胸腔鏡食管癌根治術對患者術后肺功能及生活質(zhì)量影響的臨床觀察

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(濮陽市人民醫(yī)院，河南 濮陽，457100)

食道癌是亞硝胺集聚、真菌感染、不良生活習慣等多種因素相互作用引起的消化道腫瘤[1]，其主要治療方式為手術治療。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與成熟、CO2應用于腹腔鏡手術建立氣腹的安全性得到證實，越來越多地應用于胸腔鏡食管癌根治術，目前已有許多研究表明[2-3]，胸腔鏡食管癌根治術是安全、有效的，但關注術后患者相關肺功能及生活質(zhì)量的研究較少。因此本研究旨在對比胸腔鏡食管癌根

治術與開胸食管癌根治術對患者術后肺功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年3月我院為88例患者行食管癌根治術，入組患者均經(jīng)胃鏡及病理活檢確診，根據(jù)血氣分析及肺功能檢查結果排除不能耐受本研究的患者。按患者病情、意愿分為研究組(n=42)與對照組(n=46)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)食管癌類型(n)食管上段癌食管中段癌食管下段癌研究組42192364.86±2.017296對照組46242264.57±1.999334t/χ2值0.6800.4230.1247.6400.239P值0.4990.5160.7250.7820.625

1.2 手術方法 研究組行胸腔鏡食管癌根治術，采用全麻，患者取左側位，分別于右腋前線第4、第7，右腋后線第6、第9肋間做切口(圖1)，置入胸腔鏡探查。游離奇靜脈，用超聲刀切斷，游離胸段食管，清掃食管旁淋巴結及左右喉返神經(jīng)淋巴結(圖2)，放置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口。患者取平臥位，分別于臍左上方1 cm、臍左上方3 cm與左鎖骨中線交匯處、劍突下、右側助緣下、右鎖骨中線與臍上方3 cm水平線交匯處做切口，置入腹腔鏡，常規(guī)游離胃，切斷肝胃、脾胃韌帶，清除胃左動脈旁淋巴結及脂肪組織，處理胃左血管，夾閉后用超聲刀切斷。左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，分離頸淺肌群，游離頸段食管，近心端夾閉后斷食管，遠端以10號線縫合牽引。擴大劍突下切口，將胃提出并充分游離，制作管狀胃(圖3)，將胃提至左頸部行食管胃左頸部端側吻合術，并置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，包埋吻合口，沖洗頸部切口，放置橡皮引流條，縫合頸部切口，放置腹腔引流管，分層縫合腹部切口。對照組在全身麻醉下行傳統(tǒng)開胸食管癌根治術。

圖1 胸部切口位置 圖2 游離食管，清掃喉返神經(jīng)旁 圖3 管狀胃制作完成淋巴結

1.3 觀察指標 測量并記錄兩組患者術前及術后第2周肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC。采用歐洲癌癥研究與治療組織食管癌患者補充量表(EORTC QLQ-OES18量表)，包括食管癌18個特有癥狀。歐洲癌癥研究與治療組織制定的癌癥生活質(zhì)量測評量表EORTC QLQ-C30，包括5個功能性指標(即軀體、角色、認知、情緒及社會功能)、3個癥狀性指標(疲勞、疼痛及惡心嘔吐)，以及氣促、腹瀉、經(jīng)濟困難等指標。其中功能性指標得分越高，提示患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好，癥狀性指標得分越高，代表患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后肺功能情況的比較 術前兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前相比，術后2周兩組患者FEV1、FEV1/FVC均降低(P<0.05)；對照組FVC降低明顯(P<0.05)；研究組FVC與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組FEV1、FVC及FEV1/FVC均較高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平的比較(x±s)

組別術前FEV1(L) FVC(L)FEV1/FVC(%)術后2周FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)研究組2.54±0.983.31±0.7871.12±9.322.12±0.65?3.26±0.4864.30±7.20?對照組2.62±0.963.40±0.8270.03±8.941.29±0.39?2.43±0.62?56.33±6.40?t值0.3870.5260.5607.3360.9025.485P值0.7000.6000.577<0.001<0.001<0.001

*P<0.05 vs. 術前

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評估情況 根據(jù)EORTC QLQ-OES18量表及EORTC QLQ-C30量表評分，兩組患者術前生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EORTC QLQ-OES18食管癌特有癥狀量表評分結果顯示，術后1個月、3個月、6個月，兩組吞咽困難評分、食管癌相關疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組吻合口反流評分、進食嗆咳評分、食欲減退評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表3。兩組患者術前功能性維度、癥狀性維度及總體生活質(zhì)量維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月、6個月，兩組功能性維度評分評分、癥狀性維度評分、總體生活質(zhì)量維度評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表4。

表3 兩組患者不同時間段生活質(zhì)量評估情況的比較(x±s)

組別吞咽困難術前術后1個月術后3個月術后6個月吻合口反流術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組34.20±21.3518.33±16.10?16.21±10.02?10.17±8.65?20.64±10.4327.34±26.3223.46±24.0619.26±20.31對照組35.02±20.7819.67±15.03?17.45±12.35?11.03±9.76?18.93±13.0246.31±25.43?37.38±22.46?31.27±20.34?t值0.1820.4040.5140.4360.6763.4372.8072.769P值0.8550.6870.6080.6640.5010.0000.0060.006

續(xù)表3

組別進食嗆咳術前術后1個月術后3個月術后6個月食管癌相關疼痛術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組19.90±9.0226.54±16.4523.23±14.3717.43±15.4335.74±19.8724.62±17.6321.52±11.58?19.58±10.79?對照組20.21±16.3038.79±17.65?31.32±15.43?27.74±15.71?37.42±20.7629.02±20.4525.74±20.67?23.61±17.57?t值0.1093.3592.5383.1010.3871.0761.1661.282P值 0.9140.0010.0130.0020.7000.2850.2470.203

續(xù)表3

組別食欲減退術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組19.83±14.0228.76±20.7621.07±19.4218.92±14.73對照組17.43±16.2238.02±21.32?30.93±17.69?27.32±17.74?t值 0.7392.0612.4932.404P值0.4620.0420.0150.018

*P<0.05 vs. 術前

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量的比較(x±s)

組別功能性維度評分術前術后1個月術后3個月術后6個月癥狀性維度評分術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組69.63±3.3263.47±3.64?70.04±3.7378.48±4.02?27.65±4.0236.53±4.61?28.93±3.8323.12±2.98?對照組68.45±3.8452.49±4.23?60.34±4.07?69.33±4.6227.82±4.5343.72±5.36?37.87±3.71?31.04±4.28?t值1.53512.99311.6199.8690.1856.71611.1189.983P值0.128<0.001<0.001<0.0010.8530.0000.0000.000

續(xù)表4

組別總體生活質(zhì)量維度術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組69.02±11.3056.79±15.32?68.42±16.8371.36±17.90對照組70.10±13.5750.39±14.77?55.03±16.94?59.27±17.21?t值0.4041.9953.7153.229P值0.6870.049<0.001<0.001

*P<0.05 vs. 術前

3 討 論

食管癌是好發(fā)于40歲以上男性患者的消化道腫瘤，其主要的臨床癥狀為進行性吞咽困難，主要治療手段為手術[4]。而食管癌根治手術中會破壞胸廓的完整性，損傷呼吸肌及相關呼吸組織，導致肺的通氣功能遭受嚴重損傷，進而影響患者術后呼吸功能，引起肺部感染等并發(fā)癥[5]。因此，找到合適的治療方案有效減少對術后肺功能影響及術后生活質(zhì)量的影響，從而提高臨床療效十分重要。

食管癌本身可能合并肺部疾病[6]，且術后肺部感染風險較高。與傳統(tǒng)開胸食管癌手術相比，胸腔鏡手術的胸廓創(chuàng)傷性更小，因此給患者術后活動、咳嗽排痰及恢復體力功能等提供了有利的基礎條件[7]，從而改善了患者的生活質(zhì)量。本研究結果顯示，與術前相比，術后2周兩組患者FEV1、FEV1/FVC明顯降低(P<0.05)，對照組FVC降低明顯(P<0.05)；研究組FEV1、FVC及FEV1/FVC高于對照組(P<0.05)。這與彭建明等[8]的研究結果相近，表明不論開胸食管癌根治術抑或胸腔鏡食管癌根治術均會影響術后患者的肺功能，但與開胸食管癌根治術相比，胸腔鏡食管癌根治術對術后肺功能的影響更小，且主要使FVE1降低，而FVC于術后2周可恢復至術前水平。

EORTC QLQ-C30量表是歐洲癌癥研究與治療組織制定的專門評估癌癥生活質(zhì)量的測評表，EORTC QLQ-OES18量表則是專門評估食管癌患者生活質(zhì)量的測評表，目前研究表明[9]，EORTC QLQ-OES18量表應用于食管癌患者術后生活質(zhì)量的評估具有良好的信度與效度，對于EORTC QLQ-C30量表評估食管癌患者的生活質(zhì)量具有補充意義。

本研究結果顯示，兩組患者術后1個月總體生活質(zhì)量維度得分及功能維度得分均較術前明顯降低，癥狀性維度得分較術前明顯升高；研究組術后總體生活質(zhì)量維度及功能性維度得分均高于對照組，而癥狀性維度得分低于對照組。此外，研究組不論是功能性維度抑或癥狀性維度，術后3個月均可恢復至術前水平，隨著患者的進一步康復，術后6個月時可優(yōu)于術前；而對照組僅功能性維度于術后6個月可恢復至術前水平，癥狀性維度術后6個月仍不能恢復至術前水平。表明不論采取哪種術式，在術后1個月內(nèi)均不可避免地對患者的生活質(zhì)量造成負面影響。但隨著患者術后康復，胸腔鏡手術造成的負面影響可逐步減小，甚至形成正面影響，這是開胸手術難以達到的治療效果。

其次，本研究應用EORTC QLQ-OES18量表重點分析了患者術后吞咽困難、吻合口反流、食管癌相關疼痛、進食嗆咳及食欲減退對生活質(zhì)量的影響。結果顯示，術后患者吞咽困難、食管癌相關疼痛得分均呈降低趨勢，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且術后1個月患者吞咽困難癥狀得分較術前降低，而食管癌相關疼痛則在術后3個月才較術前明顯降低，表明不論是胸腔鏡手術抑或開胸手術，食管癌病灶的切除均能快速有效地緩解患者吞咽困難癥狀，相關食管癌疼痛癥狀則于術后3個月可得到明顯緩解；術后吻合口反流、進食嗆咳、食欲減退對照組得分均較術前明顯升高；且研究組得分低于對照組。表明相較開胸手術，胸腔鏡手術能減少術后吻合口反流、進食嗆咳及食欲減退等癥狀。研究表明，EORTC QLQ-OES18食管癌專用量表吞咽困難的克朗巴哈系數(shù)為0.607，而飲食、反流及疼痛3個維度的克朗巴哈系數(shù)均在0.8左右，提示EORTC QLQ-OES18食管癌專用量表在吞咽困難、進食、反流及疼痛四個維度方面具有較好的信度。與本研究結果相符。

深入探討上述差異的原因，筆者認為，吞咽困難、食管癌疼痛是與食管癌病灶密切相關的癥狀，因此只要手術能徹底切除病灶即可有效緩解相關癥狀，而吻合口反流、進食嗆咳、食欲減退則是與手術過程中吻合口的形態(tài)功能、周圍神經(jīng)及組織等受損程度有關；胸腔鏡手術中有效暴露視野，使術者順利分離周圍神經(jīng)組織，避免不必要的損傷，且其微創(chuàng)效果利于術后相關功能的恢復，可有效減少術后發(fā)生吻合口反流等手術并發(fā)癥。

綜上所述，胸腔鏡手術對患者肺功能影響小，利于保持甚至改善食管癌患者的生活質(zhì)量，是值得推廣的食管癌治療方案。