晚期食管癌同步放化療、序貫性放化療對比

孫麗立 王樂樂 尹勝杰 季洪波

食管癌在我國發(fā)病率高，致死率高，早期癥狀無特異性，大部分患者確診時已為中晚期，且已喪失根治性手術(shù)治療機會。對無法手術(shù)的中晚期食管癌患者運用同步放化療是被普遍認同的標準治療手段。化療多采用順鉑（cisplatin，DDP）為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案，然而同步放化療雙重副反應(yīng)的累加，使得部分患者耐受性較差。因此，有學者認為同步性化療會加重患者身心負擔，嚴重時甚至中斷治療，建議選擇序貫性化療方案，以減小化療副反應(yīng)，改善其治療結(jié)局，但具體應(yīng)用效果如何？是否優(yōu)于同步放化療，有待進一步分析。本研究旨在明確同步放化療、序貫性放化療在晚期食管癌治療中的臨床效果，以分組對照方法，對符合納入標準的病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年2月—2017年2月晚期食管癌患者共98例，按放化療方案不同分成同步組、序貫組。同步組患者共49例：男43例，女6例；年齡為44～66歲，平均年齡為（55.83±6.48）歲；食管癌的TNM分期[1]：III期39例，IV期10例；序貫組患者共49例：男44例，女5例；年齡為43～65歲，平均年齡為（55.97±6.26）歲；食管癌的TNM分期：III期38例，IV期11例；兩組患者年齡、性別分布以及TNM分期基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①患者已經(jīng)病理學、影像學檢查等發(fā)現(xiàn)至少有一個可測量病灶，無出血及食管瘺征象，治療前可進流質(zhì)飲食，可綜合診斷為晚期食管癌，無手術(shù)指征；②患者體力狀態(tài)尚可，可耐受放射治療和化學治療，預(yù)計生存期＞3個月；③患者的病歷資料比較完善，且治療期間配合行為良好；④患者均為初次治療。

（2）排除標準：①血常規(guī)以及肝腎功能檢查異常；②存在放療或者化療禁忌證者；③中途轉(zhuǎn)院者；④存在第二原發(fā)惡性腫瘤或合并食管瘺。

1.3 治療方法

（1）化學治療：以外周中心靜脈導管方式用藥，在用藥第1～5 d使用500 mg/m25-氟尿嘧啶（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H31020593；規(guī)格：10 mL ∶ 0.25 g）、20 mg/m2順鉑（生產(chǎn)廠家：云南生物谷藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20043889；規(guī)格：6 mL ∶ 20 mg）進行靜脈滴注給藥，21 d是一個周期，共6個周期。

（2）放射治療：采取三維適形放射治療，模擬CT機下定位，指導患者保持仰臥位，雙手抱頭，而以立體定位框架、真空負壓墊進行固定，在體表標記后，增強CT掃描。將CT圖像傳送到美國CMS計劃系統(tǒng)，在計算機上依據(jù)CT掃描圖像，結(jié)合食管X線片、胃鏡檢查結(jié)果勾畫靶區(qū)，設(shè)定3～5個適形共面射野，每次2 Gy，每日1次，每周5 d。放化療期間，每周進行1～2次血常規(guī)化驗，每2周檢查一次食管鋇餐X線片，依據(jù)其病情定期檢驗其肝腎功能。

其中，同步組：同步化療2周期，放療結(jié)束后繼續(xù)化療4周期；序貫組：放療2 Gy/次，總量60～64 Gy，待放療結(jié)束后化療6周期。

1.4 觀察指標

（1）近期療效：患者化療治療4周期后，放療完成以后3個月時，完善胸部腹部增強CT及食管鋇餐造影檢查結(jié)果，評估其治療效果。

（2）副反應(yīng)：統(tǒng)計其副反應(yīng)發(fā)生率，常見副反應(yīng)包括血液學毒性反應(yīng)、放射性食道炎、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 療效判定標準

（1）完全緩解（complete response，CR）：經(jīng)鋇餐造影檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小90%以上，體檢顯示征象持續(xù)1個月以上；（2）部分緩解（partial response，PR）：可測量腫瘤體積縮小50%～90%，無新病灶出血，該征象持續(xù)時間超過1個月；（3）穩(wěn)定（stable disease，SD）：可測量腫瘤縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)時間超過1個月；（4）進展（progressive disease，PD）：腫瘤增大超過25%，或者出現(xiàn)新病灶[2]。近期治療有效率（ORR）=（CR+PR）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，近期療效、副反應(yīng)均采用（n，%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組患者均49例：同步組的近期治療有效率是46.94%（23/49）（完全緩解4例，部分緩解19例，穩(wěn)定16例，進展10例）；序貫組近期治療有效率是26.53%（13/49）（完全緩解1例，部分緩解12例，穩(wěn)定24例，進展12例）；同步組高于序貫組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.391，P=0.036），見表1。

表1 兩組患者近期療效比較

表2 兩組患者的副反應(yīng)比較（例）

2.2 副反應(yīng)

兩組患者均49例：同步組（血液毒性反應(yīng)4例，胃腸道副反應(yīng)5例，放射性食道炎3例）副反應(yīng)發(fā)生率是24.49%（12/49）；序貫組（血液毒性反應(yīng)1例，胃腸道副反應(yīng)2例，放射性食道炎1例）副反應(yīng)的發(fā)生率是8.16%（4/49）；同步組的副反應(yīng)高于序貫組，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.780，P=0.029），而上述副反應(yīng)發(fā)作程度均輕微，患者可耐受，詳見表2。

3 討論

食管癌作為一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期臨床癥狀缺乏典型性，患者在就醫(yī)確診時多進展至中晚期，喪失手術(shù)治療時機，而放射治療、化學治療為本病的標準治療手段[2-4]。然而，單純進行放療或者化療，僅有10%～15%患者可長期帶瘤生存，既往文獻報道采取同步放化療可改善治療效果，但同步放化療所致副反應(yīng)明顯[5-8]。

但部分患者因耐受性差，而終止同步放化療。有研究人員認為可以序貫性放化療替代同步放化療方案，以減輕副反應(yīng)，但該思路是否正確，有待進一步證明[9-10]。放療、化療聯(lián)合使用的方案依據(jù)是二者單獨治療晚期食管癌失敗，但失敗原因不同，單純放療是因局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移失敗，單純化療則是因無法控制大體積腫瘤失敗，而聯(lián)合應(yīng)用則可結(jié)合二者優(yōu)勢：化療藥物治療全身治療，并為放療增敏，并能起到互相協(xié)同作用，其可能的生物學機制[11-12]如下：（1）放療作用于局部病變，化療可預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，聯(lián)合應(yīng)用則可發(fā)揮空間協(xié)同作用；（2）在短時間內(nèi)間隔使用或者同時使用放化療，可發(fā)揮時相協(xié)同作用；（3）癌細胞對于放射線敏感期為G2/M期，而在S期則比較抗拒，但化療藥物對于S期細胞有特異性作用，二者可發(fā)揮互補作用；（4）化療藥物可選擇性殺傷乏氧細胞，但該細胞對于放射線存在抗拒性，聯(lián)合應(yīng)用則可有效殺傷癌細胞，改善近期療效。結(jié)果提示：同步組的近期有效率高于序貫組，證明了上述分析；同時，同步組副反應(yīng)發(fā)生率高于序貫組，可見同步放化療可能增加食管癌患者的副反應(yīng)，但兩組患者治療期間均可耐受，證明同步放化療用于晚期食管癌的療效更明顯。

綜上，晚期食管癌實行同步放化療的效果更佳，副反應(yīng)發(fā)生率增加，但患者可耐受。