醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證中的問題與對(duì)策

何 琴 琴

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 法學(xué)院，北京100081)

近幾年，因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)生治療的行為不滿意從而打砸醫(yī)院、傷害醫(yī)生的事件不斷發(fā)生：北大醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生遭患者和家屬群毆，哈爾濱醫(yī)科大實(shí)習(xí)醫(yī)生被殺害，北京同仁醫(yī)院主治醫(yī)師被刺傷。一例例血案駭人聽聞，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)到了一個(gè)尷尬的地步。不能否認(rèn)，醫(yī)療糾紛(本文所指的醫(yī)療糾紛特指就醫(yī)過程中發(fā)生的糾紛)是一個(gè)社會(huì)問題。醫(yī)療糾紛的處理涉及范圍廣、面積大，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)系統(tǒng)性的問題，需要多個(gè)機(jī)關(guān)的聯(lián)合協(xié)助。其中訴訟機(jī)制為糾紛解決提供了一個(gè)明晰責(zé)任的平臺(tái)，司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起公正、為民的角色。但在醫(yī)療糾紛中，因其較強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)療中的鑒定問題成為解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(下稱《醫(yī)療損害司法解釋》)于2017年12月14日起施行，這一規(guī)定是人民法院在總結(jié)多年醫(yī)療審判實(shí)務(wù)的基礎(chǔ)上，對(duì)審判經(jīng)驗(yàn)的歸納和理論問題的回應(yīng)。之后，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(下稱《醫(yī)療糾紛條例》)又對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行闡釋。近期，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)與司法部起草了《醫(yī)療損害鑒定管理辦法(征求意見稿)》(下稱《辦法》)，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療損害鑒定工作相關(guān)要求，并向社會(huì)公開征求意見。《辦法》對(duì)于醫(yī)療損害鑒定意見的規(guī)范具有重要指導(dǎo)作用。[1]2019年5月6日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)司發(fā)布通告，將《辦法》列入2019年需要完成制定的部門規(guī)章。本文擬在此背景下就醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的問題進(jìn)行分析。

一、醫(yī)療損害鑒定制度

(一)鑒定與鑒定意見

隨著審判中專業(yè)問題的日益增多，鑒定在司法實(shí)踐中的運(yùn)用越來越頻繁。民事訴訟中的鑒定包括文書鑒定、醫(yī)學(xué)鑒定、痕跡鑒定等多種形式的鑒定。[2]151鑒定意見即通過鑒定做出的判斷和意見，其作為證據(jù)的特殊之處在于其特殊的操作步驟，因此應(yīng)將其認(rèn)定為“過程型證據(jù)”。我們可以從兩個(gè)方面來理解鑒定意見：一是相關(guān)人員使用專業(yè)的知識(shí)或設(shè)備對(duì)案件材料實(shí)施技術(shù)性操作，以便解決專業(yè)問題的過程；二是通過一定的方式把以鑒定方式獲知的內(nèi)容傳達(dá)、表述出來的意見或結(jié)論內(nèi)容。[3]83

2014年《中國華人民共和國民事訴訟法》(下稱《民訴法》)做出修訂，把“鑒定結(jié)論”的有關(guān)表達(dá)修改為“鑒定意見”，從“結(jié)論”到“意見”的這一改變，意義在于經(jīng)鑒定產(chǎn)生的“結(jié)論”和其他證據(jù)并無不同。在一個(gè)案件中，鑒定意見僅僅是證據(jù)的一種形式，必須通過雙方當(dāng)事人的質(zhì)證才能成為定案的依據(jù)。而鑒定人和其機(jī)構(gòu)都無法據(jù)此做出結(jié)論，鑒定意見的采信與否最終應(yīng)當(dāng)由法官做出決斷。

鑒定因其專業(yè)性，使得通過這種技術(shù)性操作獲得的證據(jù)具有較強(qiáng)的客觀性和可靠性，較容易得到訴訟當(dāng)事人的認(rèn)可。但另一方面，鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)程度在現(xiàn)實(shí)中參差不齊以及鑒定過程中存在多種多樣的可變因素，為當(dāng)事人質(zhì)疑鑒定意見留下了一定的余地，如何解決圍繞鑒定產(chǎn)生的爭議也由此成為民事訴訟中一個(gè)重要的問題。

(二)醫(yī)療損害鑒定意見

有關(guān)醫(yī)療損害的規(guī)定可見于《侵權(quán)責(zé)任法》，其中第54條有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定反映出醫(yī)療損害的含義。該條文表明醫(yī)療損害是指患者在診療過程中因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)受到的人身、財(cái)產(chǎn)或精神上的損害。[4]3醫(yī)療糾紛案件涉及醫(yī)患兩大群體的權(quán)益糾葛，相較于一般損害呈現(xiàn)出較為明顯的特殊性。一般而言，呈現(xiàn)出以下特征：第一，高度專業(yè)性。在這一領(lǐng)域中，人員具有專業(yè)性，技術(shù)具有復(fù)雜性，對(duì)于具體問題的認(rèn)識(shí)和判斷需要長期的醫(yī)學(xué)知識(shí)積累和臨床經(jīng)驗(yàn)；第二，不確定性。這種不確定性不僅表現(xiàn)在生物體本身的復(fù)雜性、患者本身的身體因素上，還表現(xiàn)在醫(yī)療行為與治療后果的因果關(guān)系上；第三，侵襲性。單從行為本身來看，診療過程中往往需要侵入被治療者的身體，對(duì)患者的身體有一定的損害性，從某種程度上說，治療是以損害一定健康換來更大的健康的過程。[5]5

在明確醫(yī)療損害鑒定之前，需明確以下兩個(gè)概念：一是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，二是司法鑒定。2002年9月1日生效的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。而不久之后的《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱為《參照通知》)又規(guī)定了司法鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療鑒定中的作用。此后，開啟了醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定、司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛的“雙軌制”局面，且兩個(gè)機(jī)構(gòu)鑒定的依據(jù)分別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》。《侵權(quán)責(zé)任法》的生效之后，最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》(以下簡稱《適用通知》)第3款對(duì)“雙軌制”問題進(jìn)行了回應(yīng)，將上述鑒定統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定。自此，“醫(yī)療損害鑒定”第一次以立法的形式確立下來，同時(shí)回應(yīng)了實(shí)務(wù)中存在的醫(yī)療糾紛案件案由二元化和賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化的問題。但“雙軌制”的問題未從根本上得到改善，仍保留了兩個(gè)機(jī)構(gòu)鑒定的制度，鑒定的依據(jù)和程序完全不相同。而2017年《醫(yī)療損害司法解釋》也回避了這一問題，對(duì)于鑒定人的確定和選取，“應(yīng)當(dāng)從具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家中確定”，醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)的專家都可能成為醫(yī)療損害的鑒定人，對(duì)于上述問題仍無明確的應(yīng)對(duì)方法。

醫(yī)療損害鑒定指鑒定機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家，對(duì)醫(yī)療糾紛中的專門性問題進(jìn)行專業(yè)技術(shù)分析和判斷，并出具鑒定意見的活動(dòng)。[6]在醫(yī)療糾紛案件中，需要鑒定的專門性問題包括死因、傷殘等級(jí)、營養(yǎng)期限、護(hù)理依賴程度，以及醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系及過錯(cuò)參與度等。[7]需要鑒定的事項(xiàng)因案情的不同而有所不同，但醫(yī)療過錯(cuò)鑒定和因果關(guān)系及過錯(cuò)參與度鑒定是認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的重要參考。上文提及的最新頒布的三個(gè)文件都從不同角度對(duì)醫(yī)療損害鑒定進(jìn)行了規(guī)定。從側(cè)重點(diǎn)而言，《醫(yī)療損害司法解釋》《醫(yī)療糾紛條例》《辦法》分別側(cè)重鑒定意見的證據(jù)能力，與人民調(diào)解制度的銜接以及制度的全面性、系統(tǒng)型。

二、醫(yī)療損害鑒定的實(shí)踐考察

(一)各地對(duì)醫(yī)療損害鑒定主體的不同規(guī)定

由于在立法層面對(duì)醫(yī)療損害鑒定的主體尚無明確規(guī)定,故不同地區(qū)的司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)是否能夠從事醫(yī)療損害責(zé)任鑒定,以及是否優(yōu)先由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定持不同的意見。通過研究地方關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件問題的相關(guān)文件(地方高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見、暫行規(guī)定等)，目前主要有以下三種做法：一是醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)并重。以北京市、安徽省、浙江省為例，對(duì)于醫(yī)療損害鑒定，法院可以委托司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。二是醫(yī)學(xué)會(huì)優(yōu)先。以上海市、湖北省、江蘇省為例，有關(guān)醫(yī)療糾紛的案件，若當(dāng)事人無法達(dá)成一致意見，除當(dāng)事人明確表示反對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的情形外，鑒定應(yīng)由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行。雙方當(dāng)事人都表示同意委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的，予以準(zhǔn)許。三是統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定體系。廣東高院于2011年出臺(tái)了《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見(試行)》，并下發(fā)了司法委托醫(yī)療損害鑒定的入選機(jī)構(gòu)。廣東高院的規(guī)定對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)采取了兩條腿走路、鑒定模式統(tǒng)一的辦法，明確了醫(yī)療損害鑒定既可選擇由司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會(huì)來進(jìn)行。但醫(yī)患雙方必須在上述名單內(nèi)協(xié)商選定或由法院通過搖珠選定其中一家作為鑒定機(jī)構(gòu)。

(二)醫(yī)療損害鑒定在審判中的應(yīng)用現(xiàn)狀

本文以北京市2018年度醫(yī)療損害一審判決為研究對(duì)象，選取其中100份為樣本進(jìn)行分析，在100個(gè)案例中，有11%(11個(gè))未進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，其中4個(gè)案例因原告未交納鑒定費(fèi)而未進(jìn)行鑒定；2個(gè)案例原告認(rèn)為無需進(jìn)行鑒定；1個(gè)因被告未能完成初步舉證義務(wù)，合議庭確定應(yīng)由被告承擔(dān)司法鑒定責(zé)任，經(jīng)當(dāng)庭釋明后，被告不同意進(jìn)行鑒定而最終未進(jìn)行鑒定；1個(gè)案例雙方均明確表示不申請(qǐng)進(jìn)行相關(guān)鑒定；3個(gè)案例由于案情簡單、超過訴訟時(shí)效、未提供任何病歷材料等原因未進(jìn)行鑒定。在上述11個(gè)未進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案例中，10個(gè)案例都以證據(jù)不足為由，不予支持。在89個(gè)進(jìn)行鑒定的案例中，絕大多數(shù)判決中原被告的責(zé)任比例與鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見相一致，只有在龍××等與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，法院認(rèn)為司法鑒定認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)共同因果關(guān)系的意見過于加重臨床試驗(yàn)者的責(zé)任，法院對(duì)此調(diào)整責(zé)任分擔(dān)。此外，判決的裁判說理部分大多較為簡易化和格式化，采用“法律規(guī)定(舉證責(zé)任分配)+鑒定意見的合法性(鑒定程序合法，鑒定意見依據(jù)充分，該鑒定意見可作為本案認(rèn)定事實(shí)的重要證據(jù))+本案結(jié)論(原被告責(zé)任分配)”的模式展開。只有5個(gè)案例結(jié)合具體案情、案件的爭議焦點(diǎn)，詳細(xì)的論證對(duì)鑒定意見予以采信的原因。

由此可見，司法實(shí)務(wù)中，由于各種各樣的因素，法官存在一定程度的“鑒定依賴”傾向，鑒定權(quán)與審判權(quán)界限不清晰，甚至導(dǎo)致沒有鑒定意見就無法審判的現(xiàn)象。在質(zhì)詢鑒定意見或重新鑒定方面，在上述案例中，有的當(dāng)事人對(duì)鑒定意見提出質(zhì)詢或者申請(qǐng)重新鑒定，但法院皆以原、被告沒有足以反駁該鑒定意見的相反證據(jù)和理由，或雙方無證據(jù)證明鑒定結(jié)論存在明顯依據(jù)不足以及不能作為證據(jù)使用的情形，或關(guān)于重新鑒定的申請(qǐng)不符合相關(guān)司法解釋規(guī)定或未提供證據(jù)證明本案存在法定重新鑒定的情形而不予準(zhǔn)許；翟××等與中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，因原告多次對(duì)病歷材料提出異議，多家鑒定機(jī)構(gòu)先后終止鑒定，并要求重新質(zhì)證病歷后再次移送，訴訟程序的進(jìn)行受到較大影響。

對(duì)于鑒定意見的質(zhì)證，李××等與北京市普仁醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中，法院認(rèn)為該鑒定意見書中使用的“北京市普仁醫(yī)院血液透析記錄單復(fù)印件”雖未經(jīng)法院質(zhì)證，但鑒定機(jī)構(gòu)回函稱該部分材料是否作為鑒定材料不影響最終的鑒定意見，故法院對(duì)鑒定意見予以采信；馮××與北京大學(xué)第一醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事人書面質(zhì)詢鑒定意見進(jìn)行回復(fù)，表示召開醫(yī)療損害司法鑒定聽證會(huì)是鑒定人向當(dāng)事各方了解相關(guān)情況、進(jìn)行必要告知的過程。目前并無法定程序規(guī)定在收到補(bǔ)充材料后必須再次召開醫(yī)療損害司法鑒定聽證會(huì)。鑒定材料的質(zhì)證以及補(bǔ)充材料程序?qū)τ诋?dāng)事人訴訟權(quán)利的保障、鑒定意見的公平性、合法性都有實(shí)質(zhì)性影響，實(shí)務(wù)中存在的問題亟待解決。

綜上，醫(yī)療審判司法實(shí)務(wù)中，鑒定意見的質(zhì)證較為形式化，質(zhì)證不夠充分而作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。[8]而法官對(duì)鑒定意見的評(píng)價(jià)能力也不足。同時(shí)，有學(xué)者指出，鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人未出庭不承擔(dān)相應(yīng)法律后果等問題，常出現(xiàn)鑒定專家不出庭的情況。因法律規(guī)定未做出明確規(guī)定，鑒定意見質(zhì)證詢問方式不明，鑒定人與所提供的鑒定意見不相符時(shí)如何解決尚無應(yīng)對(duì)方法，法官對(duì)鑒定意見質(zhì)證程序有較大的自主權(quán)。

三、醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證與問題

《民訴法》第68條規(guī)定:“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證?！贝_立了質(zhì)證程序的法律地位。根據(jù)證據(jù)采信的一般規(guī)定，質(zhì)證是證據(jù)裁判規(guī)則的必然要求和審判權(quán)落實(shí)的保障。

(一)醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證之必要性

醫(yī)療損害鑒定意見作為鑒定意見的一種特殊形式，同樣需要質(zhì)證后方能認(rèn)定其證據(jù)效力的有無。醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證是訴訟雙方對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性以及證明力進(jìn)行詢問、辨認(rèn)、質(zhì)疑、辯駁、核實(shí)的訴訟過程。在醫(yī)療糾紛案件中，質(zhì)證是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一項(xiàng)重要權(quán)利，是確保當(dāng)事人參與訴訟，維護(hù)其自身合法權(quán)益的方式。從司法角度而言，質(zhì)證可以使法官公證判決，提高鑒定意見的證明力，同時(shí)也是保證程序正義與公正的重要環(huán)節(jié)。

《醫(yī)療損害司法解釋》第13條、第14條主要針對(duì)鑒定意見的質(zhì)證、鑒定人出庭作證程序以及專家輔助人制度三個(gè)問題，《醫(yī)療糾紛條例》中有5個(gè)條文涉及醫(yī)療損害鑒定，未直接體現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證的內(nèi)容?！掇k法》第四章“鑒定實(shí)施”共19個(gè)條文，對(duì)鑒定專家、程序、鑒定意見內(nèi)容及出庭質(zhì)證等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定。盡管有上述規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的完善和各規(guī)定之間的銜接和融合仍有待進(jìn)一步探討。

(二)醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證之問題探析

醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證主要涉及兩方面問題。首先，“雙軌制”問題造成的混亂局面導(dǎo)致質(zhì)證程序無法統(tǒng)一，這一問題的解決是整個(gè)問題的前提和基礎(chǔ)；其次，醫(yī)療行為是一個(gè)凝聚醫(yī)生技能的經(jīng)驗(yàn)性活動(dòng)，治療結(jié)果具有不確定性，治療若未達(dá)到預(yù)期效果，回溯之前的治療界定行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系比較困難。醫(yī)療過程的上述特性導(dǎo)致了法院在審判過程中因?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏開始“過分信賴”鑒定意見，導(dǎo)致“以鑒代審”現(xiàn)象。這一現(xiàn)象違反了證據(jù)裁判規(guī)則，必須完善醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證程序，才能實(shí)現(xiàn)審判權(quán)的落實(shí)。

1. “雙軌制”產(chǎn)生的問題

《醫(yī)療損害解釋》雖然在完善醫(yī)療損害鑒定方面做出了較大的努力，但仍未解決實(shí)踐中長期存在的雙軌制問題以及鑒定主體的效力優(yōu)先問題。首先，醫(yī)學(xué)會(huì)主導(dǎo)的鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的鑒定，二者責(zé)任主體不同，導(dǎo)致質(zhì)證程序的統(tǒng)一難以實(shí)現(xiàn)。且確定責(zé)任主體是保證鑒定人出庭質(zhì)證、鑒定意見充分質(zhì)證的前提；其次，兩種模式的鑒定依據(jù)和鑒定意見的內(nèi)容存在較大差異，質(zhì)證的方式、內(nèi)容也難以統(tǒng)一，統(tǒng)一的法律規(guī)范的缺失，增加了質(zhì)證程序展開和進(jìn)行的難度，降低了司法審判程序的效率。

單方鑒定、重復(fù)鑒定問題不容忽視。在醫(yī)療損害訴訟案件中，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往由于不同的立場(chǎng)，避免對(duì)自己產(chǎn)生不利的鑒定方式，而轉(zhuǎn)而求助有利于實(shí)現(xiàn)自己利益的鑒定方式，如果鑒定意見對(duì)自己的訴訟請(qǐng)求沒有好處就改變另外一種鑒定方式進(jìn)行重新鑒定。如，實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)會(huì)的中立性容易受到患方的質(zhì)疑，當(dāng)醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定意見不符合患方的預(yù)期時(shí)，往往會(huì)質(zhì)疑鑒定意見，導(dǎo)致重復(fù)鑒定現(xiàn)象頻發(fā)，這一點(diǎn)在上文案例中也有所體現(xiàn)。而進(jìn)行多次鑒定導(dǎo)致的不一致的鑒定意見中，法官在審判時(shí)難以做出判斷，又會(huì)導(dǎo)致再次啟動(dòng)鑒定，從而進(jìn)入了惡性循環(huán)的結(jié)果，產(chǎn)生重復(fù)多次鑒定的局面。審判過程中經(jīng)常發(fā)生針對(duì)同一問題進(jìn)行多次重新質(zhì)證的情況，質(zhì)證成為各方當(dāng)事人為自己爭取利益的工具。

2. 醫(yī)療鑒定意見質(zhì)證程序中存在的問題

對(duì)于質(zhì)證程序的規(guī)定本身，也存在較多不完善的地方。目前的法律未明確規(guī)定證據(jù)交換的時(shí)間、順序、詢問的方式以及庭審質(zhì)證程序的質(zhì)詢方式等，增長了法官對(duì)質(zhì)證程序的自主裁量權(quán)。首先，質(zhì)證程序中一個(gè)關(guān)鍵問題是醫(yī)療病歷的真實(shí)性、醫(yī)療事實(shí)的真實(shí)性審查。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條，如果出現(xiàn)病歷有偽造、篡改的應(yīng)當(dāng)依法推定過錯(cuò)，不經(jīng)鑒定可以直接推定醫(yī)院全責(zé)。而法院如何對(duì)該條進(jìn)行適用，如何認(rèn)定病歷的偽造、篡改以及如何分配舉證責(zé)任，目前沒有明確的依據(jù)。實(shí)踐中，法院發(fā)現(xiàn)可能存在偽造、篡改或病歷不真實(shí)，認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)此更為專業(yè)，將此全部“托付”給鑒定機(jī)構(gòu)。而鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其只在所提供材料的基礎(chǔ)上進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致的結(jié)果是或者病歷是偽造的、篡改的也不影響鑒定的正常進(jìn)行，嚴(yán)重影響鑒定的客觀、公正性。或者鑒定機(jī)構(gòu)消極不作為或再次退給法院，從而出現(xiàn)病歷的真實(shí)性兩不管的尷尬境地。其次，對(duì)于補(bǔ)充材料的質(zhì)證，實(shí)務(wù)中法院以法律無明確規(guī)定為由，對(duì)補(bǔ)充材料不適用較為嚴(yán)格的程序，影響了當(dāng)事人的權(quán)益。最后，法官對(duì)鑒定意見通常采用“拿來主義”。鑒定意見只是證據(jù)的一種，必然要受到證據(jù)規(guī)則的“束縛”，但是作為第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的意見，其證明力之強(qiáng)又是不爭的事實(shí)，法官如何在自由心證與鑒定意見中把握平衡依然是審判實(shí)踐的一個(gè)難點(diǎn)。[9]

四、醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的完善對(duì)策

統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定模式是完善鑒定意見質(zhì)證程序的前提。因此，首要解決的問題應(yīng)當(dāng)是“雙軌制”問題。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療糾紛解決路徑不暢的背景下，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度是大多數(shù)學(xué)者及法官的呼聲。[10]對(duì)此，有的學(xué)者指出應(yīng)確立以醫(yī)學(xué)會(huì)為核心的“一元化”醫(yī)療鑒定模式。[11]有的則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立司法鑒定機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的鑒定模式。[12]有的也認(rèn)為兩種鑒定模式可以并存，但需要統(tǒng)一鑒定制度和標(biāo)準(zhǔn)。[13]本文認(rèn)為，從形式正義和實(shí)質(zhì)正義的角度而言，司法鑒定機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)是第三方角色，具有一定的中立性，可以相對(duì)維持中立的地位，具有形式上的中立性；而從鑒定能力來說，法醫(yī)類司法鑒定機(jī)構(gòu)的主體是法醫(yī)，比較重視理論的知識(shí)，鑒定行為可能會(huì)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)法則相差甚遠(yuǎn)。但臨床醫(yī)生也存在法律思維相對(duì)薄弱的問題。是以，選擇某一類鑒定機(jī)構(gòu)無法兼顧形式正義與實(shí)質(zhì)正義，且考慮到實(shí)踐中合并兩類機(jī)構(gòu)的難度，統(tǒng)一鑒定制度和標(biāo)準(zhǔn)是最具操作性和可行性的方案。根據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》第9條的規(guī)定，對(duì)于鑒定人不再要求其資質(zhì)，而將鑒定能力作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)《醫(yī)療糾紛條例》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)都可進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，也可由人民調(diào)解委員會(huì)委托，而鑒定人從鑒定事項(xiàng)所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員或?qū)＜規(guī)熘谐槿?。在此基礎(chǔ)上，本文擬提出以下建議：

(一)建立以鑒定人為核心的鑒定主體統(tǒng)一制度

依據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》第9條第3款，鑒定主體應(yīng)當(dāng)是鑒定專家，而不是鑒定機(jī)構(gòu)。也即，出具鑒定意見、對(duì)鑒定意見負(fù)責(zé)的是作為自然人的鑒定專家。另一方面，只要符合能力要求，不論是醫(yī)學(xué)會(huì)還是司法機(jī)構(gòu)的鑒定專家，都能夠成為醫(yī)療糾紛案件的鑒定人。[14]

首先，統(tǒng)一兩類鑒定專家的能力資質(zhì)。各級(jí)法院建立統(tǒng)一的鑒定專家?guī)?，全國范圍?nèi)由最高人民法院建立全國性的專家?guī)?，考慮到我國醫(yī)療糾紛案件較多，也可由最高院授權(quán)各高級(jí)法院在高級(jí)法院或中級(jí)法院轄區(qū)組建專家?guī)?。專家?guī)烊藛T包括臨床醫(yī)生、法醫(yī)或者是醫(yī)學(xué)院教師等各類精通醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療行業(yè)人員。采用自薦、機(jī)構(gòu)推薦和司法機(jī)關(guān)審核制度，以專業(yè)的鑒定能力為衡量標(biāo)準(zhǔn)。且設(shè)立退出機(jī)制，若存在鑒定能力缺乏、鑒定行為不規(guī)范等情形時(shí)，則應(yīng)當(dāng)退出專家?guī)?，并設(shè)立一定的時(shí)間期限允許或禁止其再次作為鑒定專家。建立鑒定人名冊(cè)。法院由專門部門建立鑒定人名冊(cè)，在醫(yī)療糾紛案件需要進(jìn)行醫(yī)療鑒定時(shí)，由雙方當(dāng)事人在名冊(cè)中選出鑒定專家，專家對(duì)該法院的工作負(fù)責(zé)。若實(shí)行鑒定人個(gè)人為本位的鑒定制度，那么鑒定意見的形式應(yīng)當(dāng)由參與鑒定的專家各自書寫意見和評(píng)價(jià)。鑒定意見提交法庭后，由法官根據(jù)法庭質(zhì)證過程結(jié)合各位鑒定專家的意見綜合判定，為法院審查和質(zhì)證奠定基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)療損害鑒定意見的審查與質(zhì)證

在現(xiàn)行法律制度之下，對(duì)醫(yī)療鑒定意見進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)證，保證結(jié)果的科學(xué)性以及公正性，使鑒定意見真正發(fā)揮作用是重中之重?！夺t(yī)療損害司法解釋》第10條明確了鑒定前需要對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證，第13條進(jìn)一步確定了鑒定意見的質(zhì)證原則及鑒定人出庭的具體規(guī)則，第14條則明確了申請(qǐng)具有專門知識(shí)的人出庭發(fā)表意見的歸責(zé)。以上規(guī)定都有利于醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證程序的完善，但只是原則性規(guī)定，仍然無法解決上文提出的問題，因此，在司法解釋的基礎(chǔ)上還應(yīng)當(dāng)完善以下制度：

1. 明確材料真實(shí)性審查的嚴(yán)格法律程序

首先，鑒定材料的質(zhì)證程序應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)于鑒定之前的材料，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定雙方對(duì)鑒定材料無法達(dá)成一致意見時(shí)的處理方式。將案件所涉及的事實(shí)與材料經(jīng)過審查認(rèn)定以后，對(duì)材料的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，具有證據(jù)能力的材料可以作為鑒定的依據(jù)，不滿足要求的不能作為鑒定的依據(jù)，同時(shí)將存在爭議的部分進(jìn)行標(biāo)注和釋明，并將法院對(duì)材料和事實(shí)的意見一同交給鑒定機(jī)構(gòu)，供鑒定參考。這樣鑒定機(jī)構(gòu)可以取得可觀、全面的鑒定材料，才能得出比較客觀公正的鑒定意見。同時(shí)，對(duì)于補(bǔ)充材料的提交和使用，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的審查認(rèn)定。其次，細(xì)化鑒定意見質(zhì)證程序的具體規(guī)則，包含證據(jù)交換階段和出庭質(zhì)證兩個(gè)環(huán)節(jié)。證據(jù)交換階段應(yīng)充分保證當(dāng)事人閱讀、質(zhì)疑和詢問的權(quán)利，鑒定人員對(duì)爭議問題進(jìn)行回應(yīng)和解釋；出庭質(zhì)證環(huán)節(jié)采用法官詢問——當(dāng)事人交叉詢問——法官再詢問質(zhì)證方式，有效控制訴訟進(jìn)度與效率。[15]再次，《醫(yī)療損害司法解釋》明確了專家輔助人制度和鑒定人出庭作證制度，其在質(zhì)證程序中的權(quán)利、義務(wù)以及質(zhì)證方式應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確。

2. 明確鑒定意見的審查方式

醫(yī)療損害鑒定意見的審查是證據(jù)能力和證明力的體現(xiàn)，需要依據(jù)法律規(guī)定以及法官自由心證進(jìn)行審查，排除非法證據(jù)。[16]是以，對(duì)鑒定意見審查應(yīng)當(dāng)包括一般審查和特殊審查兩種審查方式。一般審查包含對(duì)鑒定主體、程序及形式要件的多方面、多角度的審查。對(duì)鑒定主體的審查主要是結(jié)合上文專家?guī)斓男畔⑦M(jìn)行資格審查。對(duì)程序的審查是鑒定時(shí)所要依據(jù)的步驟和程序的審查。形式要件的審查主要包括訴訟當(dāng)事人的具體情形、鑒定的要求、鑒定的方法、過程以及鑒定的結(jié)果，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)具備鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的簽名蓋章等形式。針對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見進(jìn)行的特殊性審查包括診療護(hù)理行為、醫(yī)療水平治療、緊急性等因素。

每個(gè)個(gè)體的生命都應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬兀總€(gè)個(gè)體的權(quán)利都應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)。醫(yī)療損害鑒定制度是醫(yī)患糾紛解決法律制度的核心。在醫(yī)療糾紛的案件處理中，鑒定者與法官應(yīng)各司其職，分別負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)問題和法律問題的解決。鑒定意見作為溝通這二者之間的橋梁，如何發(fā)揮起應(yīng)有的作用，需要“醫(yī)”“法”兩界的共同努力。無論是裁判者還是鑒定者，都應(yīng)本著對(duì)生命的敬畏、本著實(shí)事求是的準(zhǔn)則，使案件得到公平、公正的處理。當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定的完善需慎重而堅(jiān)定，最終實(shí)現(xiàn)鑒定的科學(xué)性、專業(yè)性與公平性，推動(dòng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)《醫(yī)療損害鑒定管理辦法》的初心與目標(biāo)。