14例PICC導管相關性靜脈血栓原因分析及護理

葉 琳

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 靜脈輸液治療護理中心, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有安全可靠、操作方便、留置時間長等優(yōu)點，廣泛應用于腫瘤化療、多通道輸液、血流動力學監(jiān)測及需要長期輸液治療的患者中[1]。導管相關性靜脈血栓是PICC置管后的嚴重并發(fā)癥，是由血管內(nèi)膜受損、血流減慢、血液高凝等因素導致導管附壁或相應血管內(nèi)壁出現(xiàn)血凝塊，形成血栓，分為有癥狀型和無癥狀型。血栓的形成不僅影響患者的治療，增加患者的痛苦，而且一旦栓子脫落至重要器官可能導致栓塞，甚至引起死亡，搶救難度大[2]。本研究總結14例患者PICC相關性靜脈血栓的形成原因和護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本院2018年1月—2019年1月PICC置管1 381例，均由輸液治療中心具有省級靜脈輸液治療?？谱o士資質(zhì)的護士完成，導管類型為三向瓣膜式 PICC單腔4 Fr導管和雙腔5 Fr PowerPICC導管。其中14例患者置管側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛、局部皮膚發(fā)紅等表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為導管相關性靜脈血栓。14例患者年齡45～80歲；男9例，女5例；白血病3例，胃癌2例，食管癌2例，肺癌2例，卵巢癌1例，腸癌1例，休克1例，支氣管擴張1例，腦出血1例；置管后1個月內(nèi)發(fā)生血栓10例，1～3個月內(nèi)發(fā)生4例；D-二聚體升高13例。14例血栓患者均囑臥床休息，病情允許的條件下加強飲水，予低分子肝素鈣4 100 IU間隔12 h皮下注射，抗凝治療2周，口服華法林抗凝治療1～3個月。治療結束復查彩色多普勒超聲示血栓機化，酸脹、疼痛、局部皮膚改變等癥狀緩解，均未發(fā)生血栓脫落、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。1 例患者無法耐受化療，1例患者后續(xù)治療可以不使用導管，2例均要求拔管，上肢靜脈彩超確定血栓機化后給予拔管，拔管后患者無任何不適；12例保留導管至治療結束。

2 護理

2.1 導管相關性靜脈血栓形成原因分析

2.1.1 血液高凝狀態(tài)： 腫瘤患者是PICC導管使用最多的人群，腫瘤細胞易誘發(fā)血小板聚集及釋放促凝因子，使血液呈高凝狀態(tài)。腫瘤患者置管后需接受化療，化療會損傷血管內(nèi)膜，使抗凝物質(zhì)活力降低，加重患者的高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓[3]。14例患者中有11例為腫瘤患者，均需行化療，其中13例D-二聚體升高，血液處于高凝狀態(tài)。此外，化療后部分患者出現(xiàn)胃腸道反應，使體內(nèi)水分丟失過多，血液黏滯度增加，從而促進血栓的形成[4]。本研究3例患者化療后腹瀉(平均5次/d)，2例患者因化療食欲差而不愿意進食及飲水。

2.1.2 血管內(nèi)膜損傷： 5例患者有PICC置管史，其中3例在同一靜脈進行二次置管，長期留置導管，對血管內(nèi)膜造成持續(xù)性的摩擦及刺激，30 d內(nèi)3例患者置管側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛，血栓形成。置管過程中反復穿刺及調(diào)整導管均會刺激損傷血管內(nèi)膜，導致血管內(nèi)膜毛糙，引起血栓。4例患者置管中出現(xiàn)原發(fā)性異位，反復調(diào)整送管；1例患者為第8次置管，血管條件差，置管時反復調(diào)整體位和方法進行送管，送管次數(shù)多達10余次。

2.1.3 血液流速減慢： PICC導管置入后會占據(jù)相應血管的容積，使血液流速減慢，引起血栓。護士需指導患者進行置管側(cè)手臂的日?；顒?，促進血液循環(huán)。本研究中1例患者意識昏迷，不能進行主動功能鍛煉，且陪護的家屬經(jīng)常輪換，未做好交接；3例患者使用化療藥物后全身乏力，未按要求主動活動。PICC尖端理想位置為上腔靜脈中下1/3處，此處血液流速快，能將藥物快速稀釋，減少藥物的刺激，血栓的發(fā)生率相對其他靜脈較低。1例患者帶管過程中發(fā)生繼發(fā)性異位，維護過程中導管連續(xù)2周出現(xiàn)抽回血困難，護士未引起重視，在置管后第4周導管完全堵塞，患者主訴頸部不適，溶栓成功后X線提示導管尖端位于右頸內(nèi)靜脈內(nèi)，超聲顯示頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)附壁血栓。

2.2 護理措施

2.2.1 置管側(cè)肢體的護理： 上肢靜脈彩超確定血栓后，13例患者停止經(jīng)PICC導管輸注所有藥物，1例患者因治療需要，除化療藥物外其他藥物均采用外周靜脈留置針輸注。14例患者置管側(cè)肢體均出現(xiàn)了不同程度的腫脹及疼痛，治療期間每班測量雙側(cè)上肢肘上10 cm處的臂圍，觀察疼痛、皮溫及動脈搏動等情況，并做好記錄。囑患者臥床休息，使用R型枕坡形抬高置管側(cè)肢體，高于心臟水平，避免患肢受壓及下垂。指導9例清醒患者做患肢的主動抓握拳活動，2例昏迷患者指導其家屬給予被動的抓握拳活動，6次/d，30個/次，促進血液循環(huán)，減輕患肢腫脹。告訴患者手臂可正常進行日常活動，但避免負重及大范圍的活動。2例患者確診血栓后，醫(yī)囑予尿激酶靜脈滴注溶栓治療，3 d內(nèi)禁止手臂的活動。1例頸內(nèi)異位導致右側(cè)頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)血栓的患者指導其軸線翻身，避免頭部大范圍甩動，禁止局部按摩。

2.2.2 抗凝的護理： 腫瘤患者出現(xiàn)導管相關性靜脈血栓時，常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝治療，非腫瘤患者或不能使用低分子肝素鈣的患者使用華法林抗凝治療至少持續(xù)3個月[5]。12例血栓患者皮下注射低分子肝素鈣期間，每周監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能2次，出院后改用口服華法林每周監(jiān)測凝血功能1次，密切觀察服藥期間患者出凝血時間及有無出血癥狀及表現(xiàn)。

2.2.3 溶栓的護理： 3例患者確診血栓后遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，停用PICC導管后，指導責任護士在置管側(cè)肢體使用外周靜脈留置針輸注溶栓藥物，其他藥物在健側(cè)重新穿刺留置針輸注，以減輕患肢的負擔。溶栓后黏附在血管壁的栓子松動，易脫落，禁止按摩患肢，密切觀察患者腫脹、疼痛程度、局部皮膚顏色變化并做好記錄和交接班。密切觀察患者有無胸悶、心悸、胸痛等肺栓塞表現(xiàn)。溶栓過程中容易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，應密切觀察患者的意識、生命體征及瞳孔，注意PICC穿刺點周圍有無青紫滲血、牙齦有無出血、皮膚有無瘀斑、是否出現(xiàn)嘔血或黑便。

2.2.4 飲水護理： 病情允許條件下，鼓勵患者多飲水，每日2 000 mL。5例患者化療后胃腸道反應較重，大量飲水后出現(xiàn)惡心、嘔吐，指導其少量多次飲水，每次100～200 mL，飲水后采取坐位或站立，避免臥位后反流引起嘔吐。溶栓期間指導患者進食水果蔬菜等粗纖維食物，以防便秘的發(fā)生。

3 討論

PICC在臨床使用越來越廣泛，腫瘤患者的化療、危重癥患者的多通道輸液、長期臥床患者的持續(xù)輸液都離不開PICC的應用。在帶管過程中由于患者、醫(yī)護人員等因素都可能引起導管相關性靜脈血栓，導致患者的不適，延長治療時間。PICC置管后要密切觀察患者是否有置管側(cè)手臂腫脹、疼痛以及肩膀酸痛等靜脈血栓表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應綜合評估病情、治療需求、導管使用情況等積極給予處理，減少患者的痛苦，延長導管留置時間，提高導管使用的安全性。