全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的防治進(jìn)展

溫 煥, 徐菊玲, 姚 行, 褚 佳, 吳菲霞, 甘婉玲

(1. 湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市中心醫(yī)院, 浙江 湖州, 313003)

隨著老齡化進(jìn)程的加快，膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的患病率在逐年提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)手術(shù)量也隨之增加，年增長(zhǎng)率達(dá)5.3%～17.0%[1]，目前我國(guó)每年有5～7萬的患者進(jìn)行TKA[2]。TKA是治療終末期膝關(guān)節(jié)病的主要手術(shù)方法，其可以緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形，重建無痛、穩(wěn)定、有功能的關(guān)節(jié)，從而改善患者關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量[3-4]。TKA術(shù)后隱性失血(HBL)是常見現(xiàn)象，HBL失血量占術(shù)后出血總量的50%左右[5]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和術(shù)后康復(fù)。然而，目前TKA術(shù)記錄的失血量通常是術(shù)中出血量和術(shù)后引流量之和，這種計(jì)量方法忽略了外滲到組織間隙和關(guān)節(jié)中的殘余血液，以及由于溶血造成的血紅蛋白丟失等HBL[6]。因此，TKA術(shù)后HBL問題值得關(guān)注，現(xiàn)對(duì)TKA術(shù)后HBL的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為日后更為深入的臨床研究提供參考和建議。

1 概述

1.1 相關(guān)概念

HBL是指在TKA圍術(shù)期采取有效的控制失血措施之后患者仍然出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白低于預(yù)期的現(xiàn)象[7]，主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹及較大面積的瘀斑。HBL的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，目前主要包括組織間隙滲出學(xué)說、溶血學(xué)說及脂肪栓塞學(xué)說等[8]。高福強(qiáng)等[9]進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后肢體腫脹與是否發(fā)生深靜脈血栓無相關(guān)性，而主要與HBL有關(guān)，且有研究認(rèn)為TKA術(shù)后下肢腫脹程度與HBL呈正相關(guān)[6]。

1.2 TKA術(shù)后失血的特點(diǎn)

TKA術(shù)后失血集中在術(shù)后早期，Senthil等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h內(nèi)失血占術(shù)后失血總量的37%，4 h內(nèi)失血占術(shù)后失血總量的55%，第1個(gè)12 h失血占失血總量的84%。闞金慶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血主要集中在術(shù)后3～4 h內(nèi)，與Tai等[12]研究一致，且發(fā)現(xiàn)6 h以后的TKA術(shù)后引流量逐漸減少，出血量占到總出血量的23%。因此，雖然各項(xiàng)研究在手術(shù)技術(shù)、護(hù)理技術(shù)、術(shù)后處理等方面存在差異，其術(shù)后失血量和失血時(shí)間分布會(huì)有所差別，但術(shù)后早期是出血的高峰期，需密切觀察。

1.3 術(shù)后HBL對(duì)患者的危害

有關(guān)報(bào)道[5, 13]顯示，HBL對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)有著嚴(yán)重的影響，尤其是患者術(shù)后血紅蛋白下降會(huì)導(dǎo)致貧血，其中約18.3%的患者需進(jìn)行輸血治療，進(jìn)而造成傷口愈合慢、易感染、恢復(fù)慢等不良影響。同時(shí)HBL會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹，使患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉的開始階段仍處于貧血狀態(tài)，從而延遲患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，造成行走功能恢復(fù)障礙，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。Dhawan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HBL會(huì)增加患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，還有可能增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

2 防治術(shù)后HBL的措施

2.1 術(shù)中減少使用止血帶

TKA術(shù)中使用氣囊壓迫止血帶具有縮短手術(shù)時(shí)間、清晰暴露視野、控制術(shù)中出血等優(yōu)勢(shì)[17]，但其增加術(shù)后出血及血管相關(guān)并發(fā)癥、損傷大腿肌群、延緩術(shù)后康復(fù)等弊端也引起了廣大學(xué)者的關(guān)注[18]。有研究[19]認(rèn)為術(shù)中半程使用止血帶較全程使用止血帶能減少術(shù)后總失血量、HBL、肢體腫脹發(fā)生率。Li等[20]認(rèn)為術(shù)中使用止血帶會(huì)增加術(shù)后的HBL，而不使用止血帶還可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有利于康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥。張永強(qiáng)等[21]對(duì)術(shù)中止血帶的壓力進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著止血帶壓力的增高，患者術(shù)后疼痛更劇烈，患肢腫脹更明顯，因此建議術(shù)中止血帶壓力應(yīng)控制在中壓力以下?？傊?，使用止血帶會(huì)增加HBL、肢體腫脹等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可通過提高手術(shù)技術(shù)減少止血帶使用時(shí)間和壓力。

2.2 術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)

TXA是一種賴氨酸類似物，可以降低術(shù)后總失血量、HBL和肢體腫脹發(fā)生率[22]，但對(duì)于減少HBL的給藥途徑及劑量尚未達(dá)成共識(shí)。在給藥途徑上，Patel等[23]認(rèn)為靜脈用藥可使藥物迅速分布在滑膜及關(guān)節(jié)液中，有利于通過血循環(huán)到達(dá)較為隱匿的血管而減少出血。張權(quán)等[24]卻認(rèn)為局部用藥可減少靜脈用藥所致的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且有助于減少血液丟失，減少關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生。鄭志輝等[25]認(rèn)為靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合用藥在減少術(shù)后失血量、HBL方面效果更顯著。在給藥劑量上，目前TXA的主流用法是在切皮前30 min靜脈滴注10～30 mg/kg。胡旭棟等[26]認(rèn)為靜脈使用TXA劑量為15 mg/kg時(shí)效果更好，而張延杰等[27]認(rèn)為10 mg/kg的劑量更為有效。馮貴喜等[28]發(fā)現(xiàn)TXA高濃度組患者HBL明顯低于低濃度組，同時(shí)輸血率也隨著藥物濃度的增加而降低，與Maniar等[29]認(rèn)為TXA的止血效果與給藥濃度呈正相關(guān)的研究結(jié)論一致?？傊瑹o論何種給藥途徑和在安全濃度范圍內(nèi)的給藥劑量，使用TXA均能降低TKA術(shù)后HBL，但最優(yōu)的給藥方式和給藥劑量仍需繼續(xù)研究。

2.3 避免術(shù)后留置引流管

TKA術(shù)后引流被長(zhǎng)期用來減少關(guān)節(jié)內(nèi)液體聚集，促進(jìn)傷口愈合。但有報(bào)道[30]顯示，不放置引流管并不增加血腫的機(jī)會(huì)，并且便于患者術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)積血的吸收。任國(guó)清等[31]研究得出留置與不留置引流管，患者患膝腫脹程度及皮膚瘀斑面積并無明顯區(qū)別。Zhou等[32]發(fā)現(xiàn)引流組在減少術(shù)后HBL方面優(yōu)于非引流組，但考慮到非引流組在減少總失血量、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間等方面更具優(yōu)勢(shì)，故不推薦術(shù)后留置引流。因此，是否留置引流管要根據(jù)患者術(shù)中情況，盡量減少不必要的引流。

2.4 術(shù)后局部冷療

冷療又稱為冷敷，可有效減少TKA術(shù)后HBL，達(dá)到止痛、消腫、止血的目的[33]。有學(xué)者[34]認(rèn)為持續(xù)冷療可有效控制血管收縮及痙攣時(shí)間，在一定時(shí)間內(nèi)維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而減少局部滲血，消除腫脹。徐曉華等[35]發(fā)現(xiàn)持續(xù)冷療較間斷冷療更有助于減輕術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹，間接證明了持續(xù)冷療可有效減輕術(shù)后HBL。另有學(xué)者認(rèn)為，間斷冷療因可避免持續(xù)冷療帶來的“繼發(fā)效應(yīng)”而優(yōu)于持續(xù)冷療。余志群等[36]認(rèn)為單次冷療應(yīng)≤1 h，重復(fù)冷療間隔應(yīng)≥1 h，才能使組織更好的復(fù)原。洪藝[37]采用芒硝外敷法結(jié)合加壓冷療，發(fā)現(xiàn)可明顯減少術(shù)后HBL，減輕肢體腫脹程度。Adie等[38]對(duì)TKA術(shù)后冷療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為有規(guī)律的間斷冷療對(duì)患者有更大的益處。

2.5 術(shù)后采取屈曲體位

TKA術(shù)后患肢屈曲體位在減少HBL方面優(yōu)于伸直位已達(dá)成共識(shí)，其可能的機(jī)制是膝關(guān)節(jié)屈曲位能降低靜脈血管張力，促進(jìn)靜脈血液回流，從而減少HBL、減輕肢體腫脹。但在屈曲角度和維持時(shí)間方面仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在安置角度上，Yang等[39]采取術(shù)后72 h膝關(guān)節(jié)屈曲30°的方法，證明屈曲組在術(shù)后HBL、膝關(guān)節(jié)腫脹和瘀斑范圍等方面明顯低于伸膝組。而Liu等[40]認(rèn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲45°能有效減少HBL、減輕肢體腫脹。宋志勇[41]認(rèn)為術(shù)后6 h膝關(guān)節(jié)屈曲60°能明顯降低術(shù)后總失血量、HBL，同時(shí)并不增加患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及影響患肢功能。在安置時(shí)間上，Napier等[42]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲60°，維持6 h較3 h顯著減少術(shù)后出血，但未明顯減輕術(shù)后肢體腫脹、疼痛，并且屈曲時(shí)間過長(zhǎng)(>6 h)，有4.7%的患者在術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查中出現(xiàn)下肢感覺神經(jīng)病變。Faldini等[43]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，TKA術(shù)后屈曲體位需達(dá)到48～72 h才可以有效減少術(shù)后失血量，時(shí)間太短可能不起作用?？傊?，TKA術(shù)后患肢屈曲體位能有效減少HBL，但何種屈曲角度和維持時(shí)間效果最佳仍值得商榷。

3 總結(jié)與展望

隨著術(shù)中止血帶使用、TXA使用、引流管留置、局部冷療、術(shù)后體位安置等措施的不斷改進(jìn)，TKA術(shù)后HBL問題已得到較好的控制，但仍無法避免。綜上所述，術(shù)中應(yīng)盡量減少止血帶的使用時(shí)間和壓力、合理使用TXA，并根據(jù)患者術(shù)中情況減少不必要的引流管留置；術(shù)后應(yīng)采取有規(guī)律的間斷冷療和肢體屈曲以減少失血量。然而，術(shù)中TXA的最佳給藥途徑和劑量，以及在結(jié)合患者主觀感受和客觀指標(biāo)的基礎(chǔ)上明確TKA術(shù)后最佳屈曲角度和維持時(shí)間，這些問題有待進(jìn)一步研究。因此，TKA術(shù)后HBL仍是值得關(guān)注的問題，期待未來進(jìn)行更深入的研究，以期在實(shí)踐中取得更大突破。