系統(tǒng)性院前急救措施對急危重癥孕產婦救治效果及其妊娠結局

薛 丹 羅 松 楊 明

1.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院(610041)；2.重慶市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

急危重癥孕產婦是指自妊娠起始至產后42 d內發(fā)生的嚴重威脅孕產婦及圍生兒生命的急危重癥，是妊娠、分娩或產后42 d內瀕臨死亡但最終存活[1]。起病急、進展快、預后差，病情較復雜，若未及時有效救治，可嚴重危害母嬰健康和安全，導致不良妊娠結局[2-3]。隨著我國人口政策調整，累積生育需求增長，高齡孕產婦比例增加，急危重癥孕產婦發(fā)病率不斷增長，臨床常見的急危重癥有嚴重產后出血(出血量＞1500 ml或血紅蛋白下降40 g/L或急性輸血量＞4U)、敗血癥或嚴重全身感染、子宮破裂者，重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征等[4-6]。及時有效的院前急救是保障急診重癥孕產婦生命安危的關鍵，本院采用系統(tǒng)性院前急救措施救治取得滿意效果，本文進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據不同時間段，回顧性收集2013年5月—2015年10月本院采用傳統(tǒng)院前救治方式轉運的急危重癥產婦46例(對照組)，2016年5月—2018年9月采用系統(tǒng)化院前救治的急危重癥產婦46例(觀察組)。所有危急重癥孕產婦均符合相關診斷標準[6]。觀察組，年齡(28.1±5.2)歲(21～35歲)，孕周(35.1±2.7)周，孕(2.2±0.5)次(1～4次)：初產婦25例，經產婦21例；產科出血15例，妊娠期高血壓10例，羊水栓塞2例，妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒6例，妊娠合并消化系統(tǒng)疾病5例，其他妊娠合并疾病8例。對照組，年齡(28.8±5.0)歲(20～37歲)，孕周(35.5±2.8)周，孕(2.3±0.6)次(1～5次)；初產婦26例，經產婦20例；產科出血14例，妊娠期高血壓11例，羊水栓塞1例，妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒7例，妊娠合并消化系統(tǒng)疾病7例，其他妊娠合并疾病6例。兩組上述資料比較無差異。本研究獲得本院倫理會批準。

1.2 方 法

對照組采用傳統(tǒng)的院前急救措施，接診后常規(guī)出診、處置或到達醫(yī)院后轉運至婦產科住院部。觀察組采用系統(tǒng)化院前急救管理模式：①建立院前急危重癥孕產婦急救小組，小組成員經婦產科急危重癥培訓，熟練掌握婦產科急危重癥疾病知識和救治技巧，明確小組成員分工，備齊急救設備藥品。②強化院前急救意識，接到救治任務后立刻出診，與家屬聯(lián)系了解患者狀態(tài)，備好急救機械和藥品，指導家屬基礎救治。③建立急危重癥孕產婦識別、轉運及搶救應急機制，對120急救系統(tǒng)的調度人員進行急危重癥孕產婦識別和派診培訓，確保準確及時派診，建立急危重癥孕產婦綠色通道，確保及時出診和救治。④現場救治，急診人員抵達現場后，根據癥狀結合病史做出初步診斷，給予急救措施，如出血患者注射縮宮素控制出血，建立靜脈通路，吸氧，維持循環(huán)血量；胎膜早破患者給予抑制宮縮藥物，給予抗感染治療；轉運過程中嚴密監(jiān)測病情并做好突發(fā)情況處理；⑤加強院前急救質量考核，每月對急救小組成員從理論、操作、應急處理能力等考核，促進院前急救質量持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

①臨床療效：孕產婦及新生兒存活且無并發(fā)癥為痊愈，存活且生命體征較穩(wěn)定為顯效，存活但生命體征不穩(wěn)有并發(fā)癥發(fā)生為有效，生命體征不穩(wěn)，孕產婦或新生兒未完全保全為無效[7]。有效率＝(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100.00%。②急診效率：接診時間、轉運時間、意外和醫(yī)療糾紛、搶救成功率。③妊娠結局：孕晚期妊娠結局，包括胎兒宮內窘迫率、子癇、產后出血、早產/過期產兒、巨大兒/低出生體重兒、孕產婦死亡等。④新生兒結局：出生1、5min分別采用新生兒阿氏(Apgar)評分、新生兒重度窒息、新生兒死亡等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示采用t檢驗，以(%)表示計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床救治療效

觀察組救治有效率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床急救效率

觀察組接診及轉運時間少于對照組，意外和醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對照組，搶救成功率高于對照組(均P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床救治療效比較[例(%)]

表2 兩組臨床急救效果比較[例(%)]

2.3 妊娠結局

兩組孕晚期妊娠結局，孕37～41周觀察組28例、對照組27例均未有死亡發(fā)生，觀察組總不良結局發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 新生兒結局

觀察組新生兒出生1、5min Apgar評分高于對照組，新生兒重度窒息、新生兒死亡率低于對照組(均P＜0.05)，見表4。

表3 兩組妊娠結局比較[例(%)]

表4 兩組新生兒結局比較

3 討論

院前救治是急危重癥孕產婦救治的開始，也是最關鍵環(huán)節(jié)。孕產婦急危重癥發(fā)病急，病情進展快，如果錯失最佳救治時機可能導致孕產婦和圍生兒死亡[8-9]。目前院前急救承擔各類疾病救治工作，缺乏專業(yè)的孕產婦急危重癥救治團隊和救治水平，急診科醫(yī)師多無婦產科工作經驗，難以早發(fā)現、早預防、早治療妊娠期高危并發(fā)癥、合并癥；不能及時動態(tài)評估危重孕產婦病情變化，導致在接診急危重癥孕產婦時僅僅采取常規(guī)處理，增加了轉運途中意外風險。因此，制訂院前急危重癥孕產婦搶救流程和體制，實施系統(tǒng)管理對提高院前急救效果，降低孕產婦和圍產兒的病死率有重要意義[10-11]。系統(tǒng)化院前急救是將院前急救流程化、規(guī)范化、專業(yè)化，強調院前急救意識和快速出診，在救治現場給予專業(yè)?？铺幚?，正確施救，及時轉運[12]。系統(tǒng)性院前急救模式在腦血管意外、急性一氧化碳中毒等方面有著廣泛的應用[13-15]，對能否提高急危重癥孕產婦救治水平，改善妊娠結局尚值得探討。

本研究采用系統(tǒng)性院前急救措施救治的有效率達91.3%，高于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救措施在急危重癥初產婦救治具有明顯優(yōu)勢。分析原因為系統(tǒng)性院前急救采取專業(yè)急危重癥孕產婦救治小組，大大提高了團隊業(yè)務能力和專業(yè)水平，對各種急危重癥孕產婦均可做到及時有效救治。本科室對小組成員定期進行孕產婦常見急危重癥知識培訓，嚴格考核確保每位成員熟練操作，掌握救治技巧[16-17]。出診及轉診時間均少于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救可明顯縮短時間，為孕產婦院內救治爭取更多時間和機會，減少因時間延誤錯失最佳搶救時機而導致的孕產婦死亡。本研究觀察組救治成功率高于對照組，驗證了系統(tǒng)性院前急救措施的優(yōu)勢，意外和醫(yī)療糾紛少于對照組，有助于減少意外醫(yī)療事故風險及其引起的醫(yī)療糾紛，維持良好醫(yī)患關系。

目前國內少有系統(tǒng)性院前急救對急危重癥孕產婦妊娠結局影響的報道，本研究追蹤所有孕產婦妊娠結局，發(fā)現觀察組宮產率、子癇、產后出血、早產或過期產兒、巨大兒或低出生體重兒、孕產婦死亡率均低于對照組，新生兒出生后Apgar評分高于對照組，新生兒重度窒息、新生兒死亡率低于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救可明顯改善母嬰結局。本科建立的急危重癥孕產婦識別、轉運及搶救應急機制，為急危重癥孕產婦救治開通綠色通道，實施現場救治，極大程度地穩(wěn)定了患者病情，減少轉運途中意外發(fā)生，并為應急救治提供便利條件。

綜上，系統(tǒng)性院前急救措施可提高急危重癥初產婦救治成功率，縮短出診、轉診時間，改善母嬰結局，值得臨床探索推廣應用。