多節(jié)段非連續(xù)性脊柱骨折手術(shù)治療研究進(jìn)展

趙波捷，胡 勇

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

隨著社會的高速發(fā)展和交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，多節(jié)段非連續(xù)性脊柱骨折（MNSF）的發(fā)生率呈上升趨勢，主要由高空墜落、交通事故及重物砸擊等暴力因素造成［1］。暴力直接造成的第一處骨折為原發(fā)傷，此處骨折往往嚴(yán)重，力繼續(xù)向上下傳導(dǎo)過程中，由于某種原因停留在另一椎體，造成相鄰或間隔的繼發(fā)脊柱骨折；原發(fā)損傷多為爆裂骨折并常伴有脫位，繼發(fā)損傷部位常無神經(jīng)損傷或損傷癥狀被原發(fā)損傷造成的神經(jīng)癥狀所掩蓋［2］。MNSF在急性脊柱創(chuàng)傷中的發(fā)生率高達(dá)20%，高能量暴力導(dǎo)致的MNSF達(dá)94%［1，3］，有研究報道胸段聯(lián)合腰段發(fā)生率最高［3］，還有研究報道頸段聯(lián)合胸段骨折發(fā)生率最高，尤其在青年中，且神經(jīng)損傷發(fā)生率也更高［4］。有報道稱，MNSF原發(fā)傷以頸椎單純壓縮性骨折多見（47.1%），繼發(fā)部位以胸腰椎（T11～ L2）多見，爆裂型骨折繼發(fā)損傷節(jié)段最多（平均3.2個節(jié)段）［5］。

同時伴隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性MNSF也逐漸增多。骨質(zhì)疏松性MNSF既有陳舊性又有新鮮的壓縮性骨折，存在多處椎體的楔形變，此類骨折往往由不經(jīng)意的輕微外力造成。

對于MNSF的定義國內(nèi)外存在差異，國內(nèi)學(xué)者廣泛接受除棘突和橫突外的≥2個非相鄰的脊柱節(jié)段發(fā)生骨折為MNSF［6］；國外學(xué)者則認(rèn)為，2個損傷節(jié)段之間至少存在1個完整的功能單位為MNSF［7-9］。本文通過分析國內(nèi)外MNSF治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對MNSF的診斷、手術(shù)治療等進(jìn)行梳理，綜述如下。

1 診 斷

MNSF具有致傷能量大、致傷因素復(fù)雜、合并傷多且重及易漏診或延遲診斷等特點［6］。Wittenberg等［6］報道MNSF漏診或延遲診斷率為23.1%；季承等［10］的研究中，30例患者中有6例7個節(jié)段出現(xiàn)延遲診斷（20%）。故對高能量損傷導(dǎo)致的脊柱骨折需行全脊柱X線檢查，必要時行CT或MRI檢查［1］；對于危重患者，邊處理危及生命的癥狀邊診斷，仔細(xì)檢查全脊柱有無局部畸形或軟組織腫脹壓痛，以及神經(jīng)系統(tǒng)體征；如檢查中發(fā)現(xiàn)脊柱多處壓痛、叩痛或神經(jīng)損傷平面與脊柱骨折節(jié)段不符合，應(yīng)考慮MNSF的可能，可疑處加攝脊柱正側(cè)位X線片。Kanna等［11］報道，在漏診的患者中約20%的患者存在不穩(wěn)定的脊柱骨折，需要醫(yī)者對MNSF有充分的認(rèn)識和判斷，細(xì)心、全面地進(jìn)行體格檢查，不滿足于一處脊柱骨折的診斷尤為重要。

2 治 療

2.1 治療原則

MNSF的治療主要從椎管解壓、恢復(fù)正常脊柱序列及重建脊柱穩(wěn)定性方面入手，在重建脊柱穩(wěn)定性方面，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有一定優(yōu)勢，特別是應(yīng)用于胸腰椎骨折［12］。對于骨質(zhì)疏松型MNSF患者，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）從患者疼痛緩解、住院時間及醫(yī)療費用方面均優(yōu)于椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對無神經(jīng)損傷、椎體高度丟失＜1/3及脊柱穩(wěn)定的患者，楊明等［13］建議非手術(shù)治療；對于不穩(wěn)定性骨折，即有不同程度的脊柱后部結(jié)構(gòu)斷裂，前中柱損傷，后凸畸形＞ 20°，椎體高度丟失＞ 50%，CT或MRI示椎管占位率＞ 50%、椎體脫位和脊髓受壓迫的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療，及時行減壓、植骨和內(nèi)固定。研究顯示，早期手術(shù)可恢復(fù)中柱的穩(wěn)定性，糾正后凸畸形，對防止后凸畸形加重和遲發(fā)性神經(jīng)損傷有重要意義［14-16］。Wittenberg等［6］認(rèn)為，手術(shù)治療便于患者早期活動，減少脊柱后凸畸形的發(fā)生，建議所有不穩(wěn)定的損傷節(jié)段均行手術(shù)固定。Acaroglu等［17］認(rèn)為，除患者全身情況差不能耐受手術(shù)或僅為穩(wěn)定性骨折外，其余患者應(yīng)積極采取一期堅固內(nèi)固定。筆者和眾多學(xué)者觀點一致，對于必須手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)，并從整體觀察脊柱形態(tài)，選擇合適的入路及固定方式，維持脊柱整體力學(xué)平衡，MNSF的手術(shù)適應(yīng)證較單發(fā)性脊柱骨折可適當(dāng)放寬。

對于骨質(zhì)疏松性MNSF，國內(nèi)較多學(xué)者建議采用PKP或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療，可減輕患者的腰背痛等，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨質(zhì)疏藥物松治療可進(jìn)一步提高患者的預(yù)后水平［18-20］。Lehman等［21］報道認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性MNSF多為壓縮性骨折，非手術(shù)治療效果良好；美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）臨床實踐指南推薦對急性（0 ～ 5 d）骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折伴神經(jīng)功能完好的患者加用降鈣素，且不推薦對椎體壓縮性骨折行PVP。同時Lehman等［21］針對內(nèi)固定手術(shù)方式（植骨、螺釘方向和螺釘數(shù)量等）提出了骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的10個手術(shù)建議，以改進(jìn)患者術(shù)后療效。Anderson等［22］的Mate分析認(rèn)為，骨水泥灌注可以緩解疼痛、加強功能恢復(fù)、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。也有報道認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性MNSF手術(shù)治療效果與年齡無關(guān)，總?cè)诤下氏喈?dāng)［23］。Radi等［24］報道1例由于性腺機(jī)能減退導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性MNSF患者（37歲），采用PKP對新鮮骨折進(jìn)行處理，并進(jìn)行全身內(nèi)分泌治療，結(jié)果顯示，患者背痛消失并在隨訪時間內(nèi)未出現(xiàn)新的骨折。筆者認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性MNSF的治療可根據(jù)病情選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，手術(shù)治療時聯(lián)合全身抗骨質(zhì)疏松藥物治療可從根本上減少再骨折機(jī)會及改善預(yù)后。

2.2 手術(shù)時機(jī)

Cenigs等［25］認(rèn)為在患者受傷后8 h內(nèi)手術(shù)有利于患者住院時間及并發(fā)癥的減少；郭慶山等［26］對于不穩(wěn)定骨折及脊髓損傷患者也提倡爭取在傷后8 h內(nèi)手術(shù)治療。筆者亦認(rèn)為盡早手術(shù)可為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)提供條件，縮短住院時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；對于無法早期手術(shù)的患者，待生命體征平穩(wěn)后手術(shù)，有利于骨折復(fù)位和減壓，降低術(shù)中大出血和腦脊液漏的發(fā)生率。

由于造成MNSF的暴力往往很大，合并傷也往往較嚴(yán)重，國內(nèi)報道中21.7% ～ 53.4%的患者合并有休克和顱腦損傷［27-28］。若合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如腦組織挫傷、休克、血胸和氣胸及內(nèi)臟破裂等，需要優(yōu)先處理合并傷，在處理合并傷的同時或者待患者生命體征平穩(wěn)后，對能夠耐受及術(shù)前條件準(zhǔn)備充分的MNSF患者行手術(shù)治療。

對于骨質(zhì)疏松MNSF，F(xiàn)iranescu等［23］認(rèn)為早期（＜ 9周）的骨質(zhì)疏松性骨折只有在特殊情況下才建議行PVP治療。Chen等［29］的研究報道，骨質(zhì)疏松相關(guān)的脊柱骨折不及時治療可能會造成更高的遠(yuǎn)期死亡率。Lehman等［21］報道，傷后＞12周的手術(shù)存在更大概率導(dǎo)致術(shù)后長時間疼痛的可能，也更有可能導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳，建議經(jīng)4 ～ 6周的抗骨質(zhì)疏松藥物治療后行手術(shù)治療，術(shù)后請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后繼續(xù)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2.3 手術(shù)方案

若頸椎MNSF僅僅累及前中柱，對于上頸椎而言，采用頸椎前路手術(shù)合理安全，可對椎管充分減壓。季承等［10］對2例MNSF患者頸椎節(jié)段行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，患者神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)。筆者亦認(rèn)為一期手術(shù)固定穩(wěn)定性最差的節(jié)段，有利于早期功能鍛煉及護(hù)理，減少住院時間及并發(fā)癥發(fā)生。頸椎后路手術(shù)由于不易固定、術(shù)后頸椎活動功能受限等原因使用較少，但當(dāng)出現(xiàn)后柱不穩(wěn)定或者壓迫同時來自于后方時，必須采用頸椎后路手術(shù)或前后聯(lián)合入路手術(shù)治療?？到ㄆ降龋?0］報道17例上頸椎合并下頸椎損傷患者行一期前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)后Frankel分級及日本骨科學(xué)會（JOA）評分均有不同程度的改善。

胸腰段MNSF，椎管內(nèi)占位率＜ 40%伴/不伴神經(jīng)功能障礙，可采用后路內(nèi)固定融合術(shù)治療；后路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)簡單，創(chuàng)口較小，椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性好，并且后外側(cè)植骨可提供三維矯形，固定可靠，使后縱韌帶伸展，間接復(fù)位前方移位的骨塊，恢復(fù)脊柱的序列和穩(wěn)定性，這是其他內(nèi)固定方式所不能達(dá)到的［14］。郭慶山等［26］采用后路椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療8例胸腰段MNSF患者，術(shù)后腰背痛2例，認(rèn)為后路植骨能防止內(nèi)固定失效和矯正角度丟失，減少遲發(fā)性腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

胸腰段爆裂性骨折，需切除部分脊柱后路結(jié)構(gòu)，會使得本就不穩(wěn)定的前中柱更加不穩(wěn)定，所以對于椎管內(nèi)占位率＞ 40%的椎體爆裂性骨折合并脊髓損傷的患者可行前路減壓植骨融合，術(shù)后植骨融合率高，減少術(shù)后繼發(fā)性后凸畸形的產(chǎn)生。前后聯(lián)合入路手術(shù)的復(fù)位及固定效果最佳，但創(chuàng)傷過大，且術(shù)中患者體位的變動可能會造成脊髓進(jìn)一步損傷。筆者認(rèn)為胸腰椎MNSF在一期后路的基礎(chǔ)上決定是否行前路手術(shù)，而頸椎MNSF可在一期前路的基礎(chǔ)上決定是否行后路手術(shù)。Thomas等［31］報道1例腰椎MNSF患者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療，L2和L4椎體壓縮率均為75%，神經(jīng)功能C級，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)至D級，存在輕微慢性腰背痛。也有報道采用長節(jié)段固定治療胸腰椎MNSF，術(shù)后傷椎高度恢復(fù)良好，且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及后遺癥［32］。

對于骨質(zhì)疏松性MNSF的治療，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，需要對患者進(jìn)行整體抗骨質(zhì)疏松藥物治療，從根本上降低骨折概率；國內(nèi)學(xué)者傾向于在整體抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用PKP或PVP治療，而國外學(xué)者對于手術(shù)治療并不積極。魯常勝等［20］分別采用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性MNSF，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，PKP與PVP在緩解疼痛及改善功能方面無顯著差異。PVP操作相對簡單，PKP雖操作復(fù)雜，但恢復(fù)骨折節(jié)段高度及減少滲漏方面優(yōu)于PVP，可根據(jù)患者病情選擇性使用。Davies等［33］建議PKP及PVP僅用于藥物治療后不愈合的進(jìn)行性疼痛患者，及臨床癥狀與影像學(xué)診斷一致的患者。

2.4 內(nèi)固定和減壓

由于國內(nèi)外MNSF定義不同，采取的治療方式也存在差別，對于2個部位均需要手術(shù)治療的患者，唐三元等［34］提出A型（間隔≤2個正常節(jié)段的2處骨折）患者可行長節(jié)段固定，C型（≥3處骨折）和部分B型（間隔≥3個正常節(jié)段的2處骨折）患者可行短節(jié)段固定或單節(jié)段固定。國外學(xué)者對于中間完整節(jié)段≤4個節(jié)段的MNSF行長節(jié)段固定（1處固定），對于中間完整節(jié)段≥5個節(jié)段的MNSF行分開固定（2處固定）［8］。Sebastian等［35］報道1例MNSF合并強直性脊柱炎的患者，為獲得良好的固定及減少出血量行枕頸經(jīng)皮螺釘聯(lián)合胸腰段開放椎弓根螺釘（C0～ T3）聯(lián)合T5～ L1經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，患者術(shù)后恢復(fù)良好。Salehani等［9］對游離脊柱節(jié)段（B型骨折）行傷椎上3個正常椎體至下2個正常椎體長節(jié)段固定，患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性不滿意，認(rèn)為需要前后路聯(lián)合固定才能維持脊柱的穩(wěn)定。有研究表明，長節(jié)段內(nèi)固定在屈曲及左右側(cè)曲方向上的活動度比短節(jié)段固定顯著減少，而在軸向旋轉(zhuǎn)方向上差異無統(tǒng)計學(xué)意義［36］。長節(jié)段固定術(shù)后脊柱活動受限，但其支撐作用強，對預(yù)防并發(fā)癥起到積極作用；短節(jié)段內(nèi)固定可保留脊柱的活動單位，手術(shù)創(chuàng)傷小，但可引起相鄰2個正常椎體之間出現(xiàn)縱向負(fù)荷集中，有可能使椎體發(fā)生進(jìn)一步損傷并導(dǎo)致椎間盤退行性變，還可能引起間隔的正常椎體之間出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)。筆者認(rèn)為，如2個不穩(wěn)定骨折部位相隔1個正常椎體，可以選擇長節(jié)段固定；相隔≥2個正常椎體可選擇短節(jié)段固定；對于游離節(jié)段，不管間隔幾個節(jié)段，前后路固定聯(lián)合長節(jié)段固定可以維持脊柱矢狀面穩(wěn)定性及維持椎體正常生理曲度。

對于是否減壓，何大新等［16］認(rèn)為如果患者有神經(jīng)損傷癥狀，可行椎板切除減壓，清除或者復(fù)位椎管內(nèi)骨塊，但劉沂等［37］認(rèn)為，后路手術(shù)均不行椎板切除減壓，以免進(jìn)一步損傷脊柱穩(wěn)定性，其認(rèn)為骨折晚期的穩(wěn)定性基本依靠骨折部位自身的骨性連接，而減壓需要切除椎板和一定的關(guān)節(jié)突，雖然有植骨融合，但其作用的不確定性可能對于后期的穩(wěn)定性有影響。脊柱骨折的解剖復(fù)位是對大部分患者神經(jīng)減壓的最佳方法，如在復(fù)位后神經(jīng)癥狀仍存在，則必須考慮進(jìn)一步手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，對于有神經(jīng)癥狀的患者，以椎管占位1/3為界限來確定是否減壓，而對于沒有神經(jīng)癥狀的患者來說，則把是否減壓的標(biāo)準(zhǔn)提升到40%，這在臨床上比較難把握，主要靠臨床醫(yī)師經(jīng)驗判斷［27］。術(shù)前確定造成脊髓損傷的主要節(jié)段非常重要，不能盲目減壓，以免造成脊柱的不穩(wěn)定。對于骨質(zhì)疏松性MNSF較少選擇減壓和/或內(nèi)固定［21］。

2.5 復(fù)位和植骨

骨折椎體可能存在一定的空隙和/或終板中央塌陷，骨折部位缺乏骨的連續(xù)結(jié)構(gòu)，對于骨折的愈合不利，通過后路固定可以使椎體盡量恢復(fù)至正常高度，為其形成骨連接創(chuàng)造一定的條件。椎體復(fù)位與恢復(fù)正常的脊柱序列及重建脊柱穩(wěn)定性這兩個目標(biāo)息息相關(guān)，筆者認(rèn)為椎體復(fù)位是十分關(guān)鍵的，要盡可能地恢復(fù)椎體高度。

對于嚴(yán)重的MNSF，有學(xué)者認(rèn)為如損傷椎體內(nèi)固定后復(fù)位好，椎板未切或半切者可不予植骨，保留脊柱運動單位活動度［27］；亦有學(xué)者認(rèn)為后路植骨能防止內(nèi)固定失效和矯正角度丟失，減少遲發(fā)性腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生［26］。筆者認(rèn)為，椎弓根螺釘與脊柱生物力學(xué)的需求最為匹配，椎間植骨后椎弓根加壓固定獲得了三柱固定，達(dá)到即時穩(wěn)定。在行后路內(nèi)固定的同時進(jìn)行椎板間或橫突間、關(guān)節(jié)突間植骨融合，可增加術(shù)后脊柱恢復(fù)穩(wěn)定的可能性，盡管會減少脊柱的活動度以及脊柱的運動單位。

3 結(jié) 語

重建生物力學(xué)穩(wěn)定和有效的神經(jīng)減壓是MNSF治療目標(biāo)。手術(shù)時機(jī)的選擇很多情況下不僅決定了住院時間、術(shù)中出血量等，也決定著術(shù)后療效。目前，大多MNSF文獻(xiàn)為回顧性研究，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要更多的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究評價減壓植骨、手術(shù)時機(jī)等對于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、是否出現(xiàn)慢性腰背痛等情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，為以后進(jìn)一步指導(dǎo)治療提供證據(jù)。