1例機(jī)械通氣患者并發(fā)壓瘡的護(hù)理

解艷麗, 趙 敏, 高明杰

(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心 干部病房, 北京, 100101)

壓瘡是身體局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，造成局部組織失去正常功能而形成潰瘍和組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織潰爛壞死[1]。壓瘡常見于長期臥床、年老體弱、過胖或過瘦以及二便失禁的患者[2]，好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突處，如肩胛骨突處、骶尾骨處、股骨大粗隆處、坐骨結(jié)節(jié)部、足跟或枕后部等。醫(yī)院收治1例重癥肺部感染合并多種基礎(chǔ)疾病行機(jī)械通氣治療的患者，患者入院時(shí)伴有壓瘡，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施清創(chuàng)、紅外線照射、局部換藥配合等措施，避免局部組織受壓，給予全身營養(yǎng)支持，積極預(yù)防和控制感染，干預(yù)2周后患者壓瘡愈合。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，84歲，身高167 cm，體質(zhì)量40 kg，2015年9月26日因“重度肺部感染”收治入院。既往有老年癡呆、中度貧血、低蛋白血癥等病史；有前列腺癌史，經(jīng)放化療治愈；有腦梗死病史，因腦梗死后肢體活動(dòng)障礙一直處于臥床狀態(tài)。入院診斷為重度肺部感染，壓瘡伴感染，行機(jī)械通氣治療。體溫(T)39.0 ℃，心率120次/min，呼吸30 次/min，收縮壓/舒張壓92/ 60 mm Hg?；颊咭话闱闆r差，癡呆面容，被動(dòng)臥位，全身營養(yǎng)不良，飲食量少，只能進(jìn)食少量半流食，大小便失禁。聽診肺部雙側(cè)濕啰音，吸痰見黃色粘痰，但不易吸出?；颊呷矶嗵幊霈F(xiàn)壓瘡，其中骶尾部有3.0 cm×3.0 cm皮膚破潰，創(chuàng)面可見膿液和黃色腐肉，并伴有惡臭，傷口周圍組織紅腫明顯。其余左右髖骨、右側(cè)肩胛骨部位局部皮膚完整，局部可見紅斑，壓之不褪色。根據(jù)壓瘡分期，骶尾部為Ⅳ期壓瘡，左右髖骨、右側(cè)肩胛骨部位為I期壓瘡。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.08×1012/L，血紅蛋白79 g/L，白蛋白33.4 g/L。收治入科室后，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息加重等癥狀，血氧飽和度(SpO2)下降至70%，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，給予全身抗感染治療、營養(yǎng)支持及壓瘡局部治療。治療10 d后，患者感染癥狀得到控制，生命體征平穩(wěn)，左右髖骨、右側(cè)肩胛骨部I期壓瘡6 d后愈合，骶尾部IV期壓瘡2周后完全愈合，周圍正常皮膚未發(fā)生新的壓瘡。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理重點(diǎn)分析

本例患者皮膚完整性受損，與患者長期臥床、肢體功能障礙、大小便失禁及重度消瘦有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)，每日攝入量低于機(jī)體需要量，與飲食量少、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)；體溫過高，與感染有關(guān)?；颊呋A(chǔ)疾病較重，長期臥床，自主活動(dòng)少，同時(shí)骶尾部壓瘡嚴(yán)重，局部皮膚及黏膜血液循環(huán)差。此外，低蛋白血癥、中度貧血等多種因素均不利于壓瘡的恢復(fù)。因此，本例患者的護(hù)理重點(diǎn)在于加強(qiáng)創(chuàng)面、臥位、失禁及營養(yǎng)的護(hù)理，積極控制感染，促進(jìn)壓瘡愈合。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 皮膚護(hù)理

2.2.1.1 創(chuàng)面護(hù)理： 患者左右髖骨、右側(cè)肩胛骨部存在I期壓瘡，用生理鹽水常規(guī)清創(chuàng)后，覆蓋美皮康敷料保護(hù)，使用墊壓氣圈，避免局部受壓。美皮康敷料貼屬于泡沫敷料，質(zhì)地柔軟，可減輕組織壓力，使壓力均勻地分布在敷料表面，降低皮膚表面壓強(qiáng)，有效保護(hù)周圍易損皮膚[3]。敷料3 d更換1次，如出現(xiàn)皺褶、卷邊或破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。干預(yù)6 d后，患者創(chuàng)面愈合。

本例患者骶尾部壓瘡最嚴(yán)重。水膠體敷料能夠確保傷口濕潤，加快自溶性清創(chuàng)速度，提供濕潤傷口環(huán)境，保護(hù)外露骨膜，防止其壞死[4]。此外，使用水膠體敷料還能夠減少受壓部位剪切力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常pH值[5]。創(chuàng)面清洗和換藥方法：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面壞死組織，對(duì)于不易清除的壞死組織，運(yùn)用水解膠涂抹于局部創(chuàng)面，厚度為20～30 mm，然后覆蓋美皮康敷料，隔日換藥1次。待壞死組織軟化后分次行清創(chuàng)處理，去除傷口處失活的組織。換藥3次后，該例患者創(chuàng)面肉芽組織紅潤，給予覆蓋水膠體敷料，隔3 d換藥1次，直至傷口愈合。

在使用水膠敷料的同時(shí)，護(hù)理人員運(yùn)用物理干預(yù)方法促進(jìn)骶尾部壓瘡愈合。①紅外線照射：紅外線照射可促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于組織再生、修復(fù)[6]。本例患者傷口局部感染嚴(yán)重，每次換藥處理時(shí)均運(yùn)用紅外線照射創(chuàng)面5～10 min，高度距離皮膚表面約40 cm。照射時(shí)護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整烤燈高度，防止灼傷皮膚。②氧氣吹拂：患者長期臥床，局部組織缺血缺氧導(dǎo)致潰瘍壞死。科室根據(jù)患者病情給予氧氣吹拂療法，局部給予6～8 L/min 氧氣呈環(huán)形直接吹拂局部創(chuàng)面。使用高流量氧氣吹拂創(chuàng)面，可使局部氧壓增大，提高局部毛細(xì)血管含氧量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)受傷細(xì)胞的恢復(fù)，有利于壓瘡的愈合[7]。

2.2.1.2 臥位護(hù)理： 患者入院時(shí)Braden評(píng)分為10分，屬于高度危險(xiǎn)。給予氣墊床，受壓部位貼美皮康減壓敷料。協(xié)助患者翻身，妥善安置患者體位，患者身體空隙處墊軟枕，背部放置楔形枕，降低骨隆突處皮膚所受的壓力。半坐臥位時(shí)，為防止身體下滑，可在腘窩處放置軟墊。建立床頭翻身記錄卡，每2 h翻身1次，緩解局部壓力。如受壓部位解除壓力30 min后壓紅區(qū)域不褪色，應(yīng)縮短翻身的時(shí)間間隔，每班護(hù)士嚴(yán)格交接患者受壓部位皮膚情況。保持床單位清潔、干燥、平整無碎屑。每天堅(jiān)持使用溫水對(duì)患者全身皮膚進(jìn)行清洗，可使用凡士林涂抹于受壓的骨突部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生[8]。

2.2.1.3 失禁護(hù)理： 根據(jù)患者病情，入科后給予留置尿管，引流尿液的尿袋每周更換1次，每日擦洗會(huì)陰部2次。采用柔軟、吸水性好的衛(wèi)生紙折疊呈長方形置于患者肛門部，每次翻身時(shí)注意檢查，有糞便從肛門口溢出時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水清洗，并涂抹鞣酸軟膏保護(hù)肛周皮膚。

2.2.2 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵，也是預(yù)防壓瘡的重要手段。營養(yǎng)不良會(huì)延遲創(chuàng)面的愈合，降低機(jī)體免疫力[9]。本例患者因飲食量少，吞咽功能下降，蛋白質(zhì)及營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。入科后遵醫(yī)囑給予留置胃管，通過鼻飼管積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的食物，每日4 餐，每餐250 mL，以≤30 mL/min的速度注入鼻飼管。本例患者還存在嚴(yán)重的低蛋白血癥及貧血，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白5 g、脂肪乳注射液250 mL、氨基酸注射液250 mL靜脈滴入等營養(yǎng)治療，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力，改善患者全身狀況，促進(jìn)傷口愈合。經(jīng)過7 d治療，患者白蛋白水平上升至52.7g/L；3周后體質(zhì)量逐漸上升至43 kg，BMI指數(shù)由入院時(shí)的14.34 kg/m2上升至15.42 kg/m2。

2.2.3 控制感染

2.2.3.1 創(chuàng)面感染護(hù)理： 患者入科時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×109/L，且伴有高熱，創(chuàng)面有膿液并伴有惡臭。遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深) 3 g，每8 h行1次靜脈滴注，積極抗感染治療，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，運(yùn)用紅外線、氧氣吹拂等治療，治療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

2.2.3.2 呼吸道護(hù)理： 患者氣道內(nèi)分泌物較多，不能自主咳出。護(hù)士應(yīng)增加吸痰頻率，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)痰液的排出。口腔護(hù)理2次/d，積極預(yù)防呼吸道感染。為了避免交叉感染，將患者安置在單獨(dú)病房內(nèi)接受治療，保持病房空氣流通，開窗通風(fēng)2次/d，房間紫外線消毒2次/d，30 min/次。經(jīng)過3 d治療，患者白細(xì)胞已下降至正常范圍。

3 討論

壓瘡是皮膚及皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突出的局限性損傷。本例患者長期臥床，不能自主翻身，而且大小便失禁，若護(hù)理不當(dāng)，骶尾部傷口極易受到糞便污染，進(jìn)而導(dǎo)致壓瘡難以愈合。另外，本例患者極度消瘦，同時(shí)患有中度貧血、低蛋白血癥等疾病，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合更加困難?？剖曳e極治療原發(fā)病，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及營養(yǎng)支持。其次，根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果制定合理的傷口護(hù)理措施。嚴(yán)格無菌操作，徹底清除壞死組織，利用紅外線照射保持局部皮膚干燥，同時(shí)運(yùn)用氧氣環(huán)狀吹拂創(chuàng)面，可以抑制細(xì)菌生長，減少分泌物。紅外線局部照射可以擴(kuò)張局部血管，增加血管的通透性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速滲出液的吸收[10]。局部氧療可在創(chuàng)面形成高氧的環(huán)境，增加局部組織的供氧，有效的改善局部創(chuàng)面缺血、缺氧狀態(tài)，使壞死組織氧化分解，促進(jìn)正常組織細(xì)胞氧合，從而加快細(xì)胞的新陳代謝，加快創(chuàng)面愈合[11]。此外，氧療還能在皮膚潰瘍面形成一層薄痂作為保護(hù)膜，縮短壓瘡的愈合時(shí)間[12]。水膠體敷料由親水性的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合組成，透氣性能好，薄且有彈性，有一定的氣墊作用，可以使受壓部位有良好的血液循環(huán)，從而有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生及發(fā)展[13-14]，減輕皮膚的疼痛，增進(jìn)患者的舒適感，進(jìn)而提高患者的依從性和耐受性。上述壓瘡護(hù)理方法的綜合運(yùn)用，能夠促進(jìn)患者傷口愈合，減輕患者痛苦，為后續(xù)治療提供保障。