老年?？聘呒壸o理實踐發(fā)展現(xiàn)狀

陳佳敏, 陸靜波

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 乳腺科; 2. 護理部, 上海, 200437;3. 上海中醫(yī)藥大學, 上海, 201203)

20 世紀初美國率先開展?？谱o理研究，隨著醫(yī)療專科化、醫(yī)學分科細化的時代潮流，在整體護理的大前提下，護理服務范圍擴展到社區(qū)乃至家庭，護理的職能趨向?qū)？苹透呒壔瑢ψo理專業(yè)廣度和深度的要求不斷提高[1]。2007年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《?？谱o理領域護士培訓大綱》，拉開了我國開展急診急救、糖尿病、ICU 等眾多專科護理培訓的序幕。截止至2009年底，?？谱o士培養(yǎng)已擴大到傷口造口、血液凈化、老年護理等十幾個領域[2]。2016年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中[3]提到，為積極應對人口老齡化，要加強老年護理從業(yè)人員培訓，強大老年護理服務隊伍。本研究就老年專科高級護理實踐(GAPN)在臨床和教育領域的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述，并分析國內(nèi)現(xiàn)階段GAPN研究中的不足與局限，探討開展GAPN相關研究的必要性和可行性。

1 國內(nèi)外GAPN現(xiàn)狀

1.1 GAPN臨床現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外GAPN的臨床工作模式大體可分為院內(nèi)和院外兩種模式[4]。①院內(nèi)模式是現(xiàn)階段我國GAPN工作的主要模式，其主要工作內(nèi)容為以老年?？谱o理小組為單位，由GAPN對小組成員進行護理程序規(guī)范和知識技能的培訓[5]，以及疑難病例轉(zhuǎn)介老年臨床護理專家(GCNS)會診，或者采取項目責任制由不同GAPN負責患者的護理管理模塊[6]，如跌倒預防、安全進食、壓瘡評估等，而國外GAPN則在多學科合作的基礎上對患者進行個體化綜合性的評估[7]；②延伸至院外的GAPN工作模式以社區(qū)護士為主力，然而現(xiàn)階段在我國該模式尚處于探索階段[5]。在國外院外GAPN工作模式為電話隨訪、家庭訪視，運用護理程序動態(tài)評估患者的整體情況[7]，以多學科協(xié)作為基礎為患者及其家屬制訂護理計劃，提供個性化健康教育和延續(xù)護理[8]。國內(nèi)GAPN的院外工作模式可借鑒上述方法開展。

1.2 GAPN教育現(xiàn)狀

GAPN基礎教育已納入美國高等護理教育的課程及注冊護士資格考試中[9]。針對在職護士也有相關指南和文件明確老年高級實踐護士工作的具體內(nèi)容和考核認證方法[10]。歐洲各國在老年護理教育領域也進行了不同的嘗試，教育體系相對完善，如以老年護理學術組織為領導，形成了老年?？谱o理教育網(wǎng)絡[11]，采取分級化教育對注冊護士、專科護士和高級實踐護士采取不同的培養(yǎng)模式，并出臺相關法律對培訓內(nèi)容和組織管理形式進行科學的規(guī)定等[12]。

國內(nèi)老年護理課程最早是作為社區(qū)護理課程的一部分，直至2000年《老年護理學》教材才得以完成。老年護理專業(yè)教育在中、高職和本科各層次均開展較少。雖然目前大多三級和二級醫(yī)院已經(jīng)停止了對中職護理畢業(yè)生的錄用，但大中專護士仍是公辦和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院及社區(qū)養(yǎng)老中心的主力[13-14]，因此在中、高職中開展老年?？平逃灿染咭饬x[15]。然而，我國中、高職開展的老年?？谱o理教育普遍存在授課計劃不完善，師資力量薄弱，校內(nèi)培訓與臨床見習銜接不緊密，校外實訓基地的匱乏等問題[16-17]；在一項全國性調(diào)查中顯示[18]，截止至2017年，我國110所招收護理專業(yè)的高等院校中，僅有54.5%開設了老年護理學課程，且其普遍存在學時有限，學生的實踐技能不能得到充分訓練的問題。

2011年天津中醫(yī)藥大學護理學院率先就老年?？谱o理本科教育的培養(yǎng)目標、課程體系設置、實踐教學內(nèi)容等進行探索和實踐，是我國最早開設本科老年護理學專業(yè)方向的是高等院校[18]。而后國內(nèi)多所院校也在本科和研究生教育中設立了老年護理專業(yè)方向，以此推動高層次老年護理人才的培養(yǎng)，帶動GAPN隊伍的建立?，F(xiàn)行的老年專業(yè)型碩士培養(yǎng)方案在不同院校和地區(qū)有所不同，如何構(gòu)建適應臨床需求的碩士培養(yǎng)方案仍是值得探討的問題[19]。近年來隨著社會需求的不斷擴大，有學者提出要將老年護理列為二級學科，隨之而來的是對我國老年?？谱o理人員核心能力的討論：李燕等[20]結(jié)合我國國情，明確界定了我國本科護理學生應該具備的老年護理核心能力體系；王章安[21]則應用質(zhì)性方法在養(yǎng)老中心進行訪談，針對養(yǎng)護中心的護理人員開發(fā)了中國老年護理核心能力量表。另外，老年高級實踐護士還應該具備老年人突發(fā)事件的處理能力、對潛在問題的評估和判斷能力、護理過程中的人際交往和溝通能力、對患者及其他護理人員的教育與咨詢能力以及相應的法律和倫理知識[22]。

2 開展GAPN的必要性

2.1 人口老齡化加重，GAPN需求增大

根據(jù)第六次全國人口普查結(jié)果，以2010年11月1日零時為準，我國65歲及以上的人口已經(jīng)突破1億人[23]。美國一項調(diào)查表明，80歲以上老年患者既有高殘疾率、高慢性病率的特點，且常伴有中度以上認知障礙[24]。國內(nèi)學者研究也表明，1/3老年患者在出院時會出現(xiàn)生活自理能力的下降[24]。老年人的發(fā)病率、平均消耗的衛(wèi)生資源遠超其他人群[25]。研究[26]顯示，中國現(xiàn)階段已有近3 750萬失能老人需要專業(yè)護理人才提供照護。相關循證表明，開展GAPN需要以完備的老年?？评碚摵蛯嵺`知識為依托，用以提供全面評估、個體化照護、康復指導、臨終關懷等服務[27]。李寒等[28]的系統(tǒng)評價認為GAPN能有效改善老年患者結(jié)局、縮短住院時間、減少急診和就診次數(shù)、提高患者和家屬滿意度。

2.2 GAPN的規(guī)范化開展有助于促進多學科合作

國內(nèi)專科護士的工作模式多為以護理人員為主的小組實踐模式，與GAPN臨床實踐要求中提出的“具備開展和領導多學科協(xié)作的能力”[29]不符。老年人由于生理心理的變化，因而具有多病共存、病情復雜多變和癥狀不典型等特點[30]，護理過程中常需要考慮到多重用藥、認知障礙、跌倒風險、壓瘡及焦慮和抑郁等問題。因此在面對老年群體時多學科協(xié)作的意義尤為凸顯。國外GAPN發(fā)展較為成熟，通過借鑒發(fā)達地區(qū)的先進經(jīng)驗，完善我國GAPN的相關制度，能夠促進我國老年護理的多學科協(xié)作。以GAPN對老年患者壓瘡管理為例，在其執(zhí)行高級護理實踐的過程中，需要組織科室醫(yī)生、藥劑師以及其他層級和?？谱o士的團隊合作，對患者進行全面評估，制定壓瘡治療計劃，指導不同團隊成員協(xié)同合作，對護理效果進行再評價并進行下一輪護理程序[6]。

2.3 GAPN有助于院外延續(xù)性護理工作的開展

目前我國老年?？谱o士的人力資源較為緊張，工作領域大多局限于三甲醫(yī)院，不足以適應將慢病管理與康復分流至社區(qū)的大方針[29]。GAPN將工作地點延伸至社區(qū)，為患者提供全面出院計劃、通過家庭訪視及電話隨訪等為社區(qū)的老年人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務，充實社區(qū)老年護理具體內(nèi)容，如定期在社區(qū)開展深入的醫(yī)療保健服務和知識教育，提供義診服務，接受社區(qū)老年人關于疾病的咨詢，為有需求的老年患者提供心理護理等，都將有助于院外延續(xù)性護理工作的開展。GAPN的院外模式可以為社區(qū)及家庭老年人提供全面、長期的照護，是未來老年專科護理的必經(jīng)之路。

3 GAPN現(xiàn)存問題

3.1 高級實踐護士的概念尚不明確

根據(jù)國際護士協(xié)會(ICN)要求，高級實踐護士應該為具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗的碩士或博士，其工作重心在護理的特定領域，能夠在整體觀的基礎上與患者建立合作關系，其護理實踐是建立在研究和循證的基礎之上，并有足夠的能力將結(jié)果應用在診斷和治療的過程中[31]。對于注冊護士、?？谱o士和臨床護理專家三者的區(qū)別，不同國家的管理標準有差異，但目前普遍認同的是：這三者在專業(yè)能力和職能要求方面逐步遞增，相應的其薪資和準入要求也是遞增的。除此之外，臨床護理專家作為高級實踐護士中的一類，?？谱o士則是指在某一特定護理?？祁I域具有熟練的護理技術和知識，并完成了所要求的教育課程學習，且被認定合格的護士[32]。我國對?？谱o士和臨床護理專家二者的界定還不夠清晰。有學者提出要以?？谱o士作為臨床護理的領頭羊[33]，專科護士的培養(yǎng)是護理專業(yè)化發(fā)展的方向，也有報道指出護理?？祁I域的發(fā)展建議從臨床護理專家的培養(yǎng)作為抓手[1]，但無論是培養(yǎng)?？谱o士或是高級實踐護士，均應明確二者之間本質(zhì)的區(qū)別。

3.2 崗位職責不明確，缺乏薪資激勵

我國高級護理實踐正處于穩(wěn)步發(fā)展階段，但仍然存在崗位職責不明確、缺乏薪資激勵等問題。一項調(diào)查[34]顯示，我國高級實踐護士100%參與病區(qū)管理工作，并且在工作內(nèi)容上與普通注冊護士無明確區(qū)分。護理行業(yè)人力資源緊張，經(jīng)過培訓和認證的高級實踐護士受常規(guī)護理工作的影響，無法全身心地投入?？谱o理領域的研究和自我提升。并且不同于發(fā)達國家對高級實踐護士的薪資設置，薪資在一定程度上反映了管理者對其工作的認可，而在我國部分地區(qū)尚未制定針對高級實踐護士的薪資梯度，這在一定程度上降低了護理從業(yè)人員對高級實踐職業(yè)追求的積極性。

3.3 老年?？平逃鸩捷^晚，專業(yè)認證缺乏統(tǒng)一標準

我國老年?？平逃l(fā)展滯后，院內(nèi)教育尚未全面普及，專業(yè)教育的課程設置合理性、配套教材的權(quán)威型、臨床實踐的適用性都需進一步證實和發(fā)展，在教育領域的研究還需要進一步的完善。雖然國內(nèi)老年?？谱o理的培訓已進入穩(wěn)步發(fā)展階段，但其培養(yǎng)模式、專業(yè)能力要求和資質(zhì)認定以及復審制度仍然缺乏統(tǒng)一的標準。不同標準下培養(yǎng)的老年?？谱o理人才難以進行橫向的考核和比較，人才培養(yǎng)的質(zhì)量不易控制，制約了老年專科護理向更高層次的發(fā)展。

4 國內(nèi)開展老年?？谱o理實踐的可行性

繼2000年中華護理學會成立老年專業(yè)委員會之后，全國各地紛紛建立老年護理學術組織。2016年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中提到要“健全完善老年護理相關服務指南和規(guī)范，加強老年護理服務隊伍建設，開展老年護理從業(yè)人員培訓，不斷提高服務能力”，將發(fā)展老年護理服務作為“十三五”時期護理事業(yè)的指導思想之一。2005年，中國內(nèi)地的GAPN培訓項目啟動，此項目由廣東省衛(wèi)生廳委托南方醫(yī)科大學和香港理工大學聯(lián)合進行的研究生課程?？谱o士培訓試點[35]，其中包括老年?？圃趦?nèi)的4個?？谱o理隊伍。此后，在北京、上海、四川、廣東等地也陸續(xù)建立了老年護理?？谱o士培訓基地，進行老年護理專科護士的培養(yǎng)和認證實踐[36-38]。

隨著現(xiàn)階段老齡化問題的加重，國內(nèi)越來越多的護理從業(yè)者意識到發(fā)展老年?？谱o理的重要性。國內(nèi)的GAPN模式正在逐漸趨于完善，通過借鑒國外GAPN的發(fā)展經(jīng)驗，業(yè)內(nèi)學者不斷開展關于老年護理核心能力、老年護理專業(yè)化人才培養(yǎng)、老年護理專業(yè)課程設置、老年護理?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀等方面的研究，積極探索適合我國國情的GAPN模式，最終實現(xiàn)GAPN的普及化、科學化。