良行為習(xí)慣起到重要作用。原因可能為患者在前意向階段中不會(huì)意識(shí)到行為轉(zhuǎn)變能帶給自身健康的益處，所以要盡力使患者對(duì)心臟康復(fù)產(chǎn)生積極動(dòng)力；在準(zhǔn)備階段，患者下定決心準(zhǔn)備心臟康復(fù)訓(xùn)練，通過各種方式鞏固患者改變自身行為的信念，如使其在“世界心臟日”簽署康復(fù)協(xié)議書［12］；行動(dòng)階段，護(hù)理人員需要長期進(jìn)行患者行為的強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)其好的行為表示鼓勵(lì)，懲罰不良行為習(xí)慣，促使其行為改變階段不斷上升。在心臟康復(fù)訓(xùn)練中，保證患者康復(fù)過程安全性，使患者累積行為轉(zhuǎn)變成功的正向經(jīng)歷，促使其養(yǎng)成健康的生活方式［13］。處于維持階段的患者能夠得到各方面的支持，確?？祻?fù)計(jì)劃的持續(xù)實(shí)施。

表1 兩組患者行為變化階段

表2 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素水平(x±s)

表3 兩組患者生命質(zhì)量(x±s)

3.3 行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)患者心血管疾病再發(fā)率的影響隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)冠脈介入術(shù)成為治療冠心病患者的重要手段。雖然此治療方式的近期療效較好，但患者心血管危險(xiǎn)因素水平較高，可誘發(fā)心血管疾病再發(fā)。有研究表明［14］，引起患者上述狀況的原因主要為患者未從根本上改變不良行為習(xí)慣，進(jìn)而影響其病情康復(fù)。因此，除對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)對(duì)患者良好行為習(xí)慣加以培養(yǎng)，這就要求患者自身形成自我管理體系，包括按時(shí)服藥、異常血壓應(yīng)對(duì)能力、飲食控制、血壓監(jiān)測(cè)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。在本研究中，觀察組護(hù)理后 TG、TC、LDL-C、SBP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于冠脈介入術(shù)后患者有利于降低患者再發(fā)心血管疾病的可能性。以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理模式能夠提高患者參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性，使血壓降低，改善患者預(yù)后，其作為一種綜合、多渠道的全面護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低心血管危險(xiǎn)因素水平具有顯著效果［15］。

3.4 行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)患者生命質(zhì)量的影響 在本研究中，觀察組護(hù)理后生命質(zhì)量水平高于對(duì)照組 （P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于冠脈介入術(shù)后患者對(duì)改善患者生命質(zhì)量存在積極作用。原因?yàn)榕c常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，給予行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)具有高效性和更強(qiáng)的針對(duì)性，借助心理學(xué)基礎(chǔ)的溝通技巧并巧妙運(yùn)用于各行為階段，有效幫助患者發(fā)泄自身消極情緒，提高其社會(huì)、心理支持水平。相關(guān)研究結(jié)果表明［16］，健康狀況與自我管理能力有關(guān)，隨著患者自我管理能力的提升，其自我健康狀況的成功體驗(yàn)便會(huì)提高，有利于其治療態(tài)度和生理狀況積極發(fā)展。心臟康復(fù)訓(xùn)練中規(guī)律性的合理康復(fù)訓(xùn)練使患者耐力和活動(dòng)強(qiáng)度大幅度增強(qiáng)，提升了患者機(jī)體免疫能力和生理機(jī)能，隨著患者身體各方面機(jī)能的不斷改善，其軀體疼痛等不良情況發(fā)生的概率也會(huì)逐漸減少，精神狀況也會(huì)逐步改善。

4 小結(jié)

將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于冠脈介入術(shù)后患者，有利于促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變，能大幅度降低其心血管危險(xiǎn)因素，且可提升其生命質(zhì)量，值得在臨床推廣。