1例酒精致低血糖休克患者使用呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì)

李光玲, 栗潔婷, 周曉林

(1. 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山西 太原, 030032;2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 呼吸治療科, 浙江 杭州, 310016)

低血糖是臨床常見癥狀，可引起心悸、乏力、出汗、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常、肢體癱瘓、休克等癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者生命健康，未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少以及空腹大量飲酒是引起低血糖的重要誘因[1]。休克是一種最常表現(xiàn)為低血壓的危及生命的循環(huán)衰竭狀態(tài)[2]。低血糖引起的休克應(yīng)予以糾正血糖和呼吸機(jī)治療。機(jī)械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械(主要是呼吸機(jī))使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法[3]。呼吸機(jī)是ICU病房必備的搶救儀器之一，但是呼吸機(jī)的使用必須嚴(yán)格遵照規(guī)范，如何在患者通氣和換氣功能得到改善后盡早的脫離呼吸機(jī)的使用，是臨床治療及護(hù)理的關(guān)鍵[4]。本研究總結(jié)了1例酒精引起低血糖休克患者使用呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，44歲，于2019年4月6日晚8點(diǎn)因“酒精致低血糖休克”收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU病房，既往有高血壓、糖尿病史，服用厄貝沙坦、二甲雙胍，長(zhǎng)期大量飲酒，4月5日飲酒后主食進(jìn)食少，煩渴、多飲較前明顯；4月6日早、中餐均無進(jìn)食，晨起惡心、嘔吐明顯，下午出現(xiàn)張口呼吸，未就診。患者入院前5 h左右被同事發(fā)現(xiàn)趴在門口，呼命后昏迷，但未出現(xiàn)大小便失禁、嘔吐、四肢抽搐。急診醫(yī)生檢測(cè)其血糖1.8 mmol/L，給予高糖靜推后測(cè)血糖7.0 mmol/L，血壓低，送至醫(yī)院急診，查體：體溫36.6 ℃，脈搏81次/min，呼吸19次/min，收縮壓/舒張壓58/41 mm Hg，給予多巴胺及去甲腎上腺素維持收縮壓/舒張壓65/30 mm Hg；入院后神志欠清，精神軟，心肺查體無殊，四肢肌體無力，查體無法配合；患者出現(xiàn)休克，下午4時(shí)05分突發(fā)心率下降(20+次/min)，神志昏迷，呼之不應(yīng)，予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后出現(xiàn)心跳停止，給予去甲腎上腺素1 mg、心臟按壓約2 min后心跳恢復(fù)，頸動(dòng)脈可觸及，心跳監(jiān)護(hù)示心率 90次/min，律不齊，室早二聯(lián)律，收縮壓/舒張壓141/85 mm Hg；完善血?dú)馓崾荆喝樗?3.0 mmol/L，pH難以測(cè)出，超敏肌鈣蛋白I 0.05 ng/mL，提示嚴(yán)重的酸中毒，予以對(duì)癥糾酸。呼吸機(jī)參數(shù)為：模式：PC/AC， FiO2：85%，PEEP：8 cm H2O，PI：18 cm H2O，血氧飽和度92%，氧合欠佳，立即予床旁胸片，示患者雙肺有少量胸腔積液，肺部感染；4月8日患者出/入量：600/1 860 mL，遵醫(yī)囑給以患者利尿劑及抗生素治療，并逐漸減少血管收縮藥物的使用劑量；4月9日患者呼吸機(jī)PI降為14 cm H2O，F(xiàn)iO2調(diào)整為70%，逐漸降低呼吸機(jī)支持力度，4月15日患者開始鍛煉模式，4月16日拔除氣管插管，4月17日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)觀察治療。

2 護(hù)理

2.1 低氧血癥評(píng)估

患者呼吸機(jī)參數(shù)為：模式：PC/AC，F(xiàn)io2：85%，PEEP：8 cm H2O，PI：18 cm H2O，但氧合欠佳，血氧飽和度僅為92%。因此，需要評(píng)估低氧血癥的臨床原因。常見的誘因有5點(diǎn)：①吸入氧濃度低；②分流，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，V/Q失調(diào)；③彌散障礙；④低通氣；⑤通氣分布不均。通過對(duì)以上5點(diǎn)原因進(jìn)行分析：FiO2為85%，吸入氧濃度正常；患者的通氣量為8.6 L/min，排除低通氣的原因；患者經(jīng)氣管插管處吸痰，吸出少量白色粘痰，氣道分泌物尚可，且患者在使用該呼吸機(jī)參數(shù)的情況下吸入與呼出的潮氣量均在600 mL左右，氣道阻力小，無氣道痙攣發(fā)生；患者血壓低，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肺部感染，胸腔存在積液，可見患者低氧血癥的原因?yàn)榉至?、V/Q失調(diào)、彌散障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)將床頭抬高30°～45°，定期更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)吸出氣道內(nèi)、口鼻腔的分泌物，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O，定期清除氣囊上的滯留物，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；密切監(jiān)測(cè)患者的血壓情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，降低血管收縮藥物的使用，關(guān)注患者胸片及痰培養(yǎng)的結(jié)果，了解患者肺部感染的進(jìn)展；此外還應(yīng)給予患者翻身拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2 呼吸機(jī)管路安全的護(hù)理

本例患者病情危重，呼吸機(jī)管路及各種線路多而復(fù)雜，因此有必要對(duì)各種管路進(jìn)行二次固定防止脫出；每班護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，防止患者自行拔管；患者改變體位時(shí)，應(yīng)先固定好各種管路及線路，傾倒呼吸機(jī)管路積水杯的冷凝水，體位改變后再次固定管路及線路。

2.3 撤機(jī)鍛煉模式指導(dǎo)

患者撤機(jī)鍛煉期間應(yīng)密切觀察其生命體征的變化，若患者出現(xiàn)心率增快或下降、呼吸頻率增快、呼吸急促、胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸等現(xiàn)象，則應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，暫停撤機(jī)鍛煉。國(guó)外的一項(xiàng)研究[5]顯示，呼吸淺快指數(shù)RSBI(RR/VT)>105次/(min·L)與撤機(jī)失敗有關(guān)。因此在撤機(jī)鍛煉的過程中，還應(yīng)該對(duì)患者的RSBI進(jìn)行評(píng)估，確保安全撤機(jī)。

2.4 患者拔除氣管插管的護(hù)理

若患者咳嗽、吞咽反射能力恢復(fù)，且無明顯的舌后墜及喉頭水腫，可考慮拔管。拔管前患者應(yīng)禁食，回抽胃管確認(rèn)有無殘余，有殘余者應(yīng)抽出棄去，充分清除氣管內(nèi)及囊上分泌物。配合醫(yī)生，抽出氣囊氣體，拔除氣管插管，給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)患者自行咳痰。氣管插管拔除后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率等生命體征的變化，注意傾聽患者的主訴，及時(shí)查看血?dú)饨Y(jié)果，并做好再插管的準(zhǔn)備。

3 討論

酒精致低血糖首先應(yīng)予以解除酒精中毒，糾正低血糖，而針對(duì)重癥患者則需以搶救生命為首要治療內(nèi)容。有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)是臨床常見搶救儀器之一，呼吸機(jī)的使用有其嚴(yán)格的操作規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握相關(guān)知識(shí)并經(jīng)過培訓(xùn)合格后方能操作呼吸機(jī)。防止呼吸機(jī)相關(guān)損傷和并發(fā)癥，盡早撤機(jī)與拔管是臨床治療及護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)理人員在積累臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)還應(yīng)不斷提高對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，如呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的意義、管路的維護(hù)、安全監(jiān)測(cè)以及撤機(jī)拔管的指征及觀察要點(diǎn)等。除了科學(xué)規(guī)范的護(hù)理技能外，護(hù)理人員還應(yīng)保持敏銳的洞察能力及高度的責(zé)任心，做好預(yù)見性護(hù)理，確保患者安全的撤機(jī)。