析人體損傷程度鑒定的操作原則

丁艷 方俊杰

“程序合法、結(jié)論準確”是保證鑒定結(jié)論能作為法庭證據(jù)使用的核心要求。筆者認為，程序是否合法對法醫(yī)鑒定人來說，其主動作為的作用較小，但“結(jié)論準確”卻是法醫(yī)鑒定人持之以恒的追求，它是反映法醫(yī)鑒定人鑒定專業(yè)技能和水平的標尺。為了達到“結(jié)論準確”的要求，要求法醫(yī)鑒定人在面對每一起鑒定時，都須具有清晰的鑒定思路和具體的操作方法，這種思路和方法就可以被稱為是“人體損傷程度鑒定的操作原則”。

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡作《標準》）總則中，明確了鑒定原則、鑒定時機、傷病關(guān)系處理等三方面的原則，其在總則中具有綱領(lǐng)性、指導(dǎo)性的作用，是從宏觀方面對人身傷害案件損傷程度鑒定的抽象規(guī)定。但是這些原則和鑒定“操作原則”不同——鑒定“操作原則”是法醫(yī)鑒定人從具體案件操作層面對案件的把握和操作方法。

筆者收集整理53例初次鑒定和重復(fù)鑒定的鑒定意見不一致的案例，對引起鑒定意見不一致的原因進行分析、歸納，除1例是因為對《標準》條款理解不一致所致外，影響鑒定意見的其他原因為外傷史是否明確（6例）、損傷的法醫(yī)學認定是否準確（26例）、損傷與結(jié)果之間具有因果關(guān)系（8例）、傷病關(guān)系是否劃分清晰（12例）等。對《標準》條款的理解，國內(nèi)很多專家和同行都進行過探討，[1]筆者認為，對條款理解因其主觀性較強，除非從法律地位上對相關(guān)條款解釋進行認可，否則很難做到意見的統(tǒng)一。例如，《標準》條款5.1.2b）規(guī)定：“開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂”。該規(guī)定是指在開放性顱骨骨折的基礎(chǔ)上只要有硬腦膜破裂就可以評定為重傷二級呢，還是如《公安部人體損傷程度鑒定標準釋義》中所提到的“硬腦膜破裂須手術(shù)治療，不包括損傷造成單純性氣顱未出現(xiàn)受壓癥狀和體征的”才能評定重傷二級？[2]不同的鑒定人會有不同的認識，而且也很難確定兩種意見的對與錯。所以若想從對《標準》條款的理解上追求“結(jié)論準確”，其效勢必“事倍功半”！而前述導(dǎo)致鑒定意見不一致的其余四個方面原因絕大多數(shù)都是屬于法醫(yī)專業(yè)問題，這些原因也有著基本的客觀評價標準，故前述四個原因可以說是對鑒定“操作原則”的最好定義。下文將對這些“操作原則”進行詳細論述。

一、外傷史明確

從法律層面上看，《標準》主要是對《刑法》相關(guān)條款中涉及人身傷害的規(guī)定，這些法律條文都是以人身受到傷害為前提。所以，在損傷程度鑒定過程中，首先就要明確外傷史，它包括是否有外傷史、是否系他人外力作用所致的外傷、損傷結(jié)果和本次外傷是否存在因果關(guān)系等。

（一）有外傷史

有外傷史通常就是致傷因素明確，損傷結(jié)果系外傷所致。如果一個結(jié)果的產(chǎn)生，不是建立在外傷的基礎(chǔ)上，則不宜參照《標準》進行鑒定。例如在病理性脾破裂的案例中，如果沒有證據(jù)表明傷者存在腹部外傷史，即使其他部位確有外傷，通常情況下也不應(yīng)將脾破裂的結(jié)果歸因于外傷。在輕微傷的損傷程度鑒定時，鑒定需要在輕微損傷消失之前作出，而不能僅根據(jù)主觀描述或簡單的病歷記載作出鑒定，這也是符合“有外傷史”這個“操作原則”的。

（二）他人所致的外傷

《標準》制定的目的是服務(wù)《刑法》，以便使損傷行為人的罪與刑相適應(yīng)。需要進行人體損傷程度鑒定的損傷，一般應(yīng)該符合是他人所為，因意外或者自傷所致的損傷后果一般不宜采用《標準》對其評定。[3]例如，攻擊性損傷所致的掌骨基底部骨折，因損傷非他人所為，則不宜對此損傷進行損傷程度鑒定。

除法醫(yī)鑒定人運用專業(yè)知識對外傷是否系他人造成進行分析外，更多時候需要委托單位從案件調(diào)查中獲得。但實際檢案中，法醫(yī)鑒定人會遇到委托單位在不能明確外傷史的情況下就要求進行損傷程度鑒定的問題，理由是“法醫(yī)鑒定人只需就傷論傷”。但是當案件性質(zhì)和案情事實不清時，若就直接依據(jù)損傷后果進行損傷程度鑒定，就可能會導(dǎo)致辦案單位直接依據(jù)該鑒定意見對行為人采取強制措施，甚至剝奪行為人的人身自由，此時法醫(yī)鑒定人有代行司法職能之嫌疑，會造成諸如國家賠償?shù)葒乐睾蠊?。從另一個角度來看，一起人身傷害案件的辦理，如果外傷史都不清楚，即使有一份鑒定意見書，整個案件的流程也很難繼續(xù)，檢察機關(guān)也會給出“存疑不訴”的意見，因而鑒定意見作為證據(jù)的訴訟價值也不存在。但鑒于目前的司法現(xiàn)狀，有時候要求法醫(yī)鑒定人在不能明確是否有外傷史的情況下對一個損傷后果出具一份鑒定意見，法醫(yī)鑒定人就需立足專業(yè)、從保護自己的角度出發(fā)，作出“如傷者系他人外傷所致，則傷者的損傷結(jié)果評定為xxx”的鑒定意見。

案例1：李某，某年7月12日與其鄰居發(fā)生爭執(zhí)時左胸部受對方拳頭打擊，15日在辦案單位的陪同下去醫(yī)院檢查，X片顯示其左側(cè)第5、6肋骨骨折。在案件調(diào)查時，行為人稱：李某7月14日撞到自家的門閂上致左胸部受傷，其左側(cè)第5、6肋骨骨折系撞擊所致。辦案單位在案件事實調(diào)查不清的情況下，來法醫(yī)部門要求對李某胸部的損傷程度進行鑒定；法醫(yī)鑒定人以案件事實不清楚、外傷史不明確為由未予受理，后卻因信訪壓力等原因受理該案，最終該案件鑒定意見書的鑒定意見表述為：如被鑒定人李某的胸部損傷系他人外傷所致，則其左側(cè)第5、6肋骨骨折評定為輕傷二級。

（三）與本次外傷有因果關(guān)系

在明確外傷史時，還需要確定結(jié)果是否系本次外傷所致，也就是確定外傷與結(jié)果之間是否有直接因果關(guān)系。在實際檢案中主要表現(xiàn)為損傷新鮮性和陳舊性的鑒別，這也是法醫(yī)臨床學鑒定的重點和難點。例如，在損傷導(dǎo)致骨折的傷害案例中，即便外傷作用部位和骨折部位吻合，鑒定人員仍然需要通過詢問受傷時的情況、結(jié)合臨床醫(yī)學檢查（如MRI等）和損傷發(fā)生后骨折部位的動態(tài)變化等手段，來明確損傷結(jié)果是否由本次外傷所致；另外，在陳舊性損傷和新鮮性損傷共存的情況下，就更需要對損傷結(jié)果與本次外傷之間的關(guān)系進行分析，這也符合《標準》中傷病關(guān)系處理原則的要求。

二、損傷的法醫(yī)學認定準確

在人體損傷程度鑒定時，鑒定意見一般都是法醫(yī)鑒定人對傷者的臨床資料進行科學的取舍并對照《標準》相關(guān)條款后得出，與《標準》條款相對應(yīng)的診斷就稱之為“法醫(yī)學認定”。法醫(yī)學認定結(jié)果的準確性直接決定了鑒定意見的準確性。

但法醫(yī)學認定與臨床醫(yī)學診斷間不是必然的等同，區(qū)別也是非常明顯的。[4]法醫(yī)學認定所關(guān)注的是損傷的形成原因、損傷與外傷的因果關(guān)系，而臨床診斷偏重于對損傷的診治。法醫(yī)學認定一般需要從病史資料、檢查資料、醫(yī)學診斷這三個方面對臨床資料進行全面審核、仔細甄別、充分研判、選擇采信。

（一）臨床病史資料

一般情況下，傷者因為擔心自己的身體、生命健康，在向醫(yī)生描述與損傷有關(guān)的情況時都會比較客觀，此時醫(yī)生所記載的病史資料對法醫(yī)學診斷會有較大的價值。而因為傷害案件的特殊性，傷者則多會刻意夸大傷情或者隱瞞相關(guān)病史，以求追究行為人責任，傷者甚至詐傷、造作傷，故臨床醫(yī)生如果僅站在臨床治療的角度，就有可能被傷者利用，因而其所出具的診斷意見便顯然達不到進行損傷程度鑒定所需要的診斷。[5]例如傷者被他人毆打面部致傷后，對視力的主觀描述很多時候都會出現(xiàn)自訴“看不清”“看不見”等，此時法醫(yī)學診斷時就需要結(jié)合一些客觀檢查、損傷的病理基礎(chǔ)、有無導(dǎo)致?lián)p傷結(jié)果的損傷機制、與現(xiàn)病史的記載有無矛盾之處等來進行綜合判斷。

（二）臨床檢查資料

在臨床檢查資料中，除體格檢查資料外，影像學資料、血生化檢查資料由于其具有客觀性，在法醫(yī)學認定中所起到的作用最大。如病歷中所記載的血壓變化對是否有休克的診斷、影像學檢查對骨折的診斷、血生化檢查對腎功能不全的診斷等的證明。絕大多數(shù)的損傷程度鑒定也都是建立在臨床醫(yī)學檢查資料的基礎(chǔ)上得出的。但法醫(yī)鑒定人有時候需要避免直接根據(jù)臨床檢查報告單上的診斷進行損傷程度鑒定。例如，對于四肢長骨骨折，如果沒有達到髓腔的砍痕，臨床檢查一般都會根據(jù)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷作出骨折的診斷，但是如果僅根據(jù)報告單中長骨骨折的診斷就作出輕傷二級的損傷程度評定，這在法醫(yī)學上顯然是不合理的。

（三）臨床醫(yī)學診斷

臨床醫(yī)學診斷的目的是為了治療方案的制定，在不影響治療方案的情況下，診斷可以不用明確，即所謂的“診斷性治療”，而且臨床醫(yī)學診斷可以根據(jù)治療效果進行適時的修正。而法醫(yī)學診斷是為了辦理案件的需要，會影響罪與非罪、罪輕與罪重的界定，所以在診斷結(jié)果的準確性上，法醫(yī)學認定顯然要求更高。法醫(yī)鑒定人對于涉及損傷程度鑒定的案件，需要對臨床診斷進行修正，以求達到損傷程度鑒定要求，特別是臨床診斷與法醫(yī)學認定出現(xiàn)差別的時候，更需要在分析說明中進行論證。例如因傷所致的視力下降，依靠簡單的主觀視力檢查便可進行臨床診斷；而對于法醫(yī)學鑒定人而言，還需要更多的客觀檢查，如視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential VEP）檢查、偽盲試驗等，以便支持和明確法醫(yī)學認定。

另外，受醫(yī)學發(fā)展水平限制，《標準》所列舉的某些條款的診斷很難達到客觀的標準，主觀判斷不可避免，這也是當今乃至今后一段時間我國司法鑒定需要研究的課題。例如，肌力測定的六分級法是根據(jù)患者肌肉對阻力的克服力量大小做出的，[6]其結(jié)果受檢查者主觀因素影響較大，所以其結(jié)果難免存在誤差，從而影響鑒定結(jié)果。當然，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，新的檢查儀器與新技術(shù)的誕生會提升檢查結(jié)果的客觀性。[7]

案例2：吳某，男，16歲，某日因瑣事與同學發(fā)生糾紛，被對方用鈍器致傷右肩部；X現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)其右肩胛骨下角骨皮質(zhì)不連續(xù)，下角可見碎骨片“游離”，醫(yī)學診斷為右側(cè)肩胛骨下角骨折。法醫(yī)鑒定人據(jù)此作出損傷程度為輕傷的鑒定意見。重新鑒定時，對所攝X線片重新閱片，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肩胛骨下角斷端圓鈍，骨皮質(zhì)連續(xù)性較好，即所謂斷端骨密度影相當，不符合新鮮性骨折的影像學征象；再行雙肩部的CT及三維重建檢查發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肩胛骨下角的所謂“骨折”征象對稱，“斷端”圓鈍、不銳利，骨皮質(zhì)連續(xù)性佳，結(jié)合受傷史及案情調(diào)查分析，上述改變符合青少年肩胛下角沒有閉合的繼發(fā)性骨化中心的影像學征象。由此，便改變了第一次輕傷的鑒定意見。

三、損傷致傷機制要符合操作后果

每一種損傷后果都有其致傷機制，法醫(yī)鑒定人員需要在明確法醫(yī)學診斷的基礎(chǔ)上，對損傷機制進行分析研究，這種分析研究也是法醫(yī)學區(qū)別于其他學科的標志。損傷致傷機制是認識損傷的基礎(chǔ)、推斷致傷方式的前提；而損傷機制的分析可以將靜態(tài)的損傷后果動態(tài)化，甚至可以重建或還原案件發(fā)生的真實情況，為案件處理提供科學依據(jù)。[8]

在損傷機制分析時，法醫(yī)鑒定人不僅應(yīng)仔細審查相關(guān)病歷資料，而且需結(jié)合傷后原始照片仔細查驗局部皮膚損傷，確定外力作用范圍，甚至需要對損傷發(fā)生的現(xiàn)場進行勘驗，詳細采集受傷過程筆錄，將上述材料綜合以后進行分析，這樣會有助于正確判斷損傷的致傷機制。[9]

損傷致傷機制分析的重要意義，是在人體損傷程度鑒定中確定損傷結(jié)果與本次外傷之間的關(guān)系、發(fā)現(xiàn)和鑒別詐傷（造作傷）的存在等。例如，在外傷性鼓膜穿孔的鑒定過程中，鑒定人要對穿孔的位置、穿孔的形態(tài)和穿孔部位有無血跡黏附等情況進行綜合研判，以明確鼓膜穿孔是因外力作用而形成的氣壓所致，還是是人為針刺所致。

案例3：某年8月19日，徐某被人毆打致眼部受傷后訴右眼視物模糊，22日檢查示VOD為0.2，VOS為0.5，OCT檢查示右眼黃斑前膜伴水腫。后傷者在多家醫(yī)院、多次檢查均顯示其VOD為0.15，VOS為0.6，黃斑前膜形成。當?shù)毓矙C關(guān)根據(jù)其視力下降，分析認為其右眼有外傷基礎(chǔ)且黃斑前膜系外傷所致，對其損傷程度鑒定為輕傷。而重新鑒定時，偽盲試驗示傷者VOD為0.6，VOS為0.7，結(jié)合傷后4天（8月23日）OCT檢查結(jié)果分析認為，傷者傷后4天即表現(xiàn)為黃斑水腫、黃斑前膜存在，但外傷所致黃斑前膜的形成機制為外力作用后引起黃斑水腫、出血等炎癥反應(yīng)后纖維增殖，4天時間難以形成；且之后數(shù)次OCT檢查其右眼黃斑前膜伴水腫，前膜形態(tài)一致，未見動態(tài)變化，其黃斑前膜伴水腫不符合本次外傷所致，不宜引用《標準》對其右眼損傷程度進行評定。

四、傷病關(guān)系劃分清晰

準確分析傷病關(guān)系，是人體損傷程度鑒定的關(guān)鍵，[10]而傷病關(guān)系的分析研判往往直接影響鑒定意見?！稑藴省房倓t條款明確規(guī)定在損傷程度鑒定中應(yīng)考慮傷者既往傷?。ㄍ诵行圆∽儯┰趽p害后果中的作用，并依據(jù)致傷因素在損傷后果中的主次作用進行損傷程度評定。

刑事司法審判追求“疑罪從無”“罪責刑相適應(yīng)”。從法律角度而言，刑事訴訟證據(jù)的證明標準是“排除合理性懷疑”。在涉及人身損傷的刑事案件中，傷害行為人只應(yīng)承擔確實由其造成的損傷后果的部分，并為此承擔刑事責任。損傷程度的鑒定結(jié)果，直接關(guān)乎對行為人的定罪量刑。因此，合理地區(qū)分傷病之間的關(guān)系不僅能避免加害人受到不公正的刑事指控，而且還可便于受害人在損傷與結(jié)果之間因為有因果關(guān)系而得到應(yīng)有的經(jīng)濟賠償。[11]

但是，在《標準》對傷病關(guān)系處理原則中，主次關(guān)系的評價帶有很強的主觀性，不同的司法鑒定人員由于醫(yī)學專業(yè)知識的儲備、司法實踐經(jīng)驗的不同會有不同的認識，所以在損傷程度鑒定時很難有一個標準的尺度。例如在輕微外力作用下所致的椎體壓縮性骨折，據(jù)筆者了解，很多法醫(yī)鑒定人員會根據(jù)骨折是否新鮮來進行損傷程度鑒定只要是新鮮的就按椎體骨折定傷；也有的法醫(yī)鑒定人員，會參照傷者的年齡來定傷病關(guān)系，如果傷者年齡超過60歲，就會考慮有椎體退行性改變，從而根據(jù)傷病關(guān)系處理原則進行鑒定。而這兩種做法顯然都和傷病關(guān)系處理原則相違背。

正是因為《標準》中傷病關(guān)系處理原則沒有客觀的劃分標準，從而讓此原則在司法實踐中成為“雞肋”。如何對傷病關(guān)系中主次因素進行客觀的劃分，必將會成為法醫(yī)臨床學今后研究的課題。筆者認為，法醫(yī)鑒定人在涉及傷病關(guān)系的損傷程度鑒定時，需要“主觀上不排斥、客觀上找依據(jù)”。法醫(yī)鑒定人需要從內(nèi)心接受《標準》中傷病關(guān)系處理原則，要認識到傷病關(guān)系的劃分是影響損傷程度鑒定意見的關(guān)鍵因素，不能因為難以劃分就將此原則棄之不用，這就是“主觀上不排斥”；另外，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，傷病關(guān)系的劃分也有了可以借鑒的依據(jù)。如骨密度的測定可以對生理性退變因素所致的骨質(zhì)疏松作出評價、影像學上牙槽骨的吸收程度對牙周疾病的程度也有參考價值，這也許就是“客觀上找依據(jù)”。當然，對于整個傷病關(guān)系的處理來說，有時主觀分析和客觀依據(jù)之間很難作出明顯的劃分，實際檢案中是需要兩者的結(jié)合。

案例4：傷者劉某，女，50歲，因瑣事與他人發(fā)生糾紛，在糾紛過程中用手抓住對方胳膊，對方行為人隨手甩開劉某而致使其臀部著地、隨仰躺于地面，且當時未感覺明顯疼痛；但當劉某起身時，腰部出現(xiàn)明顯的活動受限。PE：L3椎體部位壓痛（+）。X片檢查示：L3椎體楔形變，前緣變扁。CT示：L3椎體前緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折塊被擠壓向前移位。MRI檢查示：L3椎體楔形變，伴信號呈長T1及壓脂序列高信號。傷者于傷后30天申請損傷程度鑒定。PE:腰部壓痛（-）。復(fù)查CT示：L3椎體呈楔形變，骨折線模糊，前緣骨質(zhì)硬化。行雙能X線骨密度測定，測定結(jié)果顯示L3椎體T值-3.4。根據(jù)被鑒定人雙能X線骨密度測定，其L3T值在-2.5以下，說明傷者存在骨質(zhì)疏松，而且可以根據(jù)其骨密度所測定的T值所在的劃分等級，評定其骨質(zhì)疏松程度應(yīng)屬于高等級范疇。故在損傷程度鑒定過程中，認為其骨質(zhì)疏松在此次的椎體骨折中占主要作用；根據(jù)《標準》傷病關(guān)系處理原則，對其本次椎體骨折不予損傷程度評定。

在人體損傷程度鑒定時，上述四個操作原則可以有個順序關(guān)系：如果沒有明確的外傷史，其他的三個原則都無從談起；在明確了外傷史的基礎(chǔ)上，正確的法醫(yī)學認定對于損傷程度鑒定才有必要；法醫(yī)學認定明確后，損傷機制的分析可以明確外傷與結(jié)果之間是否具備因果關(guān)系或是直接因果關(guān)系；在確定了外傷與結(jié)果的直接因果關(guān)系后，才需要根據(jù)傷病關(guān)系處理原則來劃分行為人所應(yīng)負的法律責任。

但是，上述四個“操作原則”理論上相互獨立，實際操作中卻又互相包含。外傷史明確會有助于準確的法醫(yī)學認定（例如外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血需要有明確的外傷史），輕微的外傷史在傷病關(guān)系劃分時需要考慮，準確的法醫(yī)學認定也是損傷機制判斷的基礎(chǔ)，損傷機制的判斷也是傷病關(guān)系劃分的基礎(chǔ)。法醫(yī)鑒定人在面對每一起損傷程度鑒定時，都應(yīng)該立足于自己的專業(yè)，從上述鑒定“操作原則”入手，減少專業(yè)性失誤，這對保證鑒定意見的客觀性、科學性具有重要意義。