硬膜外自控鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用

金珈汐 仲 莞 陳震宇 孫靜莉

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(沈陽，110003)

已有大量文獻證明了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)的安全性[1]，但仍有若干因素影響了VBAC的成功率，其中疼痛就是一個重要因素。硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)并非剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)的禁忌[2]，已成為TOLAC成功的重要輔助手段[3]。為探討PCEA在VBAC中應(yīng)用的可行性與安全性，現(xiàn)收集本院TOLAC婦女臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2017年1月在本院婦產(chǎn)科行TOLAC的產(chǎn)婦共40例，排除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。分娩前均簽訂陰道分娩自愿書及分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。納入標(biāo)準：①前次剖宮產(chǎn)手術(shù)均為子宮下段剖宮產(chǎn)；②切口無感染及撕裂；③單胎妊娠；④本次分娩均為自然臨產(chǎn)，未使用縮宮素引產(chǎn)；⑤孕期產(chǎn)檢順利，無妊娠期并發(fā)癥及合并癥；⑥兩次分娩間隔＞18個月；⑦B超提示子宮前壁下段肌層連續(xù)。

1.2 分 組

按產(chǎn)婦是否接受PCEA分為鎮(zhèn)痛組與對照組。鎮(zhèn)痛組：當(dāng)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，且宮口擴張2～4cm給予PCEA。具體操作：選擇L2～3間隙，行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，首劑濃度為0.1%羅哌卡因＋0.4ml舒芬太尼，采用愛朋全自動注藥泵(南京寧創(chuàng)醫(yī)院設(shè)備有限公司)，應(yīng)用PCEA方式，給予負荷劑量6～10ml/次＋持續(xù)背景輸注6～10ml/次＋自控量5～8ml，自控鎖定時間30min。對照組：常規(guī)產(chǎn)程監(jiān)測，不予鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后情況(第一、二、三產(chǎn)程時間、會陰側(cè)切情況、產(chǎn)后出血量、血紅蛋白變化)、新生兒情況(出生后1min Apgar評分、即刻臍動脈血氣分析)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

鎮(zhèn)痛組與對照組產(chǎn)婦各20例，兩組年齡、孕周、瘢痕厚度、兩次分娩間隔時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較(±s)

項 目 鎮(zhèn)痛組(n＝20)對照組(n＝20)年齡(歲) 31.9±4.3 31.6±3.7孕 周 38.2±2.3 38.1±1.6瘢痕厚度(cm) 0.2±0.1 0.2±0.1兩次分娩間隔(年) 4.7±1.7 5.8±1.8

2.2 產(chǎn)時產(chǎn)后情況比較

鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程比對照組縮短(t＝2.075，P＜0.05)；會 陰 側(cè) 切 率 低 于 對 照 組(χ2＝4.755，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時產(chǎn)后情況比較

2.3 新生兒情況比較

兩組新生兒出生后1min Apgar評分及臍動脈血氣分析比較無差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒情況比較(±s)

表3 兩組新生兒情況比較(±s)

注 ：1mm Hg＝0.133kPa

項 目 鎮(zhèn)痛組(n＝20)對照組(n＝20)新生兒Apgar評分 9.7±0.7 9.7±0.7 p H 7.3±0.5 7.3±0.6 PO2(mm Hg) 31.3±4.9 31.1±5.0 PCO2(mm Hg) 42.4±6.3 41.9±5.9

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛目前已被廣泛的應(yīng)用于常規(guī)陰道分娩中，但在TOLAC產(chǎn)婦中的應(yīng)用國內(nèi)較少。VBAC最嚴重的并發(fā)癥為子宮破裂，發(fā)生率為0.27%[4]，目前尚無方法可以準確預(yù)測子宮破裂的發(fā)生。雖然有大量研究證實PCEA用于TOLAC產(chǎn)婦安全有效[5]，但有些醫(yī)生仍認為分娩鎮(zhèn)痛可能會掩蓋子宮破裂時可能出現(xiàn)的子宮下段壓痛、劇烈腹痛等臨床體征。美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于VBAC共識[6]已經(jīng)明確否定了這一觀點，提出子宮破裂多數(shù)合并胎心異常，這與國內(nèi)李航等[7]研究相似。

本研究發(fā)現(xiàn)在宮口擴張2～4cm時應(yīng)用PCEA不僅未造成產(chǎn)程停滯，反而可以縮短第一產(chǎn)程，緩解了產(chǎn)婦疼痛及焦慮的情緒，放松的狀態(tài)有利于子宮的協(xié)調(diào)性收縮及盆底肌肉組織的松弛，可以有效的縮短第一產(chǎn)程[8]及降低會陰側(cè)切率[9]。

總之，對于TOLAC產(chǎn)婦，應(yīng)做到嚴格掌握適應(yīng)證，產(chǎn)前充分評估，產(chǎn)時嚴密觀察，適時應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，積極處理產(chǎn)時并發(fā)癥，保證母嬰安全。