1例皮膚諾卡菌病患者的護(hù)理體會(huì)

莫 敬

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚科, 四川 南充, 637000)

原發(fā)性皮膚諾卡菌病最常見的致病菌為星狀諾卡菌，多見于繼發(fā)皮膚外傷，巴西諾卡菌感染臨床較為少見。皮膚諾卡菌病臨床表現(xiàn)分為3種類型，第1類為放線菌性足菌腫，典型表現(xiàn)為足部受累、化膿性結(jié)節(jié)破潰伴竇道形成，組織學(xué)檢查可見硫磺樣顆粒；第2類為淺表性皮膚病，感染僅局限于表皮層；第3類為淋巴管炎，典型表現(xiàn)為創(chuàng)口周圍紅腫或化膿性結(jié)節(jié)，并蔓延至鄰近淋巴結(jié)，潛伏期為1～6周[1-2]。臨床上需要鑒別診斷的致病菌主要有申克孢子絲菌、海分枝桿菌、利什曼原蟲，其他還包括土拉弗菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、類鼻疽桿菌、炭疽桿菌、地方性真菌以及牛痘病毒等。此外，上皮樣肉瘤等腫瘤也會(huì)有類似表現(xiàn)。諾卡氏菌屬為一類分支絲狀的革蘭陽性菌，少部分抗酸染色呈陽性，因此診斷可依據(jù)組織活檢及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[3]。一線治療藥物包括復(fù)方磺胺甲惡唑片(復(fù)方新諾明片)，1個(gè)療程至少為期3個(gè)月。其他藥物包括阿米卡星、二甲胺四環(huán)素、亞胺培南、三代頭孢、利奈唑胺等，通常預(yù)后較好。科室2018年5月15日收治1例皮膚諾卡菌病患者，病原學(xué)檢查確診為巴西諾卡菌感染，經(jīng)積極治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，42歲，因“右手丘疹、膿皰伴破潰1周，右上肢紅斑2 d”于2018年5月15日入住醫(yī)院皮膚科，入院診斷“癤；急性淋巴管炎”。經(jīng)病原學(xué)檢查后，2018年5月24日修正診斷“巴西諾卡菌感染所致皮膚諾卡菌病”?；颊?周前因右手無明顯誘因出現(xiàn)丘疹,皮膚上可見1個(gè)米粒大小的膿皰，自行擠壓后出現(xiàn)局部破潰，伴疼痛，伴局部皮溫升高。患者自覺疼痛尚能仍忍受而未進(jìn)一步診治。入院前2 d患者自行于破潰處外敷草藥后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，疼痛、腫脹較之前明顯加重，并且右上肢也出現(xiàn)紅斑，局部腫脹呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱，未測體溫，有畏寒，無寒戰(zhàn)。患者于醫(yī)院急診科就診，給予頭孢呋辛鈉、甲硝唑等治療后仍無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入皮膚科門診進(jìn)一步治療。

患者自發(fā)病以來精神、飲食情況尚可，大小便正常。入院后查體，體溫37 ℃，脈搏84次/min，呼吸21次/min，收縮壓/舒張壓125/86 mm Hg。體格發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問答切題。右手第五指及右手背尺側(cè)面分別可見2處丘疹，皮損中央破潰后形成潰瘍面，邊緣暗紅。左上肢可見紅斑，皮膚腫脹，局部皮溫升高。門診血常規(guī)報(bào)告示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.02×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.20×109/L?；颊呷朐汉蠼o予完善相關(guān)檢查，給予抗炎、局部濕敷等對癥處理。膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示巴西諾卡菌生長，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀，口服復(fù)方磺胺甲惡唑片(復(fù)方新諾明片)抗感染。經(jīng)過治療和護(hù)理后，28 d后癥狀完全消失，病情好轉(zhuǎn)，患者順利出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，例如豬瘦肉、蛋類、豆制品及新鮮蔬菜等。每日更換床單，保持床單元清潔、平整，保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒，減少探視，避免引起交叉感染。患者手臂皮損較重，應(yīng)穿寬松、棉質(zhì)衣物。保持皮膚清潔，皮膚無滲出的地方可以用溫?zé)崆逅逑矗苊馍ψテつw，避免機(jī)械性摩擦。

2.2 心理護(hù)理

良好的心理和穩(wěn)定的情緒有利于疾病康復(fù)。護(hù)理人員向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知心理因素對該疾病預(yù)后的影響，勸導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、支持患者，為患者營造愉快的生活環(huán)境，幫助患者樹立對戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)患者對治療及護(hù)理的依從性。

2.3 皮損護(hù)理

患者皮損面積大并伴有多個(gè)膿腫。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察皮損及疼痛情況，早期合理使用抗生素，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀，口服復(fù)方磺胺甲惡唑片。適當(dāng)抬高患肢，每日用雙氧水、生理鹽水清洗糜爛面，然后遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂局部濕熱敷，10次/d，每次持續(xù)30 min，待皮損腫脹減輕后停止?jié)穹?，手指破損處涂抹夫西地酸乳膏，手臂腫脹處初期給予魚石脂軟膏包敷。2018年6月1日，本例患者遵醫(yī)囑給予右上肢膿腫切開引流，護(hù)理人員每天協(xié)助醫(yī)生給予局部清創(chuàng)換藥，同時(shí)做好醫(yī)院感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行院感制度。

2.4 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，右上肢膿腫切開處已經(jīng)完全愈合結(jié)痂，并已拆線。告知患者出院后定期返回醫(yī)院皮膚科門診隨訪，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，切勿自行亂用藥。注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。

3 討論

諾卡菌是革蘭陽性的纖細(xì)絲狀桿菌，抗酸染色弱陽性，諾卡菌病是由不同種屬的諾卡菌所致，目前發(fā)現(xiàn)諾卡菌屬有92種，其中33個(gè)種屬可引起人類肺部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及播散性感染[4]。巴西諾卡菌感染臨床上比較少見，是一種嚴(yán)重的皮膚感染，一般病灶局限，患者預(yù)后較好[5]。皮膚諾卡菌病患者的護(hù)理尤其重要，在做好皮膚護(hù)理的同時(shí)，護(hù)理人員要密切觀察患者病情變化及皮損情況，完善基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)心理干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，加?qiáng)飲食指導(dǎo)，提高機(jī)體抵抗能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

日常生活中，諾卡菌通常都是經(jīng)過呼吸道來進(jìn)行傳播，一旦吸入了斷裂的菌絲片段或者是孢子后就會(huì)引發(fā)各種部位的諾卡菌病感染，其中皮膚諾卡菌病如果不進(jìn)行及時(shí)治療，就會(huì)導(dǎo)致病菌通過血液擴(kuò)散到其他部位，如肺部、腎臟等重要器官，進(jìn)而引發(fā)腎功能損害等疾病[6]。巴西諾卡菌感染還可能會(huì)引起患者皮下組織感染、中樞系統(tǒng)淋巴感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)。因此，患者應(yīng)及時(shí)前去醫(yī)院進(jìn)行治療。在針對性治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員還需要對患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、病情護(hù)理等，以提升患者治療依從性，確保治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高滿意度。