黃寶駿, 楊澄宇, 駱曦圖, 張茅平
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510150)
下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LDVT)是嚴(yán)重威脅生命安全的血管疾病。國(guó)外研究表明深靜脈血栓(DVT)已經(jīng)成為美國(guó)第3位常見的心血管疾病,且一旦發(fā)生肺栓塞,1周內(nèi)存活率僅為71.1%[1]。我院對(duì)31例DVT患者進(jìn)行接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)治療,21例DVT患者進(jìn)行Angiojet吸栓聯(lián)合CDT治療,對(duì)比分析其近期治療效果。
1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2016年12月收治的急性中央型或混合型LDVT的患者52例,所有患者臨床表現(xiàn)為患肢不同程度的腫脹、疼痛、活動(dòng)時(shí)加重、皮溫升高、小腿壓痛等,術(shù)前均進(jìn)行Wells評(píng)分、檢測(cè)D-二聚體[2]及下肢深靜脈彩超檢查,符合LDVT診斷標(biāo)準(zhǔn),并術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管靜脈造影確診[3]。
1.2 分組方法 采用完全隨機(jī)化分組的方法,將患者分為CDT+Angiojet組(CDT+Angiojet治療)以及CDT組(單純CDT治療)。兩組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
1.2.1 CDT組 患者住院后均于急診彩超定位下行患側(cè)腘靜脈或小隱靜脈穿刺置管建立靜脈通路,順行性靜脈造影明確診斷及累及病變靜脈。選擇合適溶栓導(dǎo)管,工作區(qū)間置于血栓主要節(jié)段,術(shù)畢返回病房,視患者纖維蛋白原(fibrinogen)情況調(diào)節(jié)尿激酶用量經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)靜脈泵入,治療期間均予足量抗凝口服利伐沙班 15 mg/次,2次/d(肌酐清除率>15 mL/min)或者皮下注射低分子肝素。如果纖維蛋白原降至1 g/L以下,立即暫停溶栓治療,改稀釋10倍肝素鹽水經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)靜脈泵入。所有患者溶栓后進(jìn)行二次造影,根據(jù)治療效果以及狹窄程度繼續(xù)溶栓或者進(jìn)行球囊擴(kuò)張(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、支架植入術(shù)。術(shù)后根據(jù)病因口服利伐沙班或者華法林(根據(jù)INR 2.0~3.0調(diào)整劑量)抗凝治療至少3~6個(gè)月。
項(xiàng)目CDT+Angiojet組(n=21)CDT組(n=31)2/t/Z值P值年齡(歲)51.18±11.8357.33±15.67-1.390.172性別[例(%)]男9(42.9)15(48.4)0.150.695女12(57.1)16(51.6)病程[d]5.81±2.686.00±2.89-2.400.811血栓形成部位[例(%)]左下肢17(81.0)27(87.1)0.360.547右下肢4(9.0)4(12.9)分型[例(%)]中央型15(71.4)19(61.3)0.570.451混合型6(28.6)12(38.7)可能誘因[例(%)]妊娠10(47.6)12(38.7)0.410.523腫瘤4(19.0)6(19.4)0.010.978骨折4(19.0)4(12.9)0.360.547無(wú)明顯誘因3(14.4)9(29.0)1.530.216術(shù)前患健側(cè)周徑差(cm)大腿3.43±1.173.61±1.38-0.500.618小腿2.43±1.032.65±1.36-0.620.538
1.2.2 CDT+Angiojet組 本組患者建立靜脈通路、置管方法及治療期間抗凝方案同CDT組。溶栓后根據(jù)患者體征等情況進(jìn)行二次造影,根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行Angiojet機(jī)械吸栓,以1~2 mm/s的速度由遠(yuǎn)端向近端抽吸,重度狹窄節(jié)段可重復(fù)抽吸數(shù)次直至達(dá)到滿意結(jié)果。每次手術(shù)吸栓時(shí)間上限為480 s。經(jīng)吸栓后,仍存在50%以上狹窄段可行PTA或者支架植入術(shù)。術(shù)后根據(jù)病因口服利伐沙班或者華法林(根據(jù)INR 2.0~3.0調(diào)整劑量)抗凝治療至少3~6個(gè)月。
1.3 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)造影情況,將治療效果分為:Ⅲ級(jí)(血栓完全溶解)、Ⅱ級(jí)(介于Ⅲ級(jí)與Ⅰ級(jí)之間)、Ⅰ級(jí)(<50%血栓溶解)[4]。
本研究中將CDT+Angiojet組跟CDT組進(jìn)行了癥狀量化評(píng)估,將臨床治療效果分為4個(gè)等級(jí):臨床痊愈、顯效、有效及無(wú)效[2]。
2.1 兩組患者近期療效比較 CDT+Angiojet組和CDT組患者血栓溶解效果造影結(jié)果見表2。Angiojet術(shù)后靜脈復(fù)通效果顯著,且靜脈瓣膜功能保護(hù)良好,見圖1。
CDT+Angiojet組和CDT組患者臨床治療效果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.968,P=0.003)。CDT+Angiojet組與CDT組植入臨時(shí)性濾器、使用球囊擴(kuò)張等情況見表2,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.43,P=0.011;2=4.65,P=0.031)。
2.2 兩組并發(fā)癥情況 兩組均未出現(xiàn)肺梗死、顱腦出血、消化道出血,CDT+Angiojet組有1例腦梗死,CDT組未出現(xiàn)。
以往急性LDVT并無(wú)較好的治療方法,學(xué)者Prandoni等[5]認(rèn)為中央型DVT即使足量抗凝,仍有近一半患者遺留不同程度的PTS,Enden在2009年的一項(xiàng)多中心RCT研究中指出急性中央型DVT患者在給予充足抗凝及彈力襪治療仍有1/4的患者最終發(fā)展為PTS[6],因此早期迅速合適的祛栓治療,減少血栓機(jī)化與靜脈瓣膜發(fā)生粘連,可以降低PTS的發(fā)生率或DVT復(fù)發(fā)[7]。
本研究治療期間CDT+Angiojet組的尿激酶使用量明顯少于CDT組(P<0.001),在溶栓時(shí)間上,CDT+Angiojet組稍少于CDT組,但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.384)。治療前,根據(jù)患者病情、選擇的治療方式及意愿,CDT+Angiojet組有3例、CDT組有15例植入臨時(shí)性下腔靜脈濾器。術(shù)中,根據(jù)溶栓或吸栓的造影結(jié)果,如髂、股靜脈狹窄>50%,可同時(shí)采取PTA或支架植入術(shù)等方法,提高靜脈通暢率[4],其中CDT+Angiojet組17例使用PTA,CDT組16例使用PTA,兩組均無(wú)支架植入案例。Calik的一項(xiàng)經(jīng)皮機(jī)械吸栓(percutaneousmachenical thrombectomy, PMT)治療研究中獲Ⅲ級(jí)溶栓效果的患者為82.2%[8]。Patra等[9]的研究提出接受單純CDT治療的患者只有33%達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果,與本研究中的CDT+Angiojet組(71.4%)及CDT組(32.3%)結(jié)果相符,且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。整個(gè)治療過程,CDT+Angiojet組患者住院時(shí)間明顯短于CDT組(1/4,P=0.034),但總費(fèi)用上CDT組相對(duì)CDT+Angiojet組便宜[(4.56±2.24)萬(wàn)元vs(6.79±2.26)萬(wàn)元,P=0.001],以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A:術(shù)前;B:術(shù)后
項(xiàng)目CDT+Angiojet組(n=21)CDT組(n=31)2/t/Z值P值球囊擴(kuò)張(例)17164.650.031濾器植入(例)3156.430.011支架植入(例)00--住院時(shí)間(d)12.06±3.9615.03±4.94-2.18 0.034住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)6.79±2.264.56±2.243.500.001尿激酶劑量(萬(wàn)U)99.05±54.86189.52±90.98-4.47<0.001溶栓時(shí)間(h)29.86±20.0534.77±19.23-0.890.384治療前、后患肢周徑差(cm) 大腿2.94±1.502.46±0.87-1.330.191 小腿2.69±1.172.38±0.78-1.520.136大腿消腫速度(cm/h)0.14±0.160.11±0.06-0.850.398小腿消腫速度(cm/h)0.11±0.100.10±0.05-0.790.431吸栓時(shí)間(s)355.52±103.18-治療效果[例(%)]-2.9680.003 臨床痊愈18(85.7)11(41.4) 顯效0(0.0)5(6.9) 有效1(4.8)14(48.3) 無(wú)效2(9.5)1(3.4)造影結(jié)果[例(%)]-2.2970.022 Ⅲ級(jí)15(71.4)10(32.3) Ⅱ級(jí)4(19.0)20(64.5) Ⅰ級(jí)2(9.6)1(3.2)
CDT+Angiojet組中有1例患者術(shù)后第7天突發(fā)急性大面積腦梗死死亡,有2例患者在足量抗凝的情況下發(fā)生新發(fā)血栓,考慮不排除易栓癥的可能[10],其中有1例患者在使用低分子肝素抗凝的情況下健側(cè)新發(fā)血栓,且有血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降,考慮低分子肝素誘導(dǎo)血小板減少(heparin induced thrombocytopenia,HIT),與Neishi等[11]報(bào)道的1例HIT引起DVT有相似之處。在我們通過更改利伐沙班抗凝后,該患者的血小板計(jì)數(shù)回升,并且無(wú)再新發(fā)血栓,國(guó)外也有大量文獻(xiàn)做了類似病例報(bào)道[12]。
綜上所述,CDT聯(lián)合Angiojet機(jī)械吸栓的治療模式結(jié)合了CDT及Angiojet的多方面優(yōu)點(diǎn),提高治療效果及靜脈通暢率。從本研究的信息中可看出CDT聯(lián)合Angiojet機(jī)械吸栓可以減少患者治療期間尿激酶的使用劑量,縮短患者住院時(shí)間,且近期復(fù)通率高,但治療總費(fèi)用高于單純CDT治療。由于本研究例數(shù)尚少,且目前相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道較少,隨訪時(shí)間尚短,CDT聯(lián)合Angiojet機(jī)械吸栓的治療方式仍需要進(jìn)一步隨訪觀察。