緊急救治的法律規(guī)制及其實現(xiàn)路徑

劉蘇爽

我國對緊急救治的法律規(guī)定散見于不同的法律中，例如，1994年實施的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和1999年施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，分別規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當對特定患者實施緊急救治。2010年施行的《侵權(quán)責任法》第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施；該條進一步規(guī)定了緊急救治實施條件以便保障患者的知情同意權(quán)，然而在實踐過程中，此條規(guī)定受到了極大的詬?。宏P(guān)于“因搶救生命垂危的患者等緊急情況”的規(guī)定，排除了緊急救治對于雖不構(gòu)成“生命垂?！钡绮涣⒓瘁t(yī)治則健康利益將嚴重受損的患者的適用；關(guān)于“不能取得患者或者其近親屬意見”的規(guī)定，侵害了患者的自主決定權(quán)，且認定存在諸多困難。于2017年12月發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（法釋[2017]20號，以下簡作《解釋》），其第十八條在保障患者自主決定權(quán)的基礎(chǔ)上，進一步細化了不能取得患者近親屬意見的情形，為法律適用指明了方向。

盡管法律一直鼓勵和倡導醫(yī)療機構(gòu)實施緊急救治，但現(xiàn)行法律缺陷、暴力傷醫(yī)頻發(fā)以及醫(yī)療欠費等問題，嚴重阻礙著醫(yī)方積極履行緊急救治義務。故完善法律規(guī)定并保障醫(yī)療機構(gòu)不被欠費問題所困擾，切實保護醫(yī)務人員的人身安全，有利于將緊急救治落到實處。

一、我國現(xiàn)行法律對緊急救治的規(guī)制

“知情同意”是指患者對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員所提供的診療護理服務，在知情的前提下作出的同意或者不同意的意思表示的權(quán)利。知情同意權(quán)包括知道的權(quán)利和同意的權(quán)利，它們是患者的兩項基本權(quán)利。[1]在患者生命垂危的緊急時刻，搶救時機轉(zhuǎn)瞬即逝，若此時過分強調(diào)知情同意權(quán)就可能會危及到患者的生命健康權(quán)。為保障患者的生命健康權(quán)，在無法取得患者或者其近親屬意見的緊急情況下，法律推定患者同意，即在危急情況下，如患者能夠及時作出意思表示，會同意醫(yī)生所采取的“適當?shù)摹被蛘摺胺掀渥畲罄娴摹本戎涡袨?，但究其根本，醫(yī)生實施緊急救治未取得患者的知情同意。為了平衡患者的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)，我國法律對實施緊急救治的條件作出了嚴格的限制。

（一）實施緊急救治的條件

由于緊急救治是對患者知情同意權(quán)的一種限制，涉及到患者生命健康等重大問題，因而實施緊急救治應當嚴謹慎重。

首先，患者應存在緊急情況。目前法律所規(guī)定的“緊急情況”，應當是指患者的生命或者身體健康存在迫在眉睫的重大風險，如不馬上采取相應醫(yī)療措施患者的生命將會十分危險或者其身體健康會嚴重受損。[2]我國法律對緊急情況的規(guī)定有所不同：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》要求對危重病人應當立即搶救；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)師應當對急?；颊卟扇【o急措施進行診治；《侵權(quán)責任法》第五十六條所規(guī)定的緊急情況為搶救生命垂危的患者?！夺t(yī)療管理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對緊急情況規(guī)定，并不強調(diào)患者一定要生命垂危，患者的身體健康存在迫在眉睫的重大風險顯然也屬于緊急情況；而《侵權(quán)責任法》則將緊急情況限定為患者的生命垂危。

其次，為保障患者的知情同意權(quán)，實施緊急救治應當在確認無法取得患者或者其近親屬的意見后；而不能取得患者意見應僅限于緊急情況下患者已無法作出意思表示，不能取得近親屬的意見目前應限于《解釋》作規(guī)定的不能取得近親屬意見的情形。雖然《侵權(quán)責任法》規(guī)定醫(yī)務人員在診療活動中應當保障患者的知情同意權(quán)，需要進行手術(shù)時，應當取得患者的書面同意或者其近親屬的書面同意，但現(xiàn)實中存在患者可以作出意思表示但無法簽字的情況，如在“楊軍橋訴西平縣中醫(yī)院醫(yī)療損害糾紛”①一案中，楊軍橋因交通事故造成其雙下肢骨折，病情危急需要立即實施救治，楊軍橋神志清醒但無法在手術(shù)、麻醉等一系列筆錄上簽字，醫(yī)院在征得楊軍橋口頭同意并讓其按指紋后為其實施手術(shù)；以及，近親屬的同意可以通過QQ、微信等即時通訊工具取得，此時仍應當取得患者或者其近親屬的意見后再實施手術(shù)，而不能以緊急救治為由侵犯患者的知情同意權(quán)。

最后，醫(yī)務人員實施緊急救治需要經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責人批準?！夺t(yī)院工作制度》手術(shù)室工作制度制度部分，實施手術(shù)的規(guī)則規(guī)定如遇到無法征求家屬同意的緊急手術(shù)可以在主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長等負責人批準后實施手術(shù)?！肚謾?quán)責任法》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》均規(guī)定，若要實施緊急救治，應當先取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準。

（二）醫(yī)方怠于履行緊急救治義務的法律責任

對于緊急救治是醫(yī)務人員的權(quán)利還是義務，理論界和實務屆一直有較大爭議，但從現(xiàn)行法律的規(guī)定來看，緊急救治無疑是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的法定義務?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師應當實施緊急救治。地方法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件②等進一步明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)對于急危重癥患者實施救治，不得拒絕、推諉或者拖延。

違反法定義務者需要承擔法律責任?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動由于不負責任延誤危急患者的搶救和治療的，依據(jù)造成后果的不同，承擔警告、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、刑事責任等不同程度的法律責任?！肚謾?quán)責任法》規(guī)定醫(yī)療損害責任糾紛案件在一般情況下適用過錯責任原則，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員存在過錯的，需要承擔法律責任。醫(yī)療損害糾紛案件的賠償責任，一般由醫(yī)療機構(gòu)承擔?！督忉尅返谑藯l進一步規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在緊急救治中怠于實施相應的醫(yī)療措施，違反了緊急救治義務，存在過錯，對患者造成傷害的，患者可以請求醫(yī)療機構(gòu)承擔損害賠償責任。

（三）醫(yī)方實施緊急救治的免責情形

本著鼓勵和倡導醫(yī)療機構(gòu)實施緊急救治的原則，《醫(yī)療事故條例》及《侵權(quán)責任法》均規(guī)定了實施緊急救治的免責情形。

《醫(yī)療事故條例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員因?qū)嵤┚o急救治而造成不良后果的，不構(gòu)成醫(yī)療事故；《侵權(quán)責任法》第一款第二項將緊急救治規(guī)定為醫(yī)療損害責任的法定免責事由，只要醫(yī)務人員在緊急救治過程中已經(jīng)盡到合理診療義務，即使患者有損害，醫(yī)療機構(gòu)也不承擔賠償責任；《解釋》第十八條規(guī)定患者因醫(yī)務人員實施緊急救治的行為請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，人民法院不予支持。需要明確的是，《解釋》第十八條所規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)的免責，僅限于患者因“實施緊急救治行為”侵害其知情同意權(quán)而提起的訴訟；如果醫(yī)務人員在緊急救治中未盡到合理診療義務，對患者造成損害的，患者仍可以要求醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的醫(yī)療損害責任。

二、影響緊急救治實現(xiàn)的因素

為了鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極實施緊急救治，法律與司法解釋均規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)實施緊急救治的免責情形，旨在為醫(yī)生的救死扶傷提供司法保障。但面對不完善的法律規(guī)定，醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系緊張與醫(yī)療欠費頻發(fā)的大環(huán)境下很容易選擇患者知情同意權(quán)優(yōu)先，醫(yī)師在沒有取得患者或者其近親屬同意時往往不敢實施救治，其結(jié)果往往是錯失救治時機，緊急救治成為一紙空文。

(一)現(xiàn)行法律規(guī)制中存在的不足

首先，緊急情況是實施緊急救治的前提，但不同法律對緊急情況的規(guī)定卻不盡相同：頒布較早的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，規(guī)定對于危重病人和急危患者醫(yī)療機構(gòu)即可實施緊急救治；而在頒布較晚的《侵權(quán)責任法》中，僅規(guī)定了患者“生命垂?！钡木o急救治問題，卻未規(guī)定雖不構(gòu)成“生命垂?！?，但如不立即醫(yī)治則健康利益將嚴重受損的患者能否實施緊急救治，如前文所述楊軍橋案件中，患者全身多處骨折被送往醫(yī)院，雖不構(gòu)成生命垂危但病情危急，如不馬上搶救實施手術(shù)，不僅會導致骨胳等一系列感染，病情也會進一步惡化。此種情況是否能實施緊急救治仍有待進一步明確。在法律標準不統(tǒng)一的情況下醫(yī)務人員往往對需要緊急救治的患者是否構(gòu)成“緊急情況”持謹慎態(tài)度，直接影響著不構(gòu)成“生病垂?！钡幕颊吣芊窠邮芫o急救治。

其次，《解釋》第十八條一定程度上明確了不能取得近親屬意見情形，為法律適用指明了方向。但是“近親屬達不成一致意見”究竟僅指近親屬對是否選擇救治達不成一致意見，還是對醫(yī)院提出的救治方案達不成一致意見，以及近親屬發(fā)表意見是否具有先后順序、近親屬的意見明顯不利于患者利益等情況如何處理仍尚待明確[3],這種不確定性也使醫(yī)療機構(gòu)在實施緊急救治時面臨著極大的風險。

(二)暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)

暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)影響醫(yī)方實施緊急救治積極性。趙敏等統(tǒng)計2000-2015年間媒體報道的暴力傷醫(yī)事件發(fā)現(xiàn)：暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的兩大主要原因，是搶救無效后患方情緒激動（51.2%）和患方認為治療效果不佳（22.0%）；在施暴者中，57.6%為患者近親屬，28.6%為患者本人。[4]緊急救治的前提即患者存在生命垂危等緊急情況，此種情況下不可避免會出現(xiàn)當前醫(yī)療技術(shù)條件下無法預料或者不能防范的不良后果。當診療結(jié)果未到達患方預期時，部分患方可能以保護己方“權(quán)益”為由向醫(yī)方表達不滿情緒，甚至出現(xiàn)暴力傷醫(yī)行為。故出于對自身安全的考慮，在患方未簽字前醫(yī)方往往不敢積極實施緊急救治。

(三)醫(yī)療欠費愈演愈烈

醫(yī)療欠費事件頻發(fā)損害院方提供高質(zhì)量緊急救治積極性。王薇等采用分層隨機抽樣方法統(tǒng)計山東省2008-2010年間醫(yī)療欠費案例，發(fā)現(xiàn)48.6%的醫(yī)療欠費案例屬于“先搶救后付費”類型。[5]醫(yī)療機構(gòu)履行緊急救治義務的對象往往為情況危急的患者，此時患者的生命健康權(quán)為第一位，醫(yī)療機構(gòu)需要優(yōu)先搶救患者的生命，即使患者尚未辦理相關(guān)手續(xù)以及繳納押金。但長期以來，我國政府對公立醫(yī)院的財政支持不足，政府財政補助在公立醫(yī)院總收入中所占比例不到20%，[6]以致發(fā)生醫(yī)療欠費時往往需要接診醫(yī)師及病人所在科室自行負責。鑒于醫(yī)療機構(gòu)的社會公益角色以及法律規(guī)定等原因，在患者繳納足夠押金之前，接診醫(yī)師為減少經(jīng)濟損失，往往僅提供一般性的維持治療，嚴重影響危重患者的救治效果。

醫(yī)院履行緊急救治義務后發(fā)生醫(yī)療欠費事件的，極少數(shù)醫(yī)院會采取法律手段。目前裁判文書網(wǎng)可查的僅有揚州市第一人民醫(yī)院、承德市中心醫(yī)院、臺州市天臺縣人民醫(yī)院因醫(yī)療欠費問題將接受緊急救治的患者訴至法院③。此外，王薇等的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟困難是導致病人出現(xiàn)醫(yī)療欠費的最主要原因（39.9%）。對于此類患者，即使醫(yī)院贏得訴訟，所欠醫(yī)療費也難以追回。因此，在實踐中大多數(shù)醫(yī)生都傾向于“先交費再救治”，影響緊急救治的實施。

三、緊急救治的完善路徑

緊急救治無法實現(xiàn)往往會加劇醫(yī)患雙方的矛盾，使醫(yī)患關(guān)系更加緊張。完善法律規(guī)制、依法處理暴力傷醫(yī)事件、建立醫(yī)療欠費保障機制有利于將緊急救治的落到實處。

（一）完善緊急救治法律規(guī)制

統(tǒng)一緊急情況的判定標準有利于降低醫(yī)方的風險，提高醫(yī)務人員實施緊急救治的積極性?！肚謾?quán)責任法》第五十六條提高了之前法律規(guī)定的緊急情況的判定標準，僅規(guī)定了患者“生命垂?！睍r可以實施緊急救治，雖未“生命垂?！钡眢w存在重大健康風險迫切需要救治的情形卻被排除在外。面對此種立法漏洞，為了減少風險，醫(yī)務人員往往將其歸入不能實施緊急救治的情形。緊急情況的判定標準不宜規(guī)定過高，將病情危急如不立即采取合理救治措施將對患者身體健康造成重大不利后果的情形納入緊急救治[7]，在實踐中鼓勵醫(yī)務人員結(jié)合自身的專業(yè)知識判斷是否需要對雖未“生命垂?！钡幕颊邔嵤┚o急救治，有利于保障患者的生命健康權(quán)。

進一步明確“不能取得近親屬意見”有利于減少緊急情況下醫(yī)方因征求近親屬意見而耽擱的寶貴搶救時間。法律應規(guī)定近親屬意見不一致時，應優(yōu)先考慮配偶、父母、子女的意見；當近親屬對救治方案達不成一致意見時，應由醫(yī)方自行判斷最佳治療方案。近親屬的意見明顯不利于患者利益的標準在實踐中難以把握，可在司法實踐中依照實際情況進行個案認定。

（二）依法解決暴力傷醫(yī)問題

暴力傷醫(yī)事件對醫(yī)務工作者造成了嚴重的傷害。在趙敏等所進行的這項統(tǒng)計調(diào)查中，51%的醫(yī)務工作者的傷情為輕微傷或輕傷，24.5%的傷情為重傷，10.4%受到嚴重的精神傷害，9.3%因暴力傷醫(yī)事件死亡。

目前我國解決暴力傷醫(yī)事件主要依靠事后懲處。[8]對于未涉及刑事案件的暴力傷醫(yī)事件，一般參照《治安管理處罰法》處罰；對于觸犯刑法的暴力傷醫(yī)事件，依法追究施暴者的刑事責任，通過懲罰違法犯罪行為來發(fā)揮法律的教育作用。事后懲處雖然取得了一定的成效，但引發(fā)暴力傷醫(yī)事件的原因復雜多樣，僅依靠事后懲處無法從根本上解決暴力傷醫(yī)問題。

對于醫(yī)患雙方來說，事后懲處是雙輸?shù)慕鉀Q辦法，因暴力死亡的醫(yī)生無法復生，患者也有可能面臨牢獄之災，醫(yī)患矛盾有增無減。解決暴力傷醫(yī)問題，更重要的是建立事前防范和事中處置機制。首先，國家應當開展普及醫(yī)療知識活動，讓更多的人意識到醫(yī)療行為具有高風險性和不確定性，在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)下許多疾病仍無法治愈，以免家屬在搶救無效時將責任完全歸咎于醫(yī)務人員。其次，醫(yī)療機構(gòu)應當在建立安全防范系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加強對醫(yī)務人員的安全培訓，既要防范因安保工作不到位出現(xiàn)的嚴重后果，又要提高醫(yī)務人員的自我保護與防范意識。最后，應當建立醫(yī)療暴力聯(lián)動處理機制，加強醫(yī)療機構(gòu)與公安機關(guān)聯(lián)動與配合。公安機關(guān)可以設(shè)置醫(yī)療專線，并采取24小時值班制度，保證能迅速接警并出警，及時處理暴力傷醫(yī)事件。[9]

暴力傷醫(yī)事件能否得到妥善解決，醫(yī)務人員的合法權(quán)利能否得到安全保障，直接影響醫(yī)務人員的工作態(tài)度和工作效率，而醫(yī)務工作人員的工作態(tài)度與效率又影響著緊急救治的實施。堅決依法處理暴力傷醫(yī)事件，維護醫(yī)務工作者的合法權(quán)益，有利于減少醫(yī)務人員在實施緊急救治時的顧慮，將緊急救治落到實處，維護患者的生命健康權(quán)。

（三）建立醫(yī)療欠費保障機制

醫(yī)療欠費問題將會嚴重影響醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員實施緊急救治的積極性。醫(yī)方履行緊急救治義務后發(fā)生欠費的主要原因，有經(jīng)濟困難無力支付、第三方責任糾紛以及因?qū)︶t(yī)療救治結(jié)果不滿意而惡意欠費等。[10]

2013年出臺的《國務院辦公廳關(guān)于建立疾病應急救助制度的指導意見》，提出要建立疾病應急救治制度，解決因身份不明、無能力支付醫(yī)療費用等原因無法得到及時有效的治療的患者的急救保障問題，并規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)對其緊急救治所發(fā)生的費用，可向疾病應急救助基金申請補助。2014年5月1日實施的《社會救助暫行辦法》第三十二條，明確規(guī)定國家建立疾病應急救助制度，身份不明、無力支付急重危傷病患者需要接受急救時，即使其無力支付急救費用，也要給予救助；實施急救后，對于符合規(guī)定的急救費用，由疾病應急救助基金支付。該制度的出臺與實施，將很大程度地解決因經(jīng)濟困難發(fā)生的醫(yī)療欠費問題。

醫(yī)療機構(gòu)不具備查詢相關(guān)人員信息的便利條件，且醫(yī)療機構(gòu)的任務是救死扶傷，追繳醫(yī)療欠費耗時耗力，嚴重影響醫(yī)院的正常工作。對于因第三方責任糾紛產(chǎn)生的醫(yī)療欠費，可先由相應的應急救助基金墊付，再由救助基金工作協(xié)調(diào)小組依法追償墊付款。目前我國已經(jīng)建立道路交通事故社會救助基金制度。雖然該制度仍存在諸多問題，但救助基金墊付尚未結(jié)清的醫(yī)療款，且墊付款直接由救助基金管理機構(gòu)劃入醫(yī)療機構(gòu)賬戶，有效地緩解了醫(yī)療欠費問題，也為解決此類醫(yī)療欠費問題提供了思路。[11]

對于有能力支付但因?qū)︶t(yī)療救治結(jié)果不滿意而產(chǎn)生的惡意欠費，需規(guī)范第三方機構(gòu)責任認定。對于院方確實有責任的糾紛，可以適當減免部分費用；對于院方無責任的，可以建立醫(yī)療系統(tǒng)誠信黑名單，讓其在醫(yī)療體系內(nèi)“寸步難行”。此外，還要鼓勵醫(yī)院用法律武器追繳惡意欠費，維護自己的合法權(quán)益，讓司法為醫(yī)院保駕護航，利用國家強制力來追討醫(yī)療欠費。

四、結(jié)語

不可否認的是，醫(yī)療實踐中尚有許多未知領(lǐng)域，法律的滯后性導致法律難以及時應對醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)所出現(xiàn)的新問題，并且醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)許多倫理問題也不宜交由法律調(diào)整，因此保證緊急救治的實施不能僅僅依靠法律。重拾醫(yī)患之間的信任，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有利于消除醫(yī)方的顧慮，但如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，保障緊急救治的實施，需要我們在實踐中不斷地探索。

注釋

①（2015）駐民一終字第00107號。

②2011年7月29日實施的《榆林市人民政府辦公室關(guān)于進一步做好城鎮(zhèn)流浪乞討人員救助管理工作的實施意見》規(guī)定：各定點醫(yī)院對送來需搶救治療的危重病人要及時進行搶救、治療；因拒絕收治或延誤醫(yī)療時機造成死亡的，要依法追究醫(yī)院和有關(guān)人員的責任；對病情特別嚴重、危及生命安全的危重病人，應及時送到就近的醫(yī)院救治，醫(yī)院不得拒絕治療。2018年6月27日通過的《深圳經(jīng)濟特區(qū)急救條例》第四十二條第二款規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當按照“先救治、后收費”的原則對急危重癥患者實施救治，不得拒絕、推諉或者拖延。

③檢索工具：中國裁判文書網(wǎng)；檢索條件：全文檢索“緊急救治義務”。共有21個案例，刪除無關(guān)案例2個，合并一二審文書，剩余案例18個，10個為醫(yī)療欠費案件。