益氣活血化痰通絡(luò)方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者T細(xì)胞亞群影響的研究

王清亮，陸文杰，陳咸川△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437); 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院崇明分院(上海 202150)

動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是一種以血脂異常，在動(dòng)脈內(nèi)膜有脂質(zhì)沉積，并伴有血管平滑肌增殖及纖維基質(zhì)沉積形成纖維硬化斑塊，繼而斑塊深部成分壞死與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì),粥樣瘤性斑塊，并使動(dòng)脈壁變硬為特點(diǎn)的原發(fā)于動(dòng)脈內(nèi)膜的疾病[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化(Carotid artery atherosclerosis，CAS)是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)局部表現(xiàn)，是目前造成心腦血管疾病的重要原因。目前關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制有關(guān)的學(xué)說(shuō)有脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)、炎癥損害學(xué)說(shuō)、遺傳-環(huán)境因素相互作用學(xué)說(shuō)、損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)等。其中，炎癥學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是CAS的核心發(fā)病機(jī)制，而炎癥學(xué)說(shuō)與人體的免疫反應(yīng)密切相關(guān)。有研究表明[2]，T淋巴細(xì)胞在AS形成的早期就進(jìn)入血管壁，與單核細(xì)胞并存于脂質(zhì)條紋中，它們以不同的形式、不同的途徑參與AS發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)?？梢?jiàn)，免疫反應(yīng)對(duì)AS起著重要的調(diào)節(jié)作用。在治療上，他汀類(lèi)藥物作為治療CAS的基礎(chǔ)藥物，既能調(diào)脂固斑，又能調(diào)節(jié)免疫、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能[3-5]，而其肝損的副作用也不容忽視。前期的臨床試驗(yàn)已證明益氣活血化痰通絡(luò)方對(duì)CAS有明確的療效[6-8]，但對(duì)CAS患者T細(xì)胞亞群的影響有待進(jìn)一步研究。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2016年3月我院收治的頸動(dòng)脈粥樣硬化老年患者61例， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組：31例，平均年齡(87.81±4.34)歲；男性19例，女性12例；高血壓13例，糖尿病10例，高血壓合并糖尿病4例，冠心病5例。對(duì)照組：30例，平均年齡(89.10±2.63)歲 ；男性23例，女性7例；高血壓12例，糖尿病8例，高血壓合并糖尿病5例，冠心病7例。兩組在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《血管超聲檢查指南》[9]關(guān)于中頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚；局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊。符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證侯部分》[10]以及課題組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)歸納出氣虛痰瘀證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：眩暈、頭痛、神倦乏力、頭重如裹、胸脘痞悶、納呆惡心、身重困倦、肢體麻木。次癥：心悸、氣短、失眠、健忘、脘脹食少、面色淡白或紫暗、口唇色淡或紫紺、肢冷。舌象：舌淡有齒印，或舌紫暗有瘀斑，苔薄白或白膩。脈象：脈弦滑或弦澀。符合上述2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，并參考舌苔脈象即可診斷。如有兼證(痰濕、血瘀等證)需由一名中醫(yī)副主任或以上級(jí)別的醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行辨證分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合頸動(dòng)脈粥樣硬化的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬于氣虛痰瘀證；自愿簽署知情同意書(shū)，并能堅(jiān)持服藥、具備隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)急性心腦血管病變患者，如：急性心肌梗死，急性腦血管意外等；半年內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)術(shù)后患者；合并肝腎功能不全患者；惡性腫瘤患者；合并造血系統(tǒng)疾病，如：白血病、骨髓增生異常綜合癥等；合并急性感染性疾??；合并結(jié)締組織疾病和自身免疫性疾病患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征等；合并重度心肺功能不全、重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等)；對(duì)本實(shí)驗(yàn)中藥湯劑及西藥過(guò)敏者；正在使用其他降脂藥及抗凝藥物的患者；由于藥物如腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇等，而引起的高脂血癥患者。

2 治療方法 對(duì)照組：在一般治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819)，1次/d，每次20 mg，口服。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用中藥益氣活血化痰通絡(luò)方水煎劑(中藥湯劑由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室提供)，每袋200 ml，2次/d(早晚各1次，飯后1-2 h后服用)。益氣活血化痰通絡(luò)方組成：黃芪、丹參、桑椹各15 g，當(dāng)歸、地龍、石菖蒲、澤瀉、牛膝各9 g,茶樹(shù)根10 g。兩組的一般治療是對(duì)研究對(duì)象所合并的慢性疾病繼續(xù)原有的基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖、心律失常等治療，治療周期為12周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分。血脂：血清甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。T細(xì)胞亞群：T細(xì)胞、B細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)、抑制性T細(xì)胞(Ts細(xì)胞)、CD4+、CD8+細(xì)胞、Th/Ts比值、NK細(xì)胞。安全性指標(biāo)：血常規(guī)、肝功能、腎功能。中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，根據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分表，將臨床療效分為臨床控制、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)水平，癥狀分級(jí)與計(jì)分為：重度為3分，中度為2分；輕度為1分；無(wú)癥狀為0分。以臨床控制+顯效+有效計(jì)算總有效率。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95 %；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70 %；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算公式：(治療前積分—治療后積分)/治療前積分×100%。血脂：采用日立7600設(shè)備儀以二點(diǎn)法進(jìn)行檢測(cè)，檢驗(yàn)試劑由和美公司提供。采血前1天禁酒及高脂飲食，空腹抽血及時(shí)送檢。T細(xì)胞亞群：采用CytomicsFC500流式細(xì)胞分析儀以流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，檢驗(yàn)試劑由貝克曼公司提供。

結(jié) 果

1 治療前后T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前，兩組T細(xì)胞、B細(xì)胞差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組與對(duì)照組相比，T細(xì)胞、B細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，治療組T細(xì)胞、B細(xì)胞均有下降趨勢(shì)，其中T細(xì)胞下降明顯(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組T細(xì)胞、B細(xì)胞比較(%)

2 治療前后Th細(xì)胞、Ts細(xì)胞、Th/Ts比較 治療前，兩組Th細(xì)胞、Ts細(xì)胞、Th/Ts差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組Th細(xì)胞、Th/Ts低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，治療組Th細(xì)胞、Th/Ts下降明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組Th細(xì)胞、Ts細(xì)胞、Th/Ts比較

3 治療前后CD4+CD8+細(xì)胞、NK細(xì)胞比較 治療前，兩組CD4+、CD8+細(xì)胞、NK細(xì)胞差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組NK細(xì)胞低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，治療組NK細(xì)胞下降明顯(P<0.05)；對(duì)照組CD4+、CD8+細(xì)胞、NK細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中NK細(xì)胞有下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CD4+、CD8+細(xì)胞、NK細(xì)胞比較(%)

4 治療前后血脂比較 治療前，兩組TG 、TC、HDL、LDL各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組LDL低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，兩組的TG、TC、LDL均有下降趨勢(shì)，HDL有上升趨勢(shì)；治療組TG、 TC、LDL下降明顯(P<0.05)；對(duì)照組TC下降明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組血脂比較(mmol/L)

5 中醫(yī)證候積分療效比較 治療12周后，中醫(yī)證候療效評(píng)估，治療組有效率為80.65%，對(duì)照組有效率為46.67%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

6 安全性指標(biāo) 本試驗(yàn)治療期間，患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；治療前后，患者血常規(guī)、肝功能、腎功能等安全指標(biāo)未出現(xiàn)明顯異常。

討 論

近年來(lái)，CAS的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，多發(fā)于中、老年人，但隨著生活水平的不斷提高，其發(fā)病群體有年輕化延伸的趨勢(shì)。因此，盡早地對(duì)CAS進(jìn)行干預(yù)治療尤為關(guān)鍵，有益于減少和預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。目前臨床上，部分CAS患者不存在明顯癥狀，或僅存在一些非特異性癥狀如頭暈、頭痛等，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“眩暈”、“頭痛”等病證相關(guān)。中醫(yī)對(duì)CAS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、腎虛為本，痰濁、血瘀為標(biāo)。腎為先天之本，藏精氣；脾為后天之本，氣血生化之源。中年以后，腎陽(yáng)漸虧，腎陰不足，一方面導(dǎo)致氣化不利，水濕泛濫成痰濁；另一方面導(dǎo)致脾失溫煦，運(yùn)化無(wú)力，氣血生化乏源，水液代謝失常，日久痰濕凝滯，氣虛不足以推動(dòng)血行，則血必有瘀，脈絡(luò)瘀阻。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。痰濁、瘀血兩種病理產(chǎn)物往往互相影響，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀。益氣活血化痰通絡(luò)方即針對(duì)本病病因病機(jī)特點(diǎn)，以消補(bǔ)共施為大法而擬定的方劑。方中黃芪、當(dāng)歸為君藥，益氣補(bǔ)血；丹參、桑椹、石菖蒲共為臣藥，祛瘀化痰；地龍、澤瀉、茶樹(shù)根俱為佐藥，佐以君臣益氣泄?jié)幔慌Ｏ槭顾?，引血下行，活血化瘀。全方?yán)扣本病基本病機(jī)，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)其不足，泄其有余，諸藥共同起到氣血和順，經(jīng)脈通利之效。脂質(zhì)代謝障礙與CAS的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，也是CAS的重要危險(xiǎn)因素。本研究表明，益氣活血化痰通絡(luò)方可以有效降低CAS患者TG、TC、LDL水平，改善HDL水平，同時(shí)顯著改善CAS患者中醫(yī)證候，這與前期實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果基本相符。

隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的免疫也隨之發(fā)生改變，過(guò)多地接受細(xì)菌、病毒等外源性或內(nèi)源性抗原物質(zhì)的刺激造成多數(shù)組織中的巨噬細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞的持續(xù)活化，產(chǎn)生炎癥和抗炎癥網(wǎng)絡(luò)的平衡失調(diào)，使組織中各種前炎性細(xì)胞因子，以及凝集瀑布成分等其他炎癥標(biāo)記水平增加[12]。CAS是與年齡相關(guān)的疾病，也就是說(shuō)炎癥是老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者機(jī)體內(nèi)的重要事件，與人體的免疫反應(yīng)有著密切的聯(lián)系。老年疾病的發(fā)生不僅與其免疫功能減低有關(guān)，更與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。在正常人的動(dòng)脈壁上T淋巴細(xì)胞是非常罕見(jiàn)的，而在CAS患者的斑塊中發(fā)現(xiàn)活化的T淋巴細(xì)胞[13]。由此可見(jiàn)，T淋巴細(xì)胞參與CAS的發(fā)生發(fā)展。成熟T細(xì)胞分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩個(gè)亞類(lèi)，其中CD4+T細(xì)胞按其功能可分為輔助性T細(xì)胞(Th)和遲發(fā)型超敏性T細(xì)胞(TDTH)，CD8+T細(xì)胞按其功能可分為抑制性T細(xì)胞(Ts)和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)[14-15]。Th包括Th1、Th2和Th17細(xì)胞，其中Th1通過(guò)釋放細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)，與CAS呈正相關(guān)，而Th2主要引起體液免疫應(yīng)答、Th17細(xì)胞主要與自身免疫性疾病相關(guān)，對(duì)CAS的作用尚未明確[16-17]。Ts細(xì)胞對(duì)非己抗原透發(fā)的免疫應(yīng)答有抑制作用，在CAS中的作用有待進(jìn)一步明確。NK細(xì)胞是另一群淋巴細(xì)胞，具有天然殺傷活性，可非特異性直接殺傷靶細(xì)胞。本研究表明，益氣活血化痰通絡(luò)方可以有效降低T細(xì)胞、Th細(xì)胞、Th/Ts、NK細(xì)胞水平，并改善B細(xì)胞水平。T細(xì)胞、NK細(xì)胞參與人體炎癥過(guò)程，T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平的降低意味著CAS患者炎癥反應(yīng)的減輕。Th1細(xì)胞與CAS呈正相關(guān)，而Th2細(xì)胞、Th17細(xì)胞以及Ts細(xì)胞在CAS中的作用尚未明確，因此，從某種程度而言，Th細(xì)胞水平、Th/Ts的降低也意味著CAS患者炎癥反應(yīng)有所改善。由此可見(jiàn)，益氣活血化痰通絡(luò)方可以調(diào)節(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的T細(xì)胞亞群水平，其作用機(jī)制可能與改善炎癥反應(yīng)有關(guān)。益氣活血化痰通絡(luò)方組成藥物相關(guān)研究也提示當(dāng)歸、丹參、茶樹(shù)根能抑制炎癥反應(yīng)[18-20]。需要指出的是，本實(shí)驗(yàn)有關(guān)T細(xì)胞亞群的檢測(cè)方法尚不夠精細(xì)，未對(duì)Th細(xì)胞進(jìn)行分類(lèi)檢測(cè)。因此，益氣活血化痰通絡(luò)方是否對(duì)Th1、Th2、Th17產(chǎn)生影響并對(duì)CSA的機(jī)制研究有待明確。

綜上所述，益氣活血化痰通絡(luò)方可改善CAS患者中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，同時(shí)可以調(diào)節(jié)CAS患者的T細(xì)胞亞群水平，其作用機(jī)制可能與改善本病患者炎癥反應(yīng)有關(guān)。