1例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥的全程護理

曾夢琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

Chiari畸形，即小腦扁桃體下疝畸形，是小腦扁桃體向下疝入枕大孔，壓迫延髓、第四腦室的后腦先天性畸形[1]。脊髓空洞癥為Chiari畸形常見并發(fā)癥，臨床癥狀根據(jù)受壓部位不同而表現(xiàn)多樣。手術是首選治療方法，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會一致認為無臨床癥狀的Chiari畸形患者宜采用保守治療，而對于有臨床癥狀的Chiari畸形者應采取手術治療[2]。本研究回顧了1例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者的圍手術期護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，頸神經(jīng)根、延髓、上頸髓損害，肩部活動受限，運動、咳嗽及牽拉加重，尤其是左肩部常有墜重感?；颊咝◆~際肌萎縮，雙手小拇指及無名指肌無力，手指不能并攏。此外，患者雙側上肢痛覺減退，觸覺、溫覺存在。診斷為“Chiari畸形伴脊髓空洞癥”，2018年11月20日在醫(yī)院神經(jīng)外科行全麻下后顱窩減壓術?；颊咝g中未出現(xiàn)延髓損傷，術后恢復良好，于2018年11月28出院。

2 護理

2.1 入院評估

術前脊髓神經(jīng)功能評估可以作為術后評價神經(jīng)功能恢復的指標[3]。護理人員應做好患者痛、溫、觸覺的評估，預防術中安全事故的發(fā)生，保證患者住院期間的醫(yī)療和護理安全。

2.2 心理護理

科室成立心理干預小組，與患者家屬一起開導患者，運用通俗易懂的方式講解疾病相關知識，告知患者手術治療可以解除神經(jīng)壓迫，強調精細動作恢復離不開術后功能鍛煉，醫(yī)院康復鍛煉小組會全程指導患者開展康復訓練。

2.3 術前訓練

2.3.1 俯臥位適應性訓練

術前俯臥位訓練可提高患者術中俯臥位的耐受度?；颊呷朐汉螅熑巫o士有計劃地指導患者進行俯臥位的耐受性訓練，開始時每次20～30 min，之后逐漸延長至2～4 h。

2.3.2 頸托佩戴和軸線翻身

研究[4]表明，C1-3頸段脊柱穩(wěn)定性下降和體位不當易造成延髓損傷。護理人員耐心講解頸部制動和軸線翻身的重要性，積極預防頭頸部過度后仰導致腦干受壓而引起的呼吸驟停。責任護士幫助患者選擇合適的頸托并購買柔軟舒適的小毛巾，用于佩戴頸托時放入，以減輕頸托引起的壓迫感。另外準備4包食用鹽(500 g/包)和2條毛巾(78 cm×34 cm)，運用毛巾包成2組鹽袋(2包/組)，用于患者術后床上平臥位時固定頸椎。

2.3.3 有效呼吸和咳痰

小腦扁桃體下疝入頸椎管內，導致延髓和上頸髓受壓，影響患者呼吸功能，嚴重時可引起呼吸困難。護理人員指導患者進行呼吸訓練，確?；颊哒莆照_的咳嗽、咳痰方法。呼吸訓練內容包括腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、吹氣球練習。

2.4 術后護理

2.4.1 密切觀察呼吸情況

由于手術操作可能會刺激延髓區(qū)，影響呼吸功能，且全麻術后患者可能存在不同程度的呼吸抑制，因此術后監(jiān)測患者呼吸功能意義重大。本例患者術后24 h內入住NICU監(jiān)護室，給予持續(xù)呼吸功能監(jiān)測。

2.4.2 并發(fā)癥護理

2.4.2.1 切口護理： 嚴密觀察切口情況，判斷有無腦脊液漏。如有滲血、滲液及污染，應及時通知醫(yī)生處理并更換敷料。另外，做好體位管理，協(xié)助患者取側臥位，避免流汗導致切口污染。告知患者如何保持切口干燥，積極預防顱內感染。

2.4.2.2 引流管護理： 保持引流管通暢，避免引流管牽拉、打折或彎曲，觀察引流液的顏色、性狀、量。嚴格無菌操作，及時更換引流袋。患者外出檢查時，護理人員應妥善固定管道，防止脫落。引流袋水平位置不應高過切口，防止引流液逆流造成感染。

2.4.2.3 頸部制動的護理： 由于 Chiari畸形后路減壓術后約79%的患者存在寰樞關節(jié)不穩(wěn)定[5]，因此體位護理中軸線翻身和頸部制動意義重大。術后頸部制動應注意以下幾點：①搬動患者時，由一人托住頸部，保證患者頸部和身體整體移動。②去枕平臥時，可以將制作好的鹽袋固定于頸部兩側。③側臥位時，肩部與頭枕同時墊軟枕，確保肩頸保持在同一水平，同時將干毛巾對折后卷成小卷墊入頸托，避免頸部懸空。④術后1周患者可嘗試著坐起，逐漸下床活動，但必須佩帶頸托，避免頸部過度活動。在頸托內側墊一小棉毛巾，提升患者舒適度的同時也可以起到吸汗的作用。佩戴頸托時，護理人員應經(jīng)常檢查頸托后皮膚有無出汗、紅疹，詢問患者有無瘙癢感。出汗后及時用溫水清洗頸部皮膚，再用干毛巾擦干，保持頸部干燥。

2.4.3 功能鍛煉

2.4.3.1 住院期間功能鍛煉： 住院期間早期開展功能鍛煉能促進術后康復?；颊唠p側小指運動功能恢復是一個漫長的過程。科室成立專業(yè)的康復小組，術后2 d協(xié)助患者針對感覺較差的左上肢做等長收縮運動，定期(30 min/次，3次/d)按摩活動障礙的肢體，以促進血液循環(huán)。針對患者雙手小手指無力的情況，護理人員指導患者做手指精細運動，開展手指“走路”訓練，包括走“一”字、“米”字、“8”字、“五角星”“S”型路線等。

2.4.3.2 家庭鍛煉： 告知患者家庭鍛煉的方法，例如將手浸泡在40～50 ℃的溫水中進行手指的主、被動屈伸鍛煉運動，利用水溫促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，同時水的浮力作用可以使運動變得相對容易。患者也可以設計自行喜歡的指尖運動，如轉核桃、寫字、繪畫、繡花、編織、彈琴、下棋、撿物等。

2.5 出院隨訪與加強復診

通過微信平臺和患者保持聯(lián)系，每周詢問患者功能鍛煉的情況，加強患者復診的依從性。住院期間強化患者對疾病康復的認知，告知患者手指功能鍛煉和及時復診同樣重要。復診時先由醫(yī)生評價家庭鍛煉的效果，康復?？谱o士然后根據(jù)患者具體情況制定后續(xù)的訓練方法，調整鍛煉強度和頻次，確?；颊呙看螐驮\時都能有所收獲，增加鍛煉信心。

3 討論

本例患者處于青春期，內心較為敏感，如何讓患者了解自己的病情的同時能夠主動配合治療和功能鍛煉，是臨床護士需要面對的難題。提高患者治療和康復依從性需要責任護士具備豐富而實用的臨床專業(yè)知識以及良好的溝通能力，讓患者對治療產(chǎn)生信任感。另外，Chiari畸形手術治療僅能緩解腦組織壓迫，但功能康復是一個需要長期堅持的過程，需要護理人員為患者制定操作簡單、有效且能長期在家庭內開展的訓練方法，并加強患者復診依從性，這樣才能讓患者得到真正意義上的康復。