經(jīng)劍突下與經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)在胸腺瘤切除中的應(yīng)用比較

鐘斌， 童繼春， 張明， 張科， 袁衛(wèi)東， 袁凱， 袁俊強， 王勇， 祁闖， 吳奇勇△

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科(江蘇常州 213000)； 2上海思路迪醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司(上海 200000)

胸腺瘤是一種比較少見的惰性腫瘤，總發(fā)病率為0.15/10萬，占前縱隔腫瘤的50%，被認(rèn)為是前縱隔腫瘤最常見的一種疾病[1-2]。對于早期胸腺瘤，一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)后Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤患者5年的總生存率為89%～100%和71%～95%[3], 因此手術(shù)是早期胸腺瘤主要的臨床治療方式。目前對于縱隔腫瘤切除方式有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)，并且越來越多的研究表明相對傳統(tǒng)開胸術(shù)，胸腔鏡輔助微創(chuàng)切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后拔管時間早、術(shù)后住院時間短、疼痛減輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4]。然而傳統(tǒng)的胸腔鏡輔助微創(chuàng)切除術(shù)多采用的是經(jīng)右胸三孔法、兩孔或單孔，造成切除不充分易殘留對側(cè)胸腺和神經(jīng)損傷，加重患者疼痛[5-6]。大約30%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力(MG)[7]，徹底地切除胸腺瘤、胸腺瘤體和前縱隔脂肪組織才能達(dá)到更好的治療效果，因此良好的術(shù)野暴露是關(guān)鍵。2002年Hsu[8]提出經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)能夠為胸腺周圍脂肪組織的徹底清除提供更好的雙側(cè)胸膜腔的手術(shù)視野，創(chuàng)造了新的胸腔鏡手術(shù)入路方式。經(jīng)劍突下和經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)是前縱隔胸腺瘤切除術(shù)當(dāng)前最常用的方式之一。近年來經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔胸腺瘤切除術(shù)臨床使用越來越廣泛。本研究回顧性分析了2015年8月至2017年12月之間在本院接受經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)和經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除的患者，比較兩種手術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年8月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科接受手術(shù)切除的32例胸腺瘤患者，其中男16例、女16例，年齡35～58歲，平均(43.72±5.78)歲，腫瘤平均最大徑為(2.68±0.77)cm; 所有患者都為Ⅰ期胸腺瘤患者，其中WHO 病理類型為A、AB、B1～B3的患者分別15例、9例和8例。有15例患者伴隨MG。16例患者接受經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)(A組)，另外16例行經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過手術(shù)或病理活檢確診為胸腺瘤；年齡20～80歲；腫瘤最大徑<5 cm；未侵犯主支氣管。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證者；身高>180 cm；具有胸膜炎病史。兩組患者臨床基線數(shù)據(jù)對比見表1，臨床基線信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有一定的可比性。

表1 兩組患者手術(shù)信息 例(%)

1.2 方法 經(jīng)劍突下入路胸腔鏡技術(shù)在胸腺瘤切除手術(shù)方法同我們之前的研究[9]一致。具體步驟：平臥位，全身麻醉，單腔氣管插管，取劍突下縱行切口約2 cm，分離皮下組織至劍突，充分游離劍突后方的結(jié)締組織至右側(cè)胸腔，置入胸腔鏡，氣腹機充氣，CO2壓力7～8 cmH2O，取右側(cè)鎖骨中線第6肋間0.5 cm切口為操作孔，超聲刀分離胸骨后脂肪至左側(cè)胸腔，取左側(cè)鎖骨中線第6肋間0.5 cm切口為操作孔，右側(cè)操作孔置入抓鉗，左側(cè)置入超聲刀(也可交替使用)。離開膈神經(jīng)約0.5 cm切開左、右縱隔胸膜至門靜脈上方，最高分離位置可達(dá)胸骨上窩上方，完整切除腫瘤及胸腺組織，清除雙側(cè)心包膈脂肪。通過劍突下切口將標(biāo)本通過標(biāo)本袋取出。

經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)方法：多由右側(cè)進(jìn)胸，全身麻醉，雙腔氣管插管，擺放體位至左30～45°側(cè)臥位，上肢前舉固定，取右側(cè)腋中線第6或第7肋間取1.5 cm 切口為腔鏡的觀察口，取腋前線第4或者第5肋間取2～3 cm作為操作孔，術(shù)中多用吸引器協(xié)助超聲刀游離間隙，電凝鉤游離膈神經(jīng)周圍組織，必要時用鈦夾夾閉腫瘤滋養(yǎng)血管或胸腺靜脈，完整切除腫瘤及胸腺，清掃左右心膈角脂肪。

1.3 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、胸腔引流管留置時間、切口疼痛評分、手中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時間。手術(shù)后指標(biāo)：肺部感染、心律失常、切口液化以及術(shù)后MG狀態(tài)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.00統(tǒng)計軟件，分類變量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用2檢驗或Fisher精確檢驗； 連續(xù)變量統(tǒng)計分析采用t檢驗，所有統(tǒng)計檢驗為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)相對經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后引流量、切口疼痛評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目例數(shù)手術(shù)時間(min)出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)住院時間(d)胸引流管保留時間(d)疼痛評分(分)A組1691.88±12.3748.75±16.68176.88±56.654.87±1.592.37±0.952.38±1.15B組16151.25±32.8457.81±13.29233.75±46.175.38±1.263.00±1.155.63±1.99P值<0.0010.1000.0040.3310.106<0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)心律失常，在肺部感染和切口液化這兩個指標(biāo)都差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

經(jīng)正中胸骨開胸手術(shù)是胸腺瘤或前縱隔腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，這種侵入性較小的手術(shù)方式在臨床中越來越多被應(yīng)用，其中經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是最常見的手術(shù)方式之一。然而經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡由于手術(shù)視野相對開胸術(shù)較差，易造成肋間神經(jīng)損傷和慢性切口疼痛以及麻木等并發(fā)癥[10-11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)具有與傳統(tǒng)開胸術(shù)一樣的手術(shù)視野(圖1)，相對于經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)縮減了手術(shù)、降低胸腔引流管以及疼痛評分，臨床獲益更加明顯。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo) 例(%)

術(shù)中所見胸腺瘤以及周圍組織的解剖關(guān)系：A：術(shù)前胸部CT示胸腺瘤; B：右側(cè)隔神經(jīng); C：左側(cè)隔神經(jīng); D：胸腺組織右上極; E：腺組織左上極;F：手術(shù)后圖片

圖1經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)

胸腺瘤合并MG患者需要徹底的切除胸腺瘤、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達(dá)到好的治療效果[3]。Blalock等[12]發(fā)現(xiàn)對于大部分合并MG的胸腺瘤患者，經(jīng)胸骨正中胸腺瘤切除后患者的MG狀態(tài)得到改善。越來越多的研究顯示經(jīng)微創(chuàng)胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸術(shù)一樣可以完整地切除胸腺瘤組織，同時患者的預(yù)后更好[13-15]。本研究結(jié)果同上述研究一致，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)可以完整地切除胸腺瘤組織，對于大多數(shù)合并MG的患者，術(shù)后MG的狀態(tài)都已消失。雖然術(shù)后MG狀態(tài)在經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除后消失患者比例相對經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，但呈現(xiàn)差異的趨勢，可能與本研究納入的樣本量較小有一定關(guān)系。本研究表明對于胸腺瘤伴隨MG的患者，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是一個非常好的選擇。

經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)產(chǎn)生側(cè)胸切口易損傷肋間神經(jīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛，生存質(zhì)量降低，增加住院時間[10-11]。而在本研究中，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)和經(jīng)側(cè)胸胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者的住院時間分別為(4.87±1.59)d和(5.38±1.26)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.331)，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)相對經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)并未縮短住院時間。

本研究有以下局限：(1)患者入組的例數(shù)較少，后續(xù)需繼續(xù)納入更大樣本量來證實上述研究的結(jié)果。(2)目前還不知經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后是否與經(jīng)側(cè)胸胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)有差異，我們會對納入本研究患者進(jìn)行長時間隨訪，觀察兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)以及總生存期是否具有差異。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)具有較好的手術(shù)視野，可以完整地去除胸腺瘤組織，改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)，對合并MG的胸腺瘤患者，大多數(shù)MG在術(shù)后都得到消失，因此我們的研究顯示經(jīng)劍突下入路胸腔鏡在早期胸腺瘤切除術(shù)中具有巨大臨床應(yīng)用價值。