超聲心動圖在左冠狀動脈異常起源于肺動脈診斷中的臨床應(yīng)用價值及術(shù)后隨訪研究

齊紅霞，孫境，李慧，梁玉，朱振輝

左冠狀動脈異常起源于肺動脈（ALCAPA）又稱Bland-White-Garland綜合征，是一種罕見的缺血性先天性心臟病，人群發(fā)病率為1/30萬，占先天性心臟病的0.5%[1]，常在出生后第一年內(nèi)導(dǎo)致心肌功能障礙和心力衰竭，是導(dǎo)致兒童心功能不全及成人猝死的常見原因之一。根據(jù)心肌內(nèi)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立程度，ALCAPA分為嬰兒型及成人型兩型，不同分型治療策略及時機(jī)選擇不盡相同。由于ALCAPA患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可能被誤診為缺血性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或二尖瓣病變等心臟疾病。經(jīng)胸超聲心動圖是診斷ALCAPA的首選檢查方式，可早期明確診斷并正確分型，對患者預(yù)后及中遠(yuǎn)期術(shù)后隨訪均有重要價值。本研究旨在歸納總結(jié)ALCAPA的超聲心動圖診斷、鑒別要點(diǎn)，分析嬰兒型、成人型ALCAPA的超聲心動圖征象，了解ALCAPA外科手術(shù)后短期及中遠(yuǎn)期超聲心動圖隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

研究對象：2009年8月至2018年2月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院經(jīng)胸超聲心動圖診斷ALCAPA并接受外科手術(shù)治療的患者共73例。

超聲心動圖檢查儀器與方法：Philips iE33及EPIQ7超聲診斷儀，配備S5-1及S8-1探頭，頻率范圍2.5～7.5 Hz?；颊卟扇〕Ｒ?guī)左側(cè)臥位和（或）平臥位，進(jìn)行經(jīng)胸多切面掃查，測量常規(guī)心臟參數(shù)并評估二尖瓣反流程度，明確左、右冠狀動脈起源位置及左心室壁肌層內(nèi)的側(cè)支循環(huán)建立程度，運(yùn)用M型超聲心動圖及simpsion’s法估算左心室收縮功能，受體型影響測量數(shù)據(jù)均以體表面積進(jìn)行校正。電話隨訪患者近期生存狀態(tài)并登陸超聲報(bào)告工作站統(tǒng)計(jì)術(shù)后超聲心動圖數(shù)據(jù)，短期隨訪時間為術(shù)后6個月內(nèi)，中遠(yuǎn)期隨訪時間為術(shù)后12～60個月（中位隨訪時間31個月）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布連續(xù)型變量數(shù)據(jù)以±s表示,分類變量以計(jì)數(shù)和百分比表示,計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布變量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多變量資料統(tǒng)計(jì)比值比（OR），OR值＜1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALCAPA患者的一般臨床資料

在我院經(jīng)胸超聲心動圖診斷ALCAPA并接受外科手術(shù)的73例患者中，男性40例，女性33例，男女比例1.2：1，年齡2個月至53歲。嬰兒型ALCAPA 31例，男女比例 1.8：1（20/11），平均年齡19.5個月（中位數(shù)9個月）；成人型ALCAPA 42例，男女比例1.1：1（22/20），平均年齡165個月（中位數(shù)84個月）；嬰兒型患者平均年齡明顯小于成人型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。嬰兒型ALCAPA患者中，術(shù)前超聲心動圖曾誤診心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1例、左前降支異常起源于肺動脈1例、肥厚型心肌病合并二尖瓣發(fā)育不良1例，誤診率9.7%（3/31）；成人型ALCAPA患者中，術(shù)前超聲心動圖曾誤診左冠狀動脈-肺動脈瘺1例，二尖瓣脫垂5例，右冠狀動脈-右心室瘺1例，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥2例，誤診率21%（9/42）。

2.2 ALCAPA患者的手術(shù)治療和臨床隨訪情況

我院ALCAPA手術(shù)方式以冠狀動脈再植術(shù)為主，其中包括直接冠狀動脈再植術(shù)及肺動脈自體皮瓣技術(shù)延長左冠狀動脈，內(nèi)隧道術(shù)（Takeuchi repair）因術(shù)后并發(fā)癥多，已較少應(yīng)用。嬰兒型及成人型ALCAPA患者中，接受冠狀動脈再植術(shù)者分別有18例（58.06%）和19例（45.24%），接受冠狀動脈再植術(shù)+二尖瓣成形術(shù)者分別有12例（38.71%）和20例（47.62%），接受內(nèi)隧道術(shù)的患者分別有1例（3.23%）和3例（7.14%）。術(shù)后隨訪過程中，1例嬰兒型ALCAPA患者死亡，1例內(nèi)隧道術(shù)后患者出現(xiàn)肺動脈狹窄。

2.3 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪超聲心動圖指標(biāo)比較（表1）

術(shù)前嬰兒型ALCAPA患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯低于成人型[（31.8±13.4）% vs（62.4±7.2）%，P＜0.05]；嬰兒型及成人型ALCAPA患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均擴(kuò)大，嬰兒型ALCAPA患者經(jīng)體表面積校正后的LVEDD明顯大于成人型ALCAPA患者 [（113.3±26.6）mm vs（55.9±23.7）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；成人型ALCAPA患者右冠狀動脈內(nèi)徑較嬰兒型ALCAPA患者明顯增寬，右冠狀動脈/主動脈內(nèi)徑比值增大（0.36±0.11 vs 0.26±0.08，P＜0.05）；兩類患者二尖瓣反流量及二尖瓣腱索及乳頭肌纖維化比例（42.9% vs 25.8%） 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均 ＞0.05）。

術(shù)后6個月內(nèi)隨訪，嬰兒型及成人型ALCAPA患者的LVEDD較術(shù)前均顯著減?。≒均＜0.05），但兩型ALCAPA患者的LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月內(nèi)及術(shù)后 12～60個月隨訪時，嬰兒型ALCAPA患者LVEF較術(shù)前均顯著提高（P均＜0.01），中遠(yuǎn)期接近或達(dá)到正常水平；成人型ALCAPA患者LVEF較術(shù)前有所提高，但差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。在行二尖瓣成形術(shù)的嬰兒型和成人型ALCAPA患者中，分別有1例（8.33%）和3例（15.00%）于術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)中、大量反流，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 嬰兒型和成人型ALCAPA左冠狀動脈起源位置（表2）

ALCAPA患者左冠狀動脈常異起源于肺動脈左、右冠竇最多見，其次為主肺動脈壁或左、右肺動脈，起源于前竇者少見。嬰兒型與成人型ALCAPA左冠狀動脈起源位置無顯著差異。

表1 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪主要超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

表1 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪主要超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

注：ALCAPA：左冠狀動脈異常起源于肺動脈；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；MR：二尖瓣反流。*：術(shù)后數(shù)據(jù)為30例患者數(shù)據(jù)，因術(shù)后1例嬰兒型ALCAPA患者死亡；△：均為未經(jīng)體表面積（BSA）校正數(shù)值，術(shù)前嬰兒型及成人型ALCAPA患者校正BSA后LVEDD分別為（113.3±26.6）mm 和（55.9±23.7）mm，術(shù)后6個月以上ALCAPA患者因受生長因素影響，LVEDD部分未進(jìn)行BSA校正，故無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。與同類患者術(shù)前比較▲P＜0.05；與嬰兒型ALCAPA患者術(shù)前比較#P＜0.05；與嬰兒型ALCAPA患者術(shù)后6個月內(nèi)比較□P＜0.05。

項(xiàng)目 嬰兒型ALCAPA患者 (n=31)*成人型ALCAPA患者（n=42)術(shù)前 術(shù)后6個月內(nèi) 術(shù)后12～60個月 術(shù)前 術(shù)后6個月內(nèi) 術(shù)后12～60個月LVEDD (mm)△ 41.9±6.9 32.6±7.6▲ 33.0±6.1 46.1±10.2# 38.4±9.1▲ 41.9±9.2 LVEF (%) 31.8±13.4 42.3±15.9▲ 62.2±11.1▲ 62.4±7.2# 62.6±8.6□ 63.3±7.5 MR[例 (%)]輕度 25 (80.6) 30 (96.8) 29 (96.7) 32 (76.1) 41 (97.6) 39 (92.9)中度 3 (9.7) 0 (0) 0 (0) 4 (9.5) 0 (0) 2 (4.8)重度 3 (9.7) 0 (0) 1 (3.3) 6 (14.4) 1 (2.4) 1 (2.3)

表2 嬰兒型和成人型ALCAPA左冠狀動脈起源位置[例(%)]

3 討論

ALCAPA是一種罕見的缺血性先天性心臟病，解剖上表現(xiàn)為左冠狀動脈異常起源于主肺動脈、肺動脈竇部或左、右肺動脈，以主肺動脈或肺動脈后竇多見，通常為獨(dú)立性發(fā)病，較少合并其他心內(nèi)畸形，其發(fā)病原因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為可能為胚胎發(fā)育過程中胚胎時期圓錐動脈干的異常分隔或形成冠狀動脈的主動脈芽退化以及肺動脈芽持續(xù)存在造成的[2]。

胎兒期ALCAPA因肺血管床未開放，肺血管阻力增高，肺循環(huán)阻力基本等于體循環(huán)阻力，肺動脈血氧飽和度和容量足夠維持胎兒心肌細(xì)胞需要，隨著胎兒向新生兒時期的過渡，左冠狀動脈灌注壓和氧含量隨著血流模式的改變和肺血管阻力的下降而下降，肺動脈至左冠狀動脈的順行方向血流停止，出現(xiàn)從左冠狀動脈至肺動脈的血流逆灌現(xiàn)象，原由左冠狀動脈供血的心肌細(xì)胞則通過右冠狀動脈在心肌內(nèi)建立的側(cè)支循環(huán)供血存活并滿足正常功能，隨著肺循環(huán)阻力下降，左冠狀動脈的竊血程度將逐漸加重，心肌損傷程度取決于肺血管阻力的維持和冠狀動脈側(cè)支側(cè)建立程度[3]。

ALCAPA患者解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的異常使其超聲心動圖具有特征性表現(xiàn)：大動脈短軸切面Valsalva竇未探及左冠狀動脈開口，左冠狀動脈異常起源于主肺動脈、肺動脈竇部或左右肺動脈，以肺動脈左、右冠竇及主肺動脈多見，左冠狀動脈異常開口于肺動脈內(nèi)可見異常血流信號。根據(jù)心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立程度，將ALCAPA分為嬰兒型及成人型兩種，其臨床癥狀及超聲心動圖表現(xiàn)有其各自特點(diǎn)。嬰兒型ALCAPA在嬰兒出生早期因無或很少有側(cè)支循環(huán)建立，側(cè)支循環(huán)儲備不足以維持左冠狀動脈依賴性心肌的充分灌注，心肌缺血癥狀明顯，早期出現(xiàn)輕微心功能下降，隨著左冠狀動脈灌注壓及氧含量持續(xù)下降，患者癥狀加重，超聲心動圖表現(xiàn)為右冠狀動脈可視段長度及左、右冠狀動脈內(nèi)徑正常，室間隔及左心室壁內(nèi)血流信號不豐富，未探及或僅有少許側(cè)支血流信號（圖1A、1B），LVEDD顯著增大、LVEF明顯減低，左心室內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、二尖瓣腱索及乳頭肌回聲增強(qiáng)、二尖瓣不同程度反流（圖1C、1D）。如未及時手術(shù)，嬰兒型ALCAPA患者在出生幾周至幾個月內(nèi)就會死亡，90%的患兒在出生1年內(nèi)死亡。成人型ALCAPA患者占所有ALCAPA患者的10%～15%，超聲心動圖表現(xiàn)右冠狀動脈可視段增長、增寬(右冠狀動脈內(nèi)徑：1歲以內(nèi)嬰幼兒 ＞2 mm,1～6 歲 ＞3 mm，6 歲以上 ＞4 mm[1]，圖2A、2B）、室間隔及左心室壁內(nèi)探及五彩鑲嵌色血流信號（圖2C、2D），彩色多普勒左冠狀動脈內(nèi)探及逆向血流信號，血流頻譜為舒張期為主的雙期連續(xù)性血流（圖2E、2F）、LVEDD、LVEF、左心室壁厚度、左心室內(nèi)膜回聲、二尖瓣腱索及乳頭肌回聲正常范圍或輕度異常，二尖瓣不同程度反流。得益于心肌內(nèi)建立了良好的側(cè)支循環(huán)及左冠狀動脈于肺動脈的限制性開口，成人型ALCAPA患者能存活至兒童期或成年期，心功能較嬰兒型ALCAPA患者好，心力衰竭癥狀不明顯[4]，因存在亞臨床心肌缺血及心肌纖維化、心肌瘢痕的形成，未發(fā)現(xiàn)并及時治療者中80%～90%約在35歲時猝死[5]。

圖1 嬰兒型左冠狀動脈異常起源于肺動脈的典型超聲心動圖圖像

圖2 成人型左冠狀動脈異常起源于肺動脈的典型超聲心動圖圖像

嬰兒型和成人型ALCAPA超聲心動圖的鑒別要點(diǎn)為：左心室心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立程度，直接征象為心肌內(nèi)血流信號豐富程度[6]，此外，右冠狀動脈/主動脈根部內(nèi)徑比值為評估右冠狀動脈擴(kuò)張的指數(shù)，可間接反映左、右冠狀動脈間側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的建立情況[7]。

兩型ALCAPA超聲心動圖特異性不顯著，常規(guī)檢查漏診及誤診率高，常見鑒別診斷有：（1）胸骨旁大動脈短軸切面主動脈竇左側(cè)因回聲失落偽像被誤認(rèn)為冠狀動脈開口；（2）心包橫竇因其平行的管狀結(jié)構(gòu)及相似的位置易被誤診為主動脈竇部發(fā)出的左冠狀動脈：（3）擴(kuò)張型心肌?。号c嬰兒型ALCAPA表現(xiàn)相似，多切面仔細(xì)探及可探及正常雙側(cè)冠狀動脈開口，可借此鑒別；（4）右冠狀動脈-肺動脈瘺/右冠狀動脈-右心室瘺：多見于成人型ALCAPA誤診，粗大的右冠狀動脈開口及豐富的心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)、肺動脈內(nèi)或右心室內(nèi)異常血流信號易與之誤診，二者除開口位置不同外，右冠狀動脈-肺動脈瘺或右冠狀動脈-右心室瘺瘺口處血流頻譜為舒張期為主的連續(xù)性血流頻譜；（5）左冠狀動脈左主干閉鎖，左前降支及左回旋支走形正常，左冠狀動脈系統(tǒng)亦依賴右冠狀動脈側(cè)支供血，左前降支為舒張期逆向血流信號，左回旋支為舒張期正向血流信號[8]；（6）川崎?。汉筇煨孕呐K病，可合并全身血管炎性表現(xiàn)，冠狀動脈病變?yōu)樽?、右冠狀動脈不同程度擴(kuò)張，瘤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張的冠狀動脈內(nèi)中膜毛糙，部分合并冠狀動脈內(nèi)血栓征象；（7）心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：嬰兒型ALCAPA常合并出現(xiàn)，但其冠狀動脈開口位置正常；（8）單純二尖瓣反流、脫垂或發(fā)育不良：心功能正常的成人型ALCAPA誤診率高，須予甄別；此外，任何限制左冠狀動脈至肺動脈血流逆灌的機(jī)制均有益于側(cè)支循環(huán)的建立[9]，比如動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、主肺動脈窗等，這些患者早期無臨床癥狀，10%～14%可存活至成年期[10]。

重建雙冠狀動脈循環(huán)系統(tǒng)治療ALCAPA是外科公認(rèn)的手術(shù)方法[11]，其中嬰兒型ALCAPA一經(jīng)診斷，須盡早手術(shù)[12]，我院施行手術(shù)方式包括冠狀動脈再植術(shù)及內(nèi)隧道手術(shù),因內(nèi)隧道術(shù)氏術(shù)后遠(yuǎn)期瓣上狹窄并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]，目前我院主要以冠狀動脈再植術(shù)為主，手術(shù)方法包括直接冠狀動脈再植術(shù)及主動脈或肺動脈自體皮瓣技術(shù)延長左冠狀動脈長度，后者增加了遠(yuǎn)離主動脈的左冠狀動脈再植主動脈的可能性。對合并二尖瓣中量及以上反流患者行二尖瓣成形術(shù)，近期隨訪二尖瓣反流得到顯著改善，但遠(yuǎn)期隨訪表明二尖瓣仍有再次反流的可能，因此是否同期進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)仍存在爭議[14]。因此，術(shù)后超聲心動圖不僅要評估患者心臟房室腔大小、心功能、吻合口是否通暢，對二尖瓣功能中遠(yuǎn)期的評估也至關(guān)重要。

綜上，熟練掌握ALCAPA的病理生理學(xué)及超聲心動圖血流動力學(xué)特點(diǎn)，可明確、及時診斷ALCAPA并對其進(jìn)行分型，這對臨床醫(yī)師把握診治時機(jī)及策略有顯著意義。