橫紋肌溶解癥患者的集束化護(hù)理體會

呂 健, 周 群, 王凌雁, 張曉震, 魏鳳琴, 倪海濱

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科, 江蘇 南京, 210028)

橫紋肌溶解癥是橫紋肌損傷，橫紋肌細(xì)胞膜完整性遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)容物如肌紅蛋白、酶類、肌酐等漏出進(jìn)入血液循環(huán)引起的一組綜合征，多伴有急性腎衰竭和代謝紊亂[1]。橫紋肌溶解癥多與藥物、食物中毒以及肌肉損傷有關(guān)，而因進(jìn)食小龍小導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥病因尚不明，考慮與小龍蝦體內(nèi)不明毒素有關(guān)。本研究收集了128例進(jìn)食小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2016年1月—2018年12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科共收治橫紋肌溶解癥患者128例，其中男58例，女70例，平均年齡(38.10±11.30)歲?；颊甙l(fā)病前均有進(jìn)食小龍蝦史，進(jìn)食小龍蝦的時間為2～24 h。128例患者中有高血壓病史5例，糖尿病史1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病的1例，其余患者均體健，無基礎(chǔ)疾病史。128例患者中發(fā)生胸背部疼痛39例，頸部疼痛28例，腰部疼痛26例，胸悶10例，四肢肌肉疼痛10例，腹痛6例，惡心嘔吐5例，腹瀉2例，尿色改變2例。128例患者入院時重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)平均得分(3.20±0.60)分，疼痛數(shù)字評分法(NRS)平均得分(7.20±0.70)分，焦慮評分量表(SAS)平均得分(66.10±12.53)分。經(jīng)積極治療和護(hù)理后，128例患者CPOT、NRS以及SAS評分均降低，分別為(1.80±0.60)分、(3.80±1.10)分和(42.10±8.56)分。所有患者均痊愈出院，未出現(xiàn)急性腎功能衰竭患者

2 護(hù)理

2.1 水化和堿化尿液

所有患者經(jīng)確診橫紋肌溶解癥后均予開放2條靜脈通路，使用輸液泵控制流速。通路一給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液200 mL/h靜脈泵持續(xù)泵入，24 h后改為100 mL/h泵入；通路二為碳酸氫鈉注射液20mL/h微量泵持續(xù)泵入。護(hù)理人員每12 h檢查1次患者血?dú)夥治黾澳騪H值，維持尿pH值>6.5[2]。

2.2 尿量管理

連續(xù)動態(tài)觀察患者尿色、尿量，及時識別病情轉(zhuǎn)歸。在病情允許范圍下，囑患者增加經(jīng)口攝水量，通過增加尿量促進(jìn)肌酸激酶等代謝物排出。肌酸激酶明顯升高者與患者溝通給予導(dǎo)尿，記錄每小時尿量，保證每小時尿量≥100 mL；不同意導(dǎo)尿者囑其記錄尿量，發(fā)現(xiàn)尿量減少時及時匯報醫(yī)生。

2.3 甘露醇和活性炭聯(lián)合使用

目前小龍蝦相關(guān)性橫紋肌溶解癥的病因尚未明確，多與小龍蝦體內(nèi)不明毒素有關(guān)，因此治療采用甘露醇250 mL加活性炭30 g配置成活性炭混懸液[3-4]，囑患者2 h內(nèi)分次飲完，1次/d。甘露醇滲透壓高，可以吸引出黏附于腸道壁皺褶中的不明毒素，隨后被腸腔內(nèi)活性炭吸附，避免毒素再吸收。治療前，護(hù)理人員應(yīng)開展相關(guān)宣教，提高患者配合度。本組患者中使用甘露醇和活性炭聯(lián)合口服者，其肌酸激酶下降后均未發(fā)生肌酶數(shù)值反跳現(xiàn)象。

2.4 疼痛護(hù)理

89例患者均有不同程度的肌肉酸痛、乏力，其中主要集中在頸部、肩部、胸部和腰背部肌肉劇烈酸痛。護(hù)理人員應(yīng)先采用CPOT和NRS評估患者疼痛狀況[5]，針對性實施干預(yù)，具體措施如下。

2.4.1 盡量減少創(chuàng)傷性治療頻次： 由于治療過程中需連續(xù)動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)以及短期內(nèi)持續(xù)大量的輸液治療，針刺頻率較高。護(hù)理人員應(yīng)合理分配化驗項目，減少有創(chuàng)抽血次數(shù)，予患者開放靜脈時優(yōu)先選擇20G型號留置針，盡量減少肌肉注射，使用靜脈通路給藥。

2.4.2 舒適度干預(yù)： 調(diào)整床單元角度，為患者提供舒適體位，減少因體位不適而增加的翻身次數(shù)；身體受壓部位給予體位墊、美皮康等防壓力性潰瘍敷料保護(hù)，避免患者因疼痛保持持續(xù)體位引起的壓力性潰瘍；翻身時，為避免加重肌肉的損傷，盡量避免拍背及按摩[6]。

2.4.3 鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)： CPOT2分以上或NRS6分以上者予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈2～5ug/kg.h泵注，動態(tài)進(jìn)行COPT/NRS疼痛評分，根據(jù)評分及時調(diào)整用藥劑量；護(hù)士在使用鎮(zhèn)痛藥過程中需注意觀察患者呼吸動度及肌力水平，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.5 心理干預(yù)

護(hù)理人員積極與患者溝通，協(xié)助患者熟悉周維環(huán)境，治療時采用屏風(fēng)遮擋，保護(hù)隱私，并留1名家屬陪護(hù)，減輕患者緊張、焦慮情緒。護(hù)理人員在交流過程中可合理運(yùn)用肢體語言如微笑、鼓勵的眼神等，給予患者鼓勵，分散患者注意力，減輕患者疼痛程度。護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者的心理變化，采用SAS量表評估患者焦慮程度，采取相應(yīng)的處理措施。若患者焦慮評分量表>50分，則在心理干預(yù)的基礎(chǔ)予以右美托咪定微量泵持續(xù)泵入治療。

2.6 健康教育

橫紋肌溶解癥并非臨床常見病，大多數(shù)患者對該病相關(guān)知識認(rèn)知不足，加深了患者恐懼心理。因此，除了常規(guī)的健康宣教外，科室還自制了橫紋肌溶解癥相關(guān)告知書，告知書內(nèi)容包含了橫紋肌溶解癥的概念、發(fā)生的常見原因、治療方法、相關(guān)進(jìn)食等，此外還重點介紹了橫紋肌溶解癥治療過程中相關(guān)指標(biāo)的變化，通過案例展示，提高患者治療信心。

3 討論

橫紋肌溶解癥常伴有代謝紊亂和急性腎功能衰竭，病情兇險，因此，及時采取針對性的防治措施意義重大。本組128例橫紋肌溶解癥患者及時采取滴定式水化、堿化尿液、甘露醇活性炭聯(lián)合使用吸附不明毒素等干預(yù)措施，并密切監(jiān)測患者尿色、尿量及電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓ㄟ^鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理、健康教育等集束化護(hù)理干預(yù)措施，最終所有患者均痊愈出院。集束化護(hù)理是集合了一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施對疾病進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，充分提高治療和護(hù)理效果。因進(jìn)食小龍蝦導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的集束化護(hù)理著重點在于防止腎損傷、排解毒性、減輕疼痛和緩解心理負(fù)性情緒。首先，護(hù)理人員通過量化滴定以充分水化，促進(jìn)肌酶從腎臟排泄，同時注重堿化腎小管，防止小管結(jié)晶，降低了腎損傷發(fā)生率。其次，考慮到進(jìn)食小龍蝦導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥與毒素有關(guān)，故采用甘露醇和活性炭聯(lián)合排毒，甘露醇活性炭混懸液較多應(yīng)用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，利用甘露醇口服后在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，從而阻止腸道對毒素的吸收，并促進(jìn)腸蠕動達(dá)到導(dǎo)瀉排出毒素的作用，而活性炭吸附性強(qiáng)，兩者聯(lián)合使用可達(dá)到加快毒物排泄的效果。橫紋肌溶解癥多表現(xiàn)為不同部位的疼痛，因此疼痛干預(yù)是其護(hù)理重點之一。護(hù)理人員通過評估，確定患者疼痛程度，進(jìn)而實施針對性疼痛干預(yù)，取得良好效果。橫紋肌溶解癥的發(fā)生導(dǎo)致患者心理情緒發(fā)生變化，多表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響治療進(jìn)程。因此，積極評估患者心理狀態(tài)，緩解其消極情緒，對提高治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要作用。