金陵術(shù)后并發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受1例的護(hù)理體會(huì)

曹舒雨, 皮軍芳, 黃迎春, 葉向紅

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 普通外科研究所, 江蘇 南京, 210002; 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 普外科, 江蘇 蘇州, 215002)

頑固性便秘患者存在明顯的異常心理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮[1-2]。金陵術(shù)對(duì)糾正頑固性便秘患者結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻2種病理狀態(tài)均有良好的療效[3]。金陵術(shù)前在胃鏡下放置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期(24～48 h)行營(yíng)養(yǎng)支持[4]，因多種因素的作用，患者可能出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、胃殘余量(GRV)>500 mL/24 h、腹瀉、腸鳴音消失等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀[5]。劉雋等[6]研究發(fā)現(xiàn)心理障礙愈重，消化道癥狀愈嚴(yán)重。胃腸道動(dòng)力與心理因素、情緒通過腦腸軸相互影響[7]。本例頑固性便秘行金陵術(shù)治療的患者為中度焦慮、抑郁狀態(tài)，不愿活動(dòng)，治療依從性差，在金陵術(shù)后第3天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼過程中出現(xiàn)腹脹、嘔吐癥狀，術(shù)后第4天出現(xiàn)胃排空障礙，通過情緒管理、優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施、腹脹處理，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀緩解并康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，53歲，因排便困難18年余，于2019年4月23日門診擬“頑固性功能性便秘、繼發(fā)性巨結(jié)腸”收住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胃腸外科。患者身高162 cm、體質(zhì)量51.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.6 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002評(píng)分4分(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2分+疾病狀態(tài)2分)?；颊呓陔x異，情緒波動(dòng)，兒子請(qǐng)假陪護(hù)，患者醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)得分A14分、D16分，為中度焦慮、抑郁狀態(tài)。4月25日全麻下行金陵術(shù)+保護(hù)性回腸末端造口術(shù)，術(shù)后1 d經(jīng)鼻腸管予糖電解質(zhì)輸液(5% GNS)500 mL滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，速度10 mL/h，營(yíng)養(yǎng)泵管維持泵入?；颊哐傅鞍酌?45.99 ng/mL，白蛋白37.1 g/L，血鉀3.28 mmoL/L?；颊咝g(shù)后第3天遵醫(yī)囑予短肽制劑百普力500 mL鼻飼，而患者執(zhí)拗，堅(jiān)決拒絕使用鼻飼泵，采用重力慢速滴入5 h后出現(xiàn)嘔吐、腹脹(中度)，腹脹分級(jí)5分，腹圍76 cm；查體示胃腸減壓引流量較前增加，24 h引流出胃液500 mL；回腸造口袋脹氣狀，排糞水量增加；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分5分；遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。予心理疏導(dǎo)、情緒管理，抗抑郁藥舍曲林片50 mg鼻飼，每晚1次?；颊咝g(shù)后第4天嘔吐緩解，予鼻飼泵15 mL/h泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，額外補(bǔ)充水解蛋白、調(diào)節(jié)菌群制劑，每4～6 h觀察患者耐受情況和活動(dòng)情況，按每天增加5 mL/h的速度遞增逐步過渡?；颊咝g(shù)后第5天胃腸減壓引流量最多，達(dá)1 100 mL，予溫鹽水洗胃后逐步減少。術(shù)后第11天量為300～400 mL，停止洗胃，喂養(yǎng)量達(dá)1 000 mL，血鉀正常4.3 mmoL/L，腹脹緩解，腹圍71 cm。術(shù)后第13天血白蛋白41.7 g/L，停腸外營(yíng)養(yǎng)，拔除胃管，改流質(zhì)飲食無(wú)不適，術(shù)后第14天改半流質(zhì)。術(shù)后第15天拔除鼻腸管出院，出院時(shí)HAD評(píng)分A12分D13分，每日活動(dòng)距離約500 m。

2 護(hù)理

2.1 情緒管理

情緒管理的基礎(chǔ)是花時(shí)間專注、耐心地傾聽，了解患者的想法，做好個(gè)體化評(píng)估，識(shí)別患者的情緒。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者的家庭支持情況以及患者是否存在造口護(hù)理的困擾、疾病預(yù)后情況的擔(dān)心。針對(duì)患者的認(rèn)知及心理特點(diǎn)，講解頑固性便秘手術(shù)的預(yù)后、末端回腸造口的保護(hù)作用，指導(dǎo)家屬造口的護(hù)理方法，與家屬多溝通，使家屬了解患者的心理特點(diǎn)，掌握陪護(hù)時(shí)的注意事項(xiàng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。指導(dǎo)患者正視自己的不良情緒，不良情緒會(huì)隨著手術(shù)治療后排便的恢復(fù)而得到有效緩解[8]。指導(dǎo)患者尋求家庭的支持，與家人、親屬多打電話聊天。指導(dǎo)患者用吹氣球的方法宣泄負(fù)性情緒，每天吹10個(gè)左右，將吹好的氣球貼在墻上，增添病房的色彩，調(diào)節(jié)氣氛。采用正念減壓療法[9-10]指導(dǎo)患者正念控制，鼻子輕輕吸氣，稍屏氣片刻，縮唇吐氣，吸呼比1∶2，管理情緒。制定個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃，臥床時(shí)做床上抬臀、提肛練習(xí)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增進(jìn)愉悅感。具體做法為，雙腿屈曲，雙上肢平放于身體的兩側(cè)，挺腰抬臀收縮肛門，離開床面和收縮肛門的時(shí)間持續(xù)3～5 s，休息10 s，每天做3～4次，每次做10～20個(gè)，再逐步下床在室內(nèi)和病區(qū)走廊內(nèi)行走5～10 min，每天至少3次，每次至少50 m，完成功能鍛煉計(jì)劃，幫助患者恢復(fù)體能，提升自我效能。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

改良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，針對(duì)患者排斥使用鼻飼泵和不愿活動(dòng)的心理特點(diǎn)，每4 h用溫水20 mL沖洗鼻腸管時(shí)，詢問患者的耐受程度和活動(dòng)情況，督促協(xié)助患者活動(dòng)3～5 min，每日早晨，停止鼻飼予沖管后，協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)妥善固定管路，確認(rèn)在位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇短肽預(yù)消化配方，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，添加枯草桿菌二聯(lián)活菌和可溶性膳食纖維果膠(益生元)調(diào)節(jié)菌群失調(diào)[11]，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，額外補(bǔ)充蛋白制劑，予水解蛋白口服液50～100 mL加等量溫開水稀釋后管飼喂養(yǎng)，3次/d。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，遵循十度原則[12]：溫度適宜；濃度由低到高；鼻飼泵速度由慢到快，初始速度15 mL/h，按每天增加5 mL/h的速度遞增逐步過渡；30～45°臥位；保持清潔度、舒適度、通暢度；及時(shí)評(píng)估患者的耐受度、酸堿度、營(yíng)養(yǎng)飽和度。

2.3 腹脹的護(hù)理

指導(dǎo)患者集中意念，按揉腹部，具體方法：全身放松，調(diào)節(jié)氣息，意念集中，舌抵下腭，雙手放于腹部，將意念融合到揉腹中，順時(shí)針按揉腹部6圈，揉腹時(shí)意念隨著手動(dòng)而動(dòng)，每次5 min，3～4次/d，避開造口和傷口，觀察腹痛情況[13-14]。指導(dǎo)患者兒子給患者坐位泡腳，水位應(yīng)沒過雙腳踝，親子互動(dòng)，使患者增加愛的感受，轉(zhuǎn)移近期離異悲憤的情緒，每日晚上用溫水(39～40 ℃)泡腳20～30 min，結(jié)束后用軟毛巾吸干水分，改善睡眠。充分胃腸減壓，用溫鹽水(25～35 ℃)洗胃，減輕胃黏膜及吻合口的水腫，促進(jìn)胃蠕動(dòng)的恢復(fù)，觀察并記錄胃液的量、性質(zhì)、顏色。遵醫(yī)囑輸白蛋白，補(bǔ)充電解質(zhì)治療，予限制性液體輸入腸外營(yíng)養(yǎng)支持[15]，減輕腸黏膜水腫。做好回腸造口糞水的管理，觀察造口液的量、性質(zhì)、顏色，觀察排氣情況、有無(wú)腸梗阻癥狀。

3 討論

金陵術(shù)后患者因胃腸道水分吸收和儲(chǔ)糞功能下降，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)會(huì)有腹瀉癥狀[16]。本例患者在術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)了胃排空障礙，每日丟失大量胃液、腸液，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。通過情緒管理，患者的治療依從性增強(qiáng)，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，活動(dòng)量逐步增加，胃腸功能逐步恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受性評(píng)分由5分減少至2分，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入量逐步達(dá)到醫(yī)囑喂養(yǎng)量1 000 mL。住院期間每周測(cè)量體質(zhì)量，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，動(dòng)態(tài)抽血監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，做好出入量記錄?；颊呷朐汉蟮?3 天，患者白蛋白由37.1 g/L增加至41.7 g/L，前白蛋白134 mg/L增加至191 mg/L，血紅蛋白由105 g/L增加至125 g/L，血鉀由3.28 mmoL/L增加4.3 mmoL/L，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐步改善。

要求手術(shù)治療的頑固性便秘患者，往往病程長(zhǎng)、病情重，入院時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，做好情緒管理，盡可能及早術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)治療(心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉)[17-18]。但護(hù)士工作量大、很難做到用專門的時(shí)間專注地傾聽患者內(nèi)心想法并管理患者的情緒，因此，可以選擇在床邊治療時(shí)多聊天，表達(dá)真切的關(guān)心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的信心。金陵術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后鎮(zhèn)痛盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后喂養(yǎng)過程中應(yīng)該嚴(yán)格按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程執(zhí)行，當(dāng)患者不配合治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)處于主導(dǎo)地位因勢(shì)利導(dǎo)，主動(dòng)引導(dǎo)，及時(shí)想辦法解決。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分方面，可以添加益生菌和水解蛋白，輸注中及時(shí)觀察患者的胃腸減壓量、腹脹、嘔吐、腹瀉等情況，喂養(yǎng)速度由慢到快，鼻腸管沖管時(shí)，詢問患者活動(dòng)情況，指導(dǎo)患者家屬推移動(dòng)輸注架協(xié)助患者下床活動(dòng)，特殊者先暫停鼻飼，活動(dòng)結(jié)束后再輸注。住院期間定期做好各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評(píng)估患者的身心狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，處理消極負(fù)面情緒，保證護(hù)理安全，用科學(xué)的方法主動(dòng)管理患者的情緒，提升患者的自我效能，增強(qiáng)抗壓能力，提高患者治療的依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。