小兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

黃少華

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 小兒外科，廣西 貴港, 537100)

小兒腸造口術(shù)是搶救嬰幼兒先天性肛腸畸形，如先天性巨結(jié)腸、絞窄性腸梗阻腸壞死等危重急腹癥的常見(jiàn)手術(shù)方式[1]，術(shù)后易出現(xiàn)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腸造口術(shù)后患兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)23.44%～73.65%，高于國(guó)外報(bào)道的2.7%～42.0%[2-5]。腸造口周圍皮膚并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。本文對(duì)小兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥相關(guān)影響因素、評(píng)估方法和護(hù)理對(duì)策進(jìn)行綜述，旨在為提升小兒腸造口術(shù)后護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 影響因素

1.1 年齡

新生兒期是兒童腸造口手術(shù)的高峰年齡段，年齡越小造口并發(fā)癥發(fā)生率越高，Al-Salem等[5]研究報(bào)道高達(dá)28%～74%。高解春等[6]分析結(jié)腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥的影響因素，新生兒期造口并發(fā)癥(41.6%)顯著高于乳兒(16.7%)和兒童患者(4.3%)?；純耗挲g小，皮膚角質(zhì)層較薄，易損傷，腹部皮膚的表皮與真皮之間的黏附性較低，易導(dǎo)致造口袋粘貼不牢，發(fā)生滲漏后導(dǎo)致腸造口周圍皮膚并發(fā)癥。

1.2 造口類型

不同部位腸造口術(shù)后造口周圍皮炎的發(fā)生率存在差異。兒童造口中，稀水性排泄物腐蝕性強(qiáng)，更容易刺激皮膚。因此，回腸造口比結(jié)腸造口周圍皮炎發(fā)生率高。高解春等[6]分析表明橫結(jié)腸造口后的造口周圍皮膚糜爛(29.9%)多于乙狀結(jié)腸造口(8.9%)。易彩云[7]報(bào)道袢式造口術(shù)后周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率高于末端造口。

1.3 術(shù)前腸造口定位

術(shù)前進(jìn)行造口定位可明顯降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。Millan等[9]報(bào)道，在急診手術(shù)中，術(shù)前造口定位和未定位患者造口周圍皮炎發(fā)生率分別為6.5%和23.1%；在擇期手術(shù)中分別為8.1%和18.4%。目前適用于兒童的造口護(hù)理產(chǎn)品選擇相對(duì)較少，兒童造口袋的規(guī)格較適合年長(zhǎng)的患兒，對(duì)于新生兒及早產(chǎn)兒，造口底盤(pán)相對(duì)過(guò)大。因此，對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前造口定位，選取適當(dāng)?shù)脑炜诟叨?，能夠避免皮膚皺褶造成滲漏，便于護(hù)理，且對(duì)于降低造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

1.4 造口護(hù)理不當(dāng)

造口護(hù)理不當(dāng)容易造成皮膚損傷。袁曉紅等[10]報(bào)道，頻繁更換造口器具或操作不熟練，強(qiáng)行剝離粘膠板，局部皮膚清洗不當(dāng)，均可造成皮膚機(jī)械性損傷。部分家長(zhǎng)對(duì)患兒造口的護(hù)理存在懼怕心理，對(duì)造口護(hù)理知識(shí)缺乏了解，對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴性強(qiáng)等，均是造成家屬對(duì)造口護(hù)理知識(shí)掌握不夠和造口護(hù)理不當(dāng)?shù)脑?。醫(yī)務(wù)人員在患兒住院期間應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。開(kāi)展造口知識(shí)、技能的宣教，對(duì)減少造口皮膚損傷的發(fā)生具有積極意義。

2 評(píng)估方法及分類

2.1 評(píng)估方法

目前，國(guó)內(nèi)研究主要集中于皮炎損傷的分級(jí)與程度，但缺乏系統(tǒng)的方法。例如，王姍等[11]將腸造口周圍皮膚損傷級(jí)別分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，黃漫容等[12]將腸造口周圍皮炎的程度分為0～Ⅳ度。但上述2種方法不能有效評(píng)估腸造口周圍皮膚損傷深度和具體位置。造口周圍皮膚病變?cè)u(píng)估工具-SACSTM工具是一種量化評(píng)估工具，可以用來(lái)評(píng)估造口周圍皮膚損傷深度和具體位置[13]，方便臨床護(hù)理人員護(hù)理造口患者和交流臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.2 腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的分類及原因

有文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，造口周圍皮膚問(wèn)題主要有以下幾種類型：①刺激性皮炎：多因化學(xué)損傷引起。排泄物直接刺激造口周圍皮膚，引起皮膚瘙癢、紅腫、糜爛并有少量滲液，伴有疼痛感，嚴(yán)重時(shí)排泄物會(huì)浸漬至腸造口旁的手術(shù)切口處，造成切口感染。②過(guò)敏性皮炎：和自身免疫反應(yīng)有關(guān)。皮膚受損和炎癥會(huì)導(dǎo)致皮膚敏感性增加，潛在過(guò)敏原包括造口袋底盤(pán)、腰帶等。③毛囊炎及念珠菌感染：多因細(xì)菌、真菌或病毒感染引起。不同類型的皮炎可互為因果，一種原因可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如患兒使用造口產(chǎn)品發(fā)生過(guò)敏性皮炎時(shí)，因造口袋粘貼不牢固引發(fā)的滲漏又可引起刺激性皮炎。

3 腸造口周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

3.1 小兒腸造口術(shù)的護(hù)理管理

3.1.1 圍術(shù)期管理： 研究[15]顯示，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理能夠顯著降低新生兒腸造口術(shù)后造口出現(xiàn)皮膚凹陷及造口周圍皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。張惠芹等[16]對(duì)腸造口患者提供個(gè)性化分階段的術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯提高，且術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)能有效預(yù)防腸造口并發(fā)癥。

3.1.2 延續(xù)護(hù)理： 出院初期是小兒腸造口并發(fā)癥發(fā)生的高發(fā)階段，家屬護(hù)理能力較差是導(dǎo)致腸造口并發(fā)癥發(fā)生率升高的重要原因之一。黃瑩等[17]采取“以家庭為中心”護(hù)理模式進(jìn)行管理，黃麗明等[18]采取造口護(hù)理小組對(duì)患者實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的造口護(hù)理服務(wù)，均減少了腸造口周圍皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)損傷皮膚的愈合。延續(xù)護(hù)理模式可促進(jìn)永久性腸造口患者掌握造口護(hù)理知識(shí)，提升自我護(hù)理能力，提高患者生存質(zhì)量并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此模式能夠?yàn)樵炜诨颊呔蛹易o(hù)理提供了有效的康復(fù)指導(dǎo)。

3.2 刺激性皮炎的護(hù)理

3.2.1 皮膚保護(hù)劑的應(yīng)用： 對(duì)腸造口皮膚損傷的患兒，駱菊英等[19]在皮膚損傷部位使用護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜后貼水膠體敷料，最后再粘貼造口袋，能促進(jìn)皮炎愈合。沈清清等[20]采用紅外線電吹風(fēng)吹干表面水分，待皮損局部干燥后，噴灑醫(yī)用皮膚保護(hù)敷料和3M液體敷料覆蓋皮膚損傷處，然后粘貼造口袋，取得良好的護(hù)理效果。

3.2.2 工具改良和應(yīng)用: 對(duì)于嚴(yán)重腸造口周圍皮炎或是因各種原因無(wú)法粘貼造口袋的患兒，徐洪蓮等[21]聯(lián)合使用凸面底板和腰帶管理造口排泄物。唐慧琳等[22]對(duì)回腸造口周圍皮膚炎患者采用氣囊導(dǎo)尿管封堵引流治療，定時(shí)開(kāi)放造口，避免糞水外漏，同時(shí)輔以皮膚保護(hù)劑。黃梅等[23]用奶嘴聯(lián)合造口袋粘貼的方法，形成凸面效果，解決了平齊皮膚造口、凹陷造口患者相應(yīng)造口護(hù)理產(chǎn)品缺乏的難題。劉新文等[24]用安全套、硅膠奶嘴、棉質(zhì)布條制作成帽式引流袋；王穎[25]使用保鮮膜保護(hù)法；楊慧玲[26]則用紗布、保鮮膜、保鮮袋、膠布制成簡(jiǎn)易的造口袋。運(yùn)用上述改良工具不僅能彌補(bǔ)造口袋和開(kāi)放式造口護(hù)理中存在的過(guò)敏、損傷、造價(jià)高等缺陷，而且能減少造口周圍皮炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但改良工具也存在易滑脫滲漏、患兒活動(dòng)受限、更換頻次高、不方便日常照料等缺陷，臨床上應(yīng)根據(jù)患兒具體情況選擇合適造口的產(chǎn)品。

3.2.3 使用藥物處理： 夏道娟等[2]使用精油聯(lián)合氧化鋅軟膏治療腸造口周圍皮炎；杜秀敏等[27]、胡琳娟等[28]分別使用復(fù)方角菜酸酯乳膏、濕潤(rùn)燒傷膏治療腸造口周圍皮炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)方角菜酸酯乳膏對(duì)于緩解回腸造口周圍刺激性皮炎所致的疼痛效果較好，而濕潤(rùn)燒傷膏具有促進(jìn)皮炎愈合、止痛的作用。但這類膏劑由于有油劑成分，在使用后皮膚表面會(huì)殘留，影響造口袋的粘貼，容易造成滲漏，因此，在應(yīng)用此類藥物后要用溫水充分去除油劑后再粘貼造口袋。

3.2.4 其他方法： 腸造口周圍皮膚損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷的程度采取不同的處理方法，避免糞水對(duì)皮膚的刺激，促進(jìn)皮炎愈合。姚翠等[29]對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度刺激性皮炎，使用造口護(hù)膚粉聯(lián)合3M無(wú)痛保護(hù)膜后粘貼造口袋；對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度刺激性皮炎，重復(fù)涂抹造口護(hù)膚粉及噴膜步驟3～4次，再粘貼造口袋；如皮炎面積大、滲液多時(shí)，可選用水膠體敷料，促進(jìn)皮膚愈合。對(duì)合并切口感染、滲液多的患兒，可以選用藻酸鹽等吸收性較強(qiáng)的敷料。黃漫容等[12]針對(duì)造口周圍皮膚凹凸不平及造口凹陷、低平的患兒，應(yīng)用防漏膏填補(bǔ)皮膚表面，選擇凸面底板并佩帶小兒造口專用腰帶；為避免底板翹起脫落，將造口底板的外邊緣相隔1～2 cm放射狀剪開(kāi)長(zhǎng)約1 cm的小缺口，再行粘貼或加用3M透明薄膜將造口底板外側(cè)緣粘貼加固，以上2種方法均可加固造口袋的粘貼效果，延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間。

3.3 毛囊炎及念珠菌感染的護(hù)理

造口周圍皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，伴有局部皮膚紅腫等癥狀，應(yīng)考慮為毛囊炎。更換造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，勿用肥皂水清洗腸造口周圍皮膚，避免使用過(guò)多及黏性過(guò)強(qiáng)的防漏膏。如果毛囊出現(xiàn)膿皰時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗炎藥物[30]。如發(fā)生念珠菌感染時(shí)，可選用2%碳酸氫鈉溶液清潔皮膚。避免應(yīng)用粘貼式造口袋，局部應(yīng)用抗真菌類藥物[31]。此外，提高患兒機(jī)體免疫力對(duì)預(yù)防毛囊炎具有積極意義。

3.4 過(guò)敏性皮炎的護(hù)理

當(dāng)粘貼部位或整個(gè)造口袋有模板樣印跡，表現(xiàn)為紅斑及水泡，應(yīng)考慮為過(guò)敏性皮炎。護(hù)理人員應(yīng)詢問(wèn)患兒家屬患兒有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)于疑似過(guò)敏的患兒，可將小片造口袋或粘膠底板貼于耳后皮膚，觀察24 h，若出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀，立即去除過(guò)敏原，更換其他種類造口用品。過(guò)敏性皮炎程度較輕的患兒可涂外用類固醇藥物，嚴(yán)重者請(qǐng)皮膚科會(huì)診。新生兒不能選用含酒精成分的造口輔助用品[32]。對(duì)造口袋過(guò)敏者，可采用王穎[25]和楊慧玲[26]的替代方法進(jìn)行護(hù)理。

在術(shù)后宣教及操作指導(dǎo)中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)使用適宜的皮膚保護(hù)劑，選用合適造口袋，出現(xiàn)滲漏時(shí)應(yīng)及時(shí)更換造口袋。造口袋口徑裁剪合適，粘貼造口袋時(shí)以掌心按壓底盤(pán)并讓患兒平躺15～20 min，以增強(qiáng)造口底盤(pán)的粘性。患兒家長(zhǎng)應(yīng)盡早熟悉操作流程，積極預(yù)防和治療腸造口周圍皮膚炎。

4 小結(jié)

腸造口周圍皮膚并發(fā)癥重在預(yù)防，一旦發(fā)生須及時(shí)處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解并發(fā)癥的原因、類型及危險(xiǎn)因素，針對(duì)不同類型的并發(fā)癥采取個(gè)體化護(hù)理措施，積極緩解疾病癥狀，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)小兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的影響因素及護(hù)理措施都進(jìn)行了大量的研究，但鑒于國(guó)內(nèi)小兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率仍相對(duì)較高，后續(xù)研究可圍繞小兒腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防展開(kāi)，以降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。