超聲胎盤植入評分在兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)前的評估作用

岑 慧 施 蕾 陳小菊 鐘麗嫻

海南省人民醫(yī)院(?？?，518000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入占多數(shù)。90%患者產(chǎn)時(shí)出血超過3000ml，10%患者超過10000ml[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤因其特殊解剖學(xué)基礎(chǔ)決定了難治性產(chǎn)后出血是其主要特征，也是產(chǎn)科醫(yī)生棘手問題。因此術(shù)前需個(gè)體化評估胎盤植入、手術(shù)難易程度，做好搶救措施以減少產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本文通過收集2013年—2017年本院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床資料回顧性分析，探討兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的高危因素、胎盤植入評分個(gè)體化應(yīng)用及治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床一般資料

收集患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)年限、此次胎盤植入類型、胎盤植入評分、新生兒體重及評分、術(shù)中出血及輸血種類、是否切除子宮、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)等。118例孕婦，年齡(32.1±4.1)歲(24～41歲)；孕周(35.9±2.5)周(25～43周)，孕2～8次，產(chǎn)1～3次，人工流產(chǎn)史0～6次，剖宮產(chǎn)史1～2次，距末次剖宮產(chǎn)年限1～15年；23例為急診入院手術(shù)，95例為擇期手術(shù)；術(shù)中出血(1316.5±1001.9)ml(300～6500ml)；切除子宮25例(21.0%)，其中8例為急診手術(shù)；手術(shù)時(shí)間(125.9±45.8)min(60～280)min，住院(7.6±2.6)d(4～16d)。

1.2 研究方法

應(yīng)用胎盤植入超聲評分量表[2](表1)。超聲醫(yī)師根據(jù)評分量表對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者評分。胎盤后低回聲帶中斷或消失表明有胎盤植入可能；膀胱線中斷或消失、出現(xiàn)“跨界”血管表明侵犯膀胱可能；胎盤陷窩是指胎盤植入到子宮肌層后形成血竇，血竇融合成片出現(xiàn)動(dòng)脈血流，血流湍急時(shí)出現(xiàn)“沸水征”。根據(jù)相應(yīng)分值預(yù)測胎盤植入類型：評分≤5分為無植入或者粘連型胎盤植入，6～10分為植入型，＞10分為穿透型胎盤植入[2]。

表1 胎盤植入超聲評分量表[2]

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23軟件進(jìn)行分析.連續(xù)性正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組以上采用ANOVA方差分析，組間比較采用Games-Howell(A)檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用sperman相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮與兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生情況

2013—2017年本院疤痕子宮分娩率及兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率總體呈上升趨勢。見表2。

表2 各年疤痕子宮及兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生情況[%(例)]

2.2 不同胎盤植入評分組臨床資料比較

不同胎盤植入評分組間孕周、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)存在差異(P＜0.05)，而年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)及距上次剖宮產(chǎn)年限無差異(P＞0.05)。見表3。

表3 3組一般資料比較(±s)

表3 3組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕周 孕次 產(chǎn)次(次) 人工流產(chǎn)(次)剖宮產(chǎn)(次)距上次剖宮產(chǎn)年限≤5分 組 35 31.7±4.2 36.4±1.4 5.4±2.1 1.2±0.7 3.1±1.2 1.4±0.5 7.3±3.8 6～10分 組 55 32.2±3.7 36.1±2.5 5.7±1.9 1.3±0.7 3.2±1.4 1.5±0.6 7.2±3.9＞10分 組 28 32.3±4.7 34.8±3.1 6.6±1.7 1.4±0.6 3.3±1.2 1.8±0.7 7.0±3.7 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 各組手術(shù)情況比較

3組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間存在差異(P＜0.05)，急診手術(shù)例數(shù)無差異(P＞0.05)。見表4。胎盤植入評分值與術(shù)中出血量呈正相關(guān)(r＝0.77，P＜0.05)。

2.4 各組術(shù)后及新生兒情況比較

3組住院時(shí)間、新生兒窒息及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在差異(P＜0.05)，而新生兒體重組間無差異(P＞0.05)。見表5。

表4 3組術(shù)中情況比較

表5 3組術(shù)后及新生兒情況比較

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生

兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病條件有兩種學(xué)說，一為子宮下段疤痕組織血供差，受精卵具有嗜乏氧性，因此著床于子宮疤痕處[3]；二為子宮疤痕組織釋放炎性因子，“吸引”受精卵著床[4]。究其危險(xiǎn)因素，朱長焜等[5]研究表明孕婦高齡、剖宮產(chǎn)史及宮腔多次手術(shù)史是前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)次數(shù)增加首當(dāng)其沖。Miller等[6]發(fā)現(xiàn)無剖宮產(chǎn)史和經(jīng)歷過1、2、3、4次剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生胎盤植入比例分別為4%和14%、23%、35%、50%。本組研究中剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次不等，胎盤植入發(fā)生率為91%。因此控制剖宮產(chǎn)率是預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤的首要任務(wù)。其二人工流產(chǎn)次數(shù)增多，子宮內(nèi)膜基底層損傷，血供不足，蛻膜發(fā)育不良，致使前置胎盤發(fā)生。胎盤種植處子宮內(nèi)膜缺乏蛻膜化被廣泛認(rèn)為是胎盤植入的病理學(xué)原因[7]。因此做好避孕宣傳教育至關(guān)重要。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生：受精卵在子宮下段瘢痕處著床后因其要攝取足夠氧供，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，螺旋小動(dòng)脈粘連、植入甚至穿透子宮肌層，向周圍臟器侵犯如膀胱、陰道甚至腹壁。這就為其難治性出血提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。子宮下段疤痕為纖維組織，收縮性差；加上因胎盤植入及穿透后子宮下段血運(yùn)異常豐富，且子宮下段肌層缺損面積大，子宮疤痕處往往薄如蟬翼，縫合時(shí)無著力點(diǎn)；因既往有剖宮產(chǎn)史膀胱常與子宮下段粘連致密，解剖層次不清。諸多因素造成難治性出血，止血困難，最終造成術(shù)中大量出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、危及母兒性命、切除子宮等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)前做好胎盤植入評分評估，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，對減少術(shù)中出血及嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。

3.2 胎盤植入評分≤5分術(shù)前處理

在本研究中，胎盤植入評分≤5分35例中有32例是粘連型及淺植入型胎盤植入，若無產(chǎn)前大出血及胎兒宮內(nèi)窘迫等急診手術(shù)指征，盡可能延長孕周至37周[2]。術(shù)前常規(guī)備紅細(xì)胞懸液2U，無需放置輸尿管支架及術(shù)前介入治療，麻醉首選全麻，請新生兒科豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生到場陪產(chǎn)。

3.3 胎盤植入評分6～10分術(shù)前處理

本研究胎盤植入評分6～10分55例中，黏連型胎盤1例，植入型胎盤49例，穿透型胎盤5例。術(shù)中出血、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及住院天數(shù)等均高于評分≤5分組。在實(shí)踐中需結(jié)合母兒情況，盡可能延長孕周至34～35周時(shí)終止妊娠，以改善母兒結(jié)局[8]，降低急診手術(shù)相關(guān)圍產(chǎn)期并發(fā)癥[9]。本研究中急診手術(shù)25例，子宮切除率32%。術(shù)前請輸血科、泌尿外科、麻醉科、介入科、新生兒科會(huì)診，備適當(dāng)血源；術(shù)前放置輸尿管支架防止術(shù)中損傷輸尿管，必要時(shí)請泌尿外科協(xié)助手術(shù)；麻醉首選全麻，術(shù)前行頸靜脈穿刺置管，不僅術(shù)中可以監(jiān)測中心靜脈壓，并且可以大量補(bǔ)液；新生兒科醫(yī)生到場搶救新生兒。是否行術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，需根據(jù)產(chǎn)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)及搶救水平?jīng)Q定，若評分9分必要時(shí)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，以減少術(shù)中出血情況。本組研究中，胎盤植入評分9分13例，4例行術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，與未行術(shù)前介入術(shù)者相比術(shù)中出血量未見差異。還有待增加樣本量深入觀察。

3.4 胎盤植入評分≥10分術(shù)前處理

本研究中評分≥10分28例中，植入型胎盤6例，穿透型胎盤22例。術(shù)中出血、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及住院天數(shù)均明顯高于前兩組。該組患者結(jié)合母兒情況，提前促胎肺成熟盡可能延長孕周至34周終止妊娠[2]。胎盤植入評分越高，術(shù)中預(yù)計(jì)出血量越多，子宮切除機(jī)率就越高，該組子宮切除率為60%。因此對術(shù)者手術(shù)技能要求高，并需要有有強(qiáng)大手術(shù)團(tuán)隊(duì)及搶救團(tuán)隊(duì)，多科室協(xié)助共同完成手術(shù)。術(shù)前與患者及其家屬充分溝通病情兇險(xiǎn)，有切除子宮、危及性命、損傷到其他臟器可能。術(shù)前請麻醉科、輸血科、介入科、泌尿外科、ICU、新生兒科會(huì)診，術(shù)中帶充分紅細(xì)胞懸液、血漿入手術(shù)室；術(shù)前聯(lián)系泌尿外科放置輸尿管支架，若術(shù)中輸尿管及膀胱破損，請泌尿外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)；術(shù)前聯(lián)系介入科預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，術(shù)中介入科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)；術(shù)前聯(lián)系ICU床位，若術(shù)后病情嚴(yán)重，可轉(zhuǎn)至ICU治療；因手術(shù)時(shí)間長，麻醉首選全麻，術(shù)前行頸靜脈穿刺置管及橈動(dòng)脈穿刺置管，以便術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及動(dòng)脈壓，了解患者是否休克及電解質(zhì)紊亂以便及時(shí)糾正。術(shù)中新生兒科醫(yī)生到場參與搶救新生兒?；鶎俞t(yī)院要提高對兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷認(rèn)識，及時(shí)轉(zhuǎn)診到可以救治的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？傊畬τ趦措U(xiǎn)性前置胎盤的診治需多學(xué)科協(xié)同完成。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤對母兒危害性大，降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生為首要任務(wù)。因此把握好首次剖宮產(chǎn)指征，才能從源頭上遏制兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。而做好術(shù)前胎盤植入評估，預(yù)測產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，對減少產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)期并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局起到重要作用。